ème 15 ICASA Les systèmes de santé peuvent-ils relever le défi de la décentralisation ? Sylvie Boyer INSERM-IRD-U2, UMR 912, Marseille France Symposium satellite ANRS Dakar, Sénégal du 3 au 7 Décembre 2008 Les enjeux de la décentralisation La décentralisation : Une des options politiques pour le passage à l’échelle Dynamique de la décentralisation greffée sur le système de santé existant Les enjeux : Proximité des soins & du traitement Maintien de la qualité de la prise en charge Accessibilité financière des soins ⇒ Capacité des systèmes de santé et en particulier de l’offre de soins décentralisée ? Le système de santé Camerounais Décentralisation et promotion du district de santé Conférence d’Hararé : 1987 Déclaration de politique sectorielle de santé : 1992 Une offre de soins diversifiée et importante mais inégalement répartie sur le territoire Une crise des ressources humaines Politique d’ajustement structurel : baisse des salaires et arrêt du recrutement des personnels paramédicaux pendant plus de 20 ans Bais en faveur des zones urbaines dans la distribution du personnel qualifié Un système largement financé par la population Un défi de santé publique, une réponse scientifique Le Programme Camerounais d’accès aux ARV Une politique de décentralisation progressive - 2001-2002 au niveau provincial : création de 23 CTA - 2005-2006 au niveau district : création d’env. 60 UPEC Des baisses successives des prix des ARV Un modèle de soins simplifié De 2000 patients traités par AVR en 2002 à 50 000 mi2008 Un objectif : Évaluer un processus en cours et proposer des connaissances objectives Programme de recherche opérationnelle ANRS EVAL ANRS 12 116 Pr. Moatti (Inserm Marseille), Pr. Abega (UCAC Yaoundé) Objectif : Évaluation de l’impact de l’accès aux ARV sur les conditions de vie des PVVS Méthodes Un volet quantitatif : Enquête transversale multicentrique - Échantillon de 3151 adultes VIH+ interrogés dans 27 services VIH - Échantillon de 317 personnels soignants inclus dans les mêmes services VIH - Recueil de données sur les caractéristiques des 27 services VIH Un volet qualitatif : entretiens semi-structurés auprès de patients et soignants Décentralisation et qualité des soins Une qualité des soins au moins aussi bonne, voire meilleure dans les services VIH décentralisés Gain moyen en CD4 chez les patients traités depuis au moins 6 mois non différent de celui obtenu au niveau central : 12.5 cellules / µl / mois - après ajustement : niv district non significativement associé au gain en CD4 Observance plus élevée chez les patients suivis dans les serv. de districts : - score d’observance élevée chez 61.2% des patients dans les services de districts vs. 44.5% dans les services centraux - Après ajustement : niv district significativement associé à un niveau d’observance près de 2 fois plus élevé OR [95%CI] = 1.7 [1.4; 2.2] Risque d’interruption de traitement > 2 j plus faible dans les serv. de districts QDV phys. comparable à celle du niveau central et QDV mentale meilleure Décentralisation et qualité des soins Après ajustement sur les facteurs individuels, un certain nombre de facteurs liés à l’offre de soins expliquent les moins bons résultats obtenus : Facteurs communs aux interruptions de traitement, QDV et gain en CD4 : - Faible proportion de médecins dans l’équipe VIH - Absence de counseling par des assistants sociaux Autres facteurs spécifiques à chaque critère : - Interruption de traitement : délégation des tâches informelle, rupture de stock en ARV, délivrance des ARV à un guichet public - QDV physique : absence de plateau technique minimum - QDV mentale : non implication d’association de PVVS dans les activités de soutien psycho-social Accès aux soins et au traitement Des barrières socio-économiques et structurelles à l’accès au traitement Facteurs individuels : statut d’activité professionnelle du patient et niv. d’éducation Facteurs liés à l’offre de soins : charge de travail élevée des médecins et faible délégation des tâches (services centraux); absence d’équipement pour la mesure du taux de CD4 (services de district) Des dépenses de santé à la charge des patients élevées Dépenses mensuelles de santé (hors ARV) - Patients traités : 7,680 FCFA / Patients non-traités : 12,083 FCFA Dépenses catastrophiques de santé (hors ARV) : >=20% du revenu du ménage - Patients traités : 24.8% / Patients non traités : 32.2% Moindre risque de faire face à des dépenses catastrophiques de santé dans les services décentralisés pour les patients non traités Décentralisation et capacité du système de santé Faisabilité de la décentralisation des services VIH Forces et faiblesses du système de santé Des facteurs structurels et organisationnels limitent la qualité des soins et l’accès aux services Insuffisance de certaines catégories de RH (médecins, assistants sociaux) Difficultés d’approvisionnement en ARV et en réactifs Limites Enquête transversale Non prise en compte des perdus de vue et des décès Challenges et perspectives Challenges à relever : Accessibilité financière des soins Maintien des patients dans le processus de soins et maintien des résultats dans le temps, notamment en terme d’observance Adéquation des ressources humaines aux nouveaux besoins (y. c. dans le domaine psychosocial) et organisation du task shifting Perspectives Soutenabilité financière à long terme Faisabilité de la poursuite de la décentralisation au niveau des centres de santé ? Impact des programmes sur le système de santé ? Remerciements • Un très grand merci à tous les patients • Le Groupe d’étude EVAL S. Koulla-Shiro (Central Hospital, Yaoundé, Cameroon), P. Ongolo-Zogo (Ministry of Public Health - Division of Health Operations Research, Yaoundé, Cameroon), J. Blanche, A-D Bouhnik, S. Boyer, M-P Carrieri, A. Dia, F. Ekoko, S. Loubière, F. Marcellin, J-P Moatti, Y. Obadia, C. Protopopescu, B. Spire (INSERM, IRD, University of the Mediterranean UMR 912, Marseilles, France), S-C Abega, C. Abé, P. C. Bilé, C. Bios, C-R Bonono, Y. Mehe, M. T. Mengue, H. Mimcheu, F. Mounsade, P.Y. Ndzomo, L. M. Ngaba, J. Ngo Mbog, S. Ngo Yebga, H. Nkwidjan, O.C. Ossanga (IRSA, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon), R. Nantchouang (GERCIS, catholic University of Central Africa, Yaoundé, Cameroon) • Sponsors • Collecte de données Ministère de la Santé Publique • Analyse statistique et interprétation