111118 VASCULARITES SYSTEME NERVEUX CENTRAL DU

Loïc GUILLEVIN
Department of Internal Medicine
Referral center for rare systemic and autoimmune diseases
Cochin Hospital
University of Paris
  No clinical specificity
  A large number of clinical symptoms
1 – Focal symptoms :
  Strokes
  Seizures
  Cranial palsies, medullar lesions (rare)
2 – Other :
  Headaches
  Confusion  encephalopathy
  Cognitive dysfunction  dementia
  Outcome :acute  chronic
Angiography and CNS vasculitis
Arteries < 500 nm
Sensitivity : 60 - 70 %
  Microaneurysms
  PAN
  Diffuse ectasia
 HIV vasculitis
Kossorotoff et al, Neurology 2006, 66:1121-2
  Sténoses irrégulières des troncs d’apports
  Calcifications artérielles (scanner cérébral)
D
G
http://pagesperso-orange.fr/site.cerval/brainClub.htm
Benign angiopathy of the central
nervous system
(BACNS 1993)
Reversible cerebral
vasoconstriction syndrome
  nimodipin - CS ?
monitoring ?
Calabrese et al., Ann Intern Med 2007; 146:34-44
Reversible vasoconstriction of the
cerebral system (RVCS)
Ducros A. et al., Brain 2007, 30:3091-101
  Abnormal MRI 28 % - abnormal MRA 88 %
  Cortical hemorrhage 22 %
  Intraparenchymal hemorrhage 6 %; ischemia 4 %
  Posterior reversible leucoencephalopathy 9 %
  Dissection 7 %
  Symptoms duration :
  Headaches 7.4 ± 5 days – Strokes 11-12 days
  Remains/deficit = 6 %
  Relapse = Ø to 16 months
  If diagnosis remains unknown +no emergency
   MRI / angiography at 6-8 weeks
  No identified cause
  Treatment?
  Cerebral biopsy ?
  Pseudo-tumoral forms
Molloy et al., AR Juil. 2008
  8/202 (4 %) of tumors
  30/535 (5.6 %) of CNS
vasculitis
  Biopsy (meningeal and brain tissue)
  Sensitivity ~ 75-80 %
  Conventionnal > stéreotaxy
  Leptomeningeal sampling ++
  Histological heterogeneity
  Inflammation of small and medium-sized vessels
  Granuloma/ fibrinoid necrosis
 granulomatosis of the CNS
  Granuloma / lymphocytes / necrosis
  Media is involved or not
Vascularites systémiques :
Artérite à cellules géantes
Maladie de Takayasu
Périartérite noueuse
Maladie de Kawasaki
Syndrome de Churg et Strauss
Granulomatose de Wegener
Polyangéite microscopique
Maladie de Cogan
Maladie de Behçet
Purpura de Henoch-Schönlein
Syndrome de Goodpasture
Maladies systémiques :
Lupus érythémateux disséminé
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Syndrome des antiphospholipides
MCTD
Sclérodermie
Polyarthrite rhumatoïde
Dermato-polymyosites
Sarcoïdose
MICI
Maladie coeliaque
Histiocytoses / FLH
Affections hématologiques et
cancers :
Lymphomes hodgkiniens et LNH
Syndrome myélodysplasique
Leucémie à tricholeucocytes
Vascularites paranéoplasiques
Vascularites iatrogènes ou par
intoxication :
Amphétaminiques
Stupéfiants (cocaïne et "crack")
Sympathomimétiques
Maladie chronique du greffon
contre l’hôte
Vascularites infectieuses :
- Bactériennes
- Virales
- Parasitaires et fungiques
Méningite bactérienne purulente
Tuberculose
Brucellose
Rickettsioses - Endocardites
Syphilis - Maladie de Lyme
Virus du groupe herpès (VZV)
VIH - Hépatite C
Angéite cérébrale primitive
Infection amibienneEchinococcose
Cysticercose
Schistosomiases Cryptococcose
Aspergillose – Mucormycose
Vascularites systémiques :
Artérite à cellules géantes
Maladie de Takayasu
Périartérite noueuse
Maladie de Kawasaki
Syndrome de Churg et Strauss
Granulomatose de Wegener
Polyangéite microscopique
Maladie de Cogan
Maladie de Behçet
Purpura de Henoch-Schönlein
Syndrome de Goodpasture
Maladies systémiques :
Lupus érythémateux disséminé
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Syndrome des antiphospholipides
MCTD
Sclérodermie
Polyarthrite rhumatoïde
Dermato-polymyosites
Sarcoïdose
MICI
Maladie coeliaque
Histiocytoses / FLH
Affections hématologiques et
cancers :
Lymphomes hodgkiniens et LNH
Syndrome myélodysplasique
Leucémie à tricholeucocytes
Vascularites paranéoplasiques
Vascularites iatrogènes ou par
intoxication :
Amphétaminiques
Stupéfiants (cocaïne et "crack")
Sympathomimétiques
Maladie chronique du greffon
contre l’hôte
Vascularites infectieuses :
- Bactériennes
- Virales
- Parasitaires et fungiques
Méningite bactérienne purulente
Tuberculose
Brucellose
Rickettsioses - Endocardites
Syphilis - Maladie de Lyme
Virus du groupe herpès (VZV)
VIH - Hépatite C
Angéite cérébrale primitive
Infection amibienneEchinococcose
Cysticercose
Schistosomiases Cryptococcose
Aspergillose – Mucormycose
Atteintes du SNC au cours
des vascularites systémiques
Fréquence
  Périartérite noueuse
: 3-38 % (vs SNP 50-75 %)
  Polyangéite microscopique : 12-18 % (vs SNP 10-58 %)
  Maladie de Wegener
: 2-18 % (vs SNP 11-67 %)
  Syndrome de Churg Strauss : 6-25 % (vs SNP 50-78 %)
et souvent plus tardivement que SNP
(GW en moyenne + 8 mois)
Vascularites systémiques :
Artérite à cellules géantes
Maladie de Takayasu
Périartérite noueuse
Maladie de Kawasaki
Syndrome de Churg et Strauss
Granulomatose de Wegener
Polyangéite microscopique
Maladie de Cogan
Maladie de Behçet
Purpura de Henoch-Schönlein
Syndrome de Goodpasture
Maladies systémiques :
Lupus érythémateux disséminé
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Syndrome des antiphospholipides
MCTD
Sclérodermie
Polyarthrite rhumatoïde
Dermato- et polymyosites
Sarcoïdose
MICI
Maladie coeliaque
Histiocytoses / FLH
Affections hématologiques et
cancers :
Lymphomes hodgkiniens et LNH
Syndrome myélodysplasique
Leucémie à tricholeucocytes
Vascularites paranéoplasiques
Vascularites iatrogènes ou par
intoxication :
Amphétaminiques
Stupéfiants (cocaïne et "crack")
Sympathomimétiques
Maladie chronique du greffon
contre l’hôte
Vascularites infectieuses :
- Bactériennes
- Virales
- Parasitaires et fungiques
Méningite bactérienne purulente
Tuberculose
Brucellose
Rickettsioses - Endocardites
Syphilis - Maladie de Lyme
Virus du groupe herpès (VZV)
VIH - Hépatite C
Angéite cérébrale primitive
Infection amibienneEchinococcose
Cysticercose
Schistosomiases Cryptococcose
Aspergillose – Mucormycose
Vascularites cérébrales au cours
d’autres maladies systémiques
Formes neuropsychiatriques du lupus (ACR 1999) :
Méningite aseptique
Anomalies cognitives
Atteinte cérébrale vasculaire
Troubles de l’humeur
Syndrome démyélinatif
Céphalées (migraine, HTIC)
Mouvements anormaux (chorée)
Psychose
Myélopathie-myélite
Anxiété
Epilepsie
Confusion aiguë
Vascularites systémiques :
Artérite à cellules géantes
Maladie de Takayasu
Périartérite noueuse
Maladie de Kawasaki
Syndrome de Churg et Strauss
Granulomatose de Wegener
Polyangéite microscopique
Maladie de Cogan
Maladie de Behçet
Purpura de Henoch-Schönlein
Syndrome de Goodpasture
Maladies systémiques :
Lupus érythémateux disséminé
Syndrome de Gougerot-Sjögren
Syndrome des antiphospholipides
MCTD
Sclérodermie
Polyarthrite rhumatoïde
Dermato-polymyosites
Sarcoïdose
MICI
Maladie coeliaque
Histiocytoses / FLH
Affections hématologiques et
cancers :
Lymphomes hodgkiniens et LNH
Syndrome myélodysplasique
Leucémie à tricholeucocytes
Vascularites paranéoplasiques
Vascularites iatrogènes ou par
intoxication :
Amphétaminiques
Stupéfiants (cocaïne et "crack")
Sympathomimétiques
Maladie chronique du greffon
contre l’hôte
Vascularites infectieuses :
- Bactériennes
- Virales
- Parasitaires et fungiques
Méningite bactérienne purulente
Tuberculose
Brucellose
Rickettsioses - Endocardites
Syphilis - Maladie de Lyme
Virus du groupe herpès (VZV)
VIH - Hépatite C
Angéite cérébrale primitive
Infection amibienneEchinococcose
Cysticercose
Schistosomiases Cryptococcose
Aspergillose – Mucormycose
2.4 /year/1,000,000 in the USA
Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51
  Calabrese and Mallek criteria (1988)
  Recent neurological deficit (> 6 months),
unexplained after clinical and complementary
investigations
  Cerebral arterial lesions confirmed by angiography
and/or histology
  No systemic cause
Calabrese et Mallek, 1988, Medicine (Baltimore) 1988;67:20-39
  Les atteintes vasculaires du SNC au cours des
maladies systémiques sont rares et de
diagnostic difficile
  Ces formes graves (FFS) doivent être traitées
par corticoïdes ET immunosuppresseurs
CYC
0.6 g/m2 (J1, J15, J30)
0.7 g/m2/3 sem
METHOTREXATE 0.3 mg/kg/sem
MMF 2 g/j
R
+ CS
3 - 6 mo
INDUCTION
(25 mg/se)
AZATHIOPRINE 2 mg/kg/j
12-40 mo ?
ENTRETIEN
  No randomized studies
  usually: (Calabrese et al, Curr Opin Rheumatol 1995,7:37-44)
  Poor prognosis under steroids alone
  Steroids + immunosuppressants
(cyclophosphamide) are recommended
  Retrospective study, n=101
(Salvarani et al, Ann Neurol 2007, 62:442-51)
  43 CS alone
 responses 81 %
  54 CS + CYC/AZA
 responses 81 %
  Retrospective study, n=25 patients (biopsy - )
(Alreshaid et al, Neurology 2003, 61:831-33)
  10 treated by CS + CYC vs 15 without treatment
  Good outcome :
6/10 treated vs 8/15 not treated
Forms with amyloïd deposits
Salvarani et al, Rheumatology 2008, Août
  9/101 (49 biopsies) peptide β-amyloïde
  8 with granulomatosis and
angiitis
  6M / 2F ; age 63 years
  Response to treatment 6/8
  Relapses 2/8 after treatment
discontinuation, new CR
CNS related to βA4-amyloïd peptide ?
Scolding et al, Brain 2005, 128:500-515
  Methotrexate, Azathioprine
  IVIg
Martinez et al., Arthritis Rheum 2008, 58:308-17
  Anti-TNF alpha ?
Salvarani et al, Arthritis Rheum 2008, 59:291-6
  2 refractory cases to CS-CYC (MMF)
  IFL 5 mg/kg x 1 and/or
  N 25 mg x 2/sem
  MMF ? Anti-CD20 ?
CONCLUSIONS
  Diagnosis of CNS : Multidisciplinary
investigations +++
  Sensitivityé/specificity: poor for each
investigation
  Brain biopsy is recommended
  Treatment and follow up
  Prognosis improved with treatment