Questionnaire d`ouverture de dossier pour enfants de 5 ans et moins

FORMULAIRE PÉDIATRIQUE
INFORMATIONS PERSONNELLES :
Nomdel’enfant :_______________Prénom :___________ Date de naissance : an______/ ms______/ jr______
Nom de la mère :_______________ Prénom :___________ Sexedel’enfant : ____________________________
Nom du père: _______________ Prénom :___________ Nombre de frères : ___________________________
Adresse : _________________________________ Nombredesœurs : ___________________________
________________________________ Rangdel’enfant : ____________________________
Code postal : _________________________________
Téléphone : Résidence ____________________ Travail (mère) ____________________ Travail (père) ____________________
Qui vous a recommandé à notre bureau? Ami □ Parent □ Pages jaunes □ Enseigne □ Publicité □ Autre □
NAISSANCE ET ACCOUCHEMENT :
Poids à la naissance : ______ Poids présentement : ______
Grandeur à la naissance : ______ Grandeur présentement : ______
Difficultés durant la grossesse : _____________________________________
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Accouchement : Vaginal normal □ Forceps □ Siège □ Césarienne □
À la maison □ Àl’hôpital □ laquelle _______________
Difficultésdurantl’accouchement : _________________________________
Duréedel’accouchement : ________________________________________
Valeurdel’APGAR : ______ ______ ______ ____________________
À la naissance, y avait-il : Jaunisse □ Cyanose (bleu) □
Anomalies congénitales □_________________________________
Allaitement : Sein □ Durée________ Biberon □ Type de lait_________
Sommeil : ______heures par nuit ; son sommeil est bon □ moyen □ agité □
Médecin/Pédiatrequisuitl’enfant : _________________________________
Date de la dernière visite avec celui-ci_____________ Raison____________
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Est-cequ’undiagnosticaétéposéàvotreenfant? ______________________
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Historique de vaccination :________________________________________
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Maladies infantiles : _____________________________________________
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Autres : _______________________________________________________
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MOTIF DE CONSULTATION
Raison de la présente consultation :
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Déclaration pour tous:
Je déclare que toutes les informations fournies ci-dessus sont complètes et exactes et je consens aux examens nécessaires de mon enfant.
Signature du parent ou du tuteur:________________________________________________Date:______________________________

EXAMEN PÉDIATRIQUE
Nom :____________________Prénom :__________________________Dossier :_____________________ Date :_________________
APPARENCE GÉNÉRALE :
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SIGNES VITAUX :
Tension artérielle : Gauche ________ Droite ________
Pouls : Gauche ______ /min. Droite _____ /min.
Fréquence respiratoire : ______ /min.
Température : ______
Poids : ______ Grandeur : ______
CŒUR :
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POUMONS :
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ABDOMEN :
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YEUX :_______________________________________________
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OREILLES :
Droite
Gauche
Rougeur
Gonflement
Rétraction
Liquide
Cire
Cône de lumière
MOBILITÉ GÉNÉRALE :
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HANCHES :
Droite Gauche
Barlow : ______ _______
Ortolani ______ _______
SUBLUXATIONS
Occ
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
T1
T2
T3
T4
T5
T6
T7
T8
T9
T10
T11
T12
L1
L2
L3
L4
L5
S.I.
Coc
Autres :
RÉFLEXES :
Durée
Positif
Négatif
Tétée de 0 à 3-4 mois
Agrippement de 0 à 3-4 mois
Marche variable
Galant de 0 à 2 mois
Tonique de 2 à 6 mois
Suspension verticale de 0 à 4 mois
Babinski de 0 à 2 mois
Reverse Fencer de 0 à 6 mois
dr.
ga.
dr.
ga.
Oculo-auditif variable
Moro de 0 à 3 mois
Parachute de 4 à ++
Perez de 0 à 3 mois
++ signifie persistance
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Lobes pulmonaires