La Lettre du Rhumatologue - n° 262 - mai 2000
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MISE AU POINT
Tr aitement d’une polyangéite microscopique
Le traitement des polyangéites microscopiques ne se distingue
pas de celui d’une périartérite noueuse classique. Contraire-
ment à certains, qui assimilent le traitement des polyangéites
microscopiques à celui de la granulomatose de Wegener, nous
pensons que la thérapeutique doit être adaptée à la gravité de
la maladie et à son évolution, et non être fixée de façon dog-
matique sur une base pathogénique mal élucidée. Ce qui condi-
tionne, entre autres, l’intensité du traitement est le nombre et
la sévérité des atteintes, évaluées sur un score pronostique tel
que le Five Factor Score (FFS) (6). Dans tous les cas, la cor-
ticothérapie est nécessaire.
Lorsqu’il existe une atteinte rénale ou une autre atteinte
comptabilisée dans le FFS (FFS 1), il faut introduire le
cyclophosphamide. La synergie des médicaments permet
de guérir la grande majorité des patients. On ne connaît pas
encore la durée optimale du traitement. Les perfusions de
cyclophosphamide doivent être prescrites à la dose mensuelle
de 0,6 g/m
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. La question que nous posons aujourd’hui, à tra-
vers un protocole national, est de réduire la durée du traite-
ment et de comparer 6 perfusions à 12. Les résultats ne sont
pas encore connus. La rechute est observée chez 30 % des
malades. On doit alors reprendre le traitement. Les rechutes,
habituellement moins sévères que la poussée initiale, sont
parfois dramatiques.
Tr aitement d’une forme localisée de maladie de
Wegener
Il est particulièrement difficile de répondre à cette question. En
effet, les formes localisées de la granulomatose de Wegener peu-
vent secondairement se généraliser et requérir un traitement
lourd, associant corticoïdes et cyclophosphamide. Dès 1950,
Walton (7) montrait que le début indolent de la granulomatose
de Wegener ne préjugeait pas de l’évolution ultérieure, et notam-
ment du développement des manifestations systémiques graves.
La règle veut donc que, même dans les formes localisées, on
propose un traitement intensif, car la corticothérapie ne permet
généralement pas la guérison de la maladie.
Il faut peut-être revenir sur le dogme. On a montré que le cotri-
moxazole permettait d’obtenir la rémission de certaines gra-
nulomatoses de Wegener. Ce n’est pas le cas dans les formes
systémiques. On peut donc parfois se donner le temps d’un
traitement d’épreuve par le cotrimoxazole. Avant de prendre
cette décision, il est essentiel d’avoir un bilan exhaustif de la
granulomatose de Wegener. Il faut s’assurer de l’absence d’at-
teinte rénale, ORL et pulmonaire grâce à un scanner systé-
matique. Enfin, lorsqu’il s’agit d’une forme pulmonaire loca-
lisée se manifestant par une hémorragie alvéolaire ou d’une
forme rénale, il faut traiter comme dans une forme systémique
en raison du risque fonctionnel et vital que court le patient.
Des immunosuppresseurs autres que le cyclophosphamide ont
été proposés : azathioprine, méthotrexate (8), mais n’ont pas
été évalués.
Tr aitement d’une forme systémique de granuloma-
tose de Wegener
Tout le monde s’accorde pour traiter les formes systémiques
de la granulomatose de Wegener par une association de cor-
ticoïdes et d’immunosuppresseurs. À l’inverse, il y a encore
de nombreuses différences entre les équipes sur les modalités
pratiques du traitement et les modalités d’administration des
médicaments.
Le traitement “standard” est celui recommandé par les
NIH (9). Il consiste à utiliser le cyclophosphamide par voie
orale à la dose de 2 mg/kg/j, voire plus. Ce mode d’adminis-
tration donne de bons résultats. Il fut le premier à obtenir une
amélioration significative du pronostic. À l’inverse, il est géné-
rateur de très nombreux effets secondaires, tant infectieux, à
court terme, que toxiques (hémopathies et cancers), à long
terme.
C’est pourquoi d’autres alternatives ont été proposées. Parmi
celles-ci, le cyclophosphamide peut être administré par
voie intraveineuse, à raison de perfusions tous les quinze
jours, puis toutes les trois semaines. Ce protocole thérapeu-
tique donne des résultats à court terme équivalents à ceux obte-
nus avec le cyclophosphamide administré par voie orale. Dans
la mesure où les effets secondaires sont moins importants, la
mortalité observée est souvent plus faible. À l’inverse, les
résultats à long terme ne sont pas satisfaisants et le taux de
rechutes est plus élevé que lorsqu’on propose une forme orale
de cyclophosphamide en traitement d’attaque. Ceci témoigne
d’un effet-dose du cyclophosphamide.
À notre avis, la voie intraveineuse et la voie orale sont équi-
valentes pour obtenir la rémission (10), et la seule question
qui mérite d’être traitée est celle du traitement d’entretien.
Il n’y a pas de justification à prolonger le cyclophosphamide,
qu’il soit donné par voie orale ou par voie intraveineuse, une
fois la rémission complète obtenue. Une fois cette rémission
obtenue, d’autres traitements immunosuppresseurs, moins
toxiques, peuvent être proposés durant des périodes plus
longues (un à deux ans). L’azathioprine et le méthotrexate sont
le plus souvent proposés (8, 11). Un certain nombre de publi-
cations montrent leur efficacité dans la prévention des rechutes.
La prévention des effets secondaires est essentielle. Il faut
avant tout lutter contre la survenue de maladies opportunistes
qui ont été favorisées par la lymphopénie induite par le cyclo-
phosphamide et les corticoïdes. Le cotrimoxazole doit être
prescrit systématiquement, dès le début du traitement immu-
nosuppresseur. Quatre cents milligrammes de sulfaméthoxa-
zole par jour suffisent, alors que la dose préventive des rechutes
est de 1 600 mg/j (12).
Tr aitement du purpura rhumatoïde de l’adulte
Il n’y a aucun consensus sur le traitement de cette vascula-
rite. Par assimilation avec le purpura rhumatoïde de l’enfant,
aucun traitement n’a été proposé pendant longtemps. En
effet, la régression spontanée des manifestations cliniques
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