Conduite à tenir devant une prothèse d`épaule instable ou

Conduite à tenir devant une prothèse d’épaule instable ou luxée
Ph Valenti Paris
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L’instabilité prothétique survient plus fréquemment pour les prothèses inversées et lors
de reprises chirurgicales (1.6% à 8%). L’analyse radiographique bilatérale de l’humérus
et l’étude tomodensitométrique des pieces prothétiques permettent de dépister les
causes et d’y apporter un traitement adapté. L’instabilité peut être antérieure ,
inférieure, latérale, postérieure ou supérieure en fonction des causes. Nous
envisagerons l’instabilité des prothèses inversées puis des prothèses anatomiques.
Les principales causes d’instabilité ou de luxation des prothèses inversées:
Une anomalie de longueur de l’humérus
Une atrophie du deltoide
Une malversion de l’implant glénoidien (trop antéversée) ou huméral ou les deux.
Une médialisation excessive de l’implant huméral
Une usure du Polyéthylène responsable de subluxation latérale.
Un descellement glénoïdien ou/et humérale.
Un démontage ou dissociation d’une des pièces prothétiques (glénosphere, cupule
humérale, dévissage de la tige humérale)
Une cupule prothétique très peu profonde avec une coupe humérale à 135°.
Une chute ou un hématome dans les suites post opératoires
Une contracture du grand pectoral dans le cadre d’une maladie de Parkinson
Les principales causes d’instabilité ou de luxation des prothèses anatomiques :
Rupture du sous scapulaire
Rupture postéro supérieure la coiffe des rotateurs
Malversion prothétique (humérale, glénoidienne)
Descellement glénoidien
Terrain hyperlaxe avec sous dimensionnement prothétique
Chute dans les suites post opératoires
Conduite à tenir :
1° Une prothèse inversée découverte luxée en post opératoire immédiat justifie une
tentative de réduction orthopédique avec une immobilisation pour 4 semaines et
s’accompagne selon les séries d’environ 50% de succès.
De façon générale la stabilisation d’une prothèse inversée nécessite de la latéraliser afin
d’augmenter l’efficacité du deltoïde (augmentation du Wrapping angle) et de la coiffe
des rotateurs restante. La prothèse doit être un peu plus serrée sans pistonnage. En post
opératoire, le patient est immobilisé dans une attelle pour 4 semaines .
Quelle technique utilisée (du plus simple au plus compliquée) ?
* Si les pièces prothétiques vous semblent bien orientées et fixées, la solution nécessite le
rétablissement d’une longueur d’humérus adapté : utiliser un spacer de 5 voir 10mm
huméral ou/et une glenosphere 39/ 42. Avec certaines prothèses, il est possible de
mettre un implant rétentif huméral ou si l’implant est usé en dedans, le changer pour un
implant plus profond. Si ces solutions ne suffisent pas, il faut enlever la tige humérale et
la fixer plus haute à l’aide d’une allogreffe humérale (celle ci à l’avantage de latéraliser
aussi l’humérus et d’augmenter la tension du deltoide).

* Si la pièce glénoïdienne est descéllée ou mal orientée (tilt supérieur / antéversion
excessive), implantation d’un implant glénoidien avec une greffe osseuse supérieure
pour obtenir un tilt inferieur. Utiliser une prothèse latéralisée dans le design ou une
greffe osseuse selon P Boileau (BIO RSA)pour une inversée selon le design de Grammont
afin d’augmenter la force stabilisatrice du deltoïde.
* Si la tige humérale est descellée ou malorientée , positionner une nouvelle tige à la
bonne hauteur(allogreffe métaphysaire ou tige sur mesure), impactée ou scéllée dans le
fourreau de ciment existant(taille 6). La version habituellement 20° a pour but de créer
un alignement optimal avec la glénosphere en éliminant le risque de conflit postérieur
ou inferieur ou antérieur (verifier l’absence de décoaptation de la prothèse inversée
coude au corps en rotation maximale).
2° Pour une prothèse anatomique instable ou luxée Quelle technique utilisée ?
*La rupture du sous-scapulaire ou le déficit fonctionnelle de la coiffe postéro supérieure
nécessite la mise en place d’une prothèse inversée. S’il s’agit d’une prothèse universelle
(Arrow FH Orthopaedics) initiale, la transformation en prothèse inversée est possible
dans 80% des cas sans nécessité de changer la tige humérale.
*Si la glène est descellée le choix dépend de la fonction de la coiffe :
reconstruction en un temps : greffe osseuse de la glène associée à une implantation en
d’une prothèse anatomique avec un métal back(coiffe fonctionnelle) ou d’une prothèse
inversée (coiffe déficiente).
reconstruction en 2 temps : greffe osseuse glénoidienne et hémiarthroplastie avec une
tête s’appuyant à la fois sur la glène et l’acromion suivie d’une éventuelle prothèse
inversée.
Conclusion
L’instabilité prothétique peut être prévenue en reproduisant le plus parfaitement
possible l’anatomie osseuse et la balance musculaire dans les prothèses totales
anatomiques. La latéralisation, l’abaissement de l’humérus, le tilt inferieur et le
positionnement de l’implant glénoidien affleurant le bord inferieur de la glène sont les
garants de la stabilité prothétique d’une prothèse inversée.