Questionnaire d`ouverture de dossier pour enfants de 5 ans et moins
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FORMULAIRE PÉDIATRIQUE INFORMATIONS PERSONNELLES : Nom de l’enfant :_______________Prénom :___________ Date de naissance : an______/ ms______/ jr______ Nom de la mère :_______________ Prénom :___________ Sexe de l’enfant : ____________________________ Nom du père: _______________ Prénom :___________ Nombre de frères : ___________________________ Adresse : _________________________________ Nombre de sœurs : ___________________________ ________________________________ Rang de l’enfant : ____________________________ Code postal : _________________________________ Téléphone : Résidence ____________________ Travail (mère) ____________________ Travail (père) ____________________ Qui vous a recommandé à notre bureau? Ami □ Parent □ Pages jaunes □ Enseigne □ Publicité □ Autre □ MOTIF DE CONSULTATION NAISSANCE ET ACCOUCHEMENT : Poids à la naissance : ______ Poids présentement : ______ Grandeur à la naissance : ______ Grandeur présentement : ______ Difficultés durant la grossesse : _____________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Accouchement : Vaginal normal □ Forceps □ Siège □ Césarienne □ À la maison □ À l’hôpital □ laquelle _______________ Difficultés durant l’accouchement : _________________________________ Durée de l’accouchement : ________________________________________ Valeur de l’APGAR : ______ ______ ______ ____________________ À la naissance, y avait-il : Jaunisse □ Cyanose (bleu) □ Anomalies congénitales □_________________________________ Allaitement : Sein □ Durée________ Biberon □ Type de lait_________ Sommeil : ______heures par nuit ; son sommeil est bon □ moyen □ agité □ Médecin/Pédiatre qui suit l’enfant : _________________________________ Date de la dernière visite avec celui-ci_____________ Raison____________ ______________________________________________________________ Est-ce qu’un diagnostic a été posé à votre enfant? ______________________ ______________________________________________________________ Historique de vaccination :________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Maladies infantiles : _____________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ Déclaration pour tous: Autres : _______________________________________________________ Raison de la présente consultation : ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ______________________________________________________________ Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens aux examens nécessaires de mon enfant. ___________________________________________ ______________________________________________________________ Signature du parent ou du tuteur:________________________________________________Date:______________________________ ___________________________________________ ___________________________________________ ___________ EXAMEN PÉDIATRIQUE Nom :____________________Prénom :__________________________Dossier :_____________________ Date :_________________ APPARENCE GÉNÉRALE : _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ _____________________________________________________ __________________ SIGNES VITAUX : CŒUR : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ POUMONS : __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________ ABDOMEN : _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ _______________________________ YEUX :_______________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ C3 C4 C5 T7 T8 T9 T10 T11 T12 T3 T4 T5 T6 L1 L2 L3 L4 L5 S.I. Autres : Gauche ______ /min. Droite _____ /min. ______ /min. Température : ______ Poids : ______ Grandeur : ______ Droite C2 T2 Pouls : Fréquence respiratoire : Droite ________ Lobes pulmonaires Gauche Rougeur Gonflement Rétraction Liquide Cire Cône de lumière Occ C1 T1 Gauche ________ OREILLES : MOBILITÉ GÉNÉRALE : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________ HANCHES : Droite Gauche Barlow : ______ _______ Ortolani ______ _______ SUBLUXATIONS Tension artérielle : Coc C6 C7 RÉFLEXES : Durée Positif Négatif Tétée de 0 à 3-4 mois Agrippement de 0 à 3-4 mois Marche variable Galant de 0 à 2 mois Tonique de 2 à 6 mois Suspension verticale de 0 à 4 mois Babinski de 0 à 2 mois Reverse Fencer de 0 à 6 mois dr. ga. dr. ga. Oculo-auditif variable Moro de 0 à 3 mois Parachute de 4 à ++ Perez de 0 à 3 mois ++ signifie persistance ______________________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________
