Patjologies pleurales
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Pathologies Pleurales Plèvre : 2 feuillets par poumons Plèvre pariétale (paroi) Plèvre viscérale (poumon) qui glisse Entre les 2 : Espace inter pleural virtuel en temps normal Pathologies pleurales : Air ou liquide anormal entre les 2 feuillets (ou Tumeur pleurale) * Présence d’air : PNEUMOTHORAX * Présence de liquide : PLEURESIE * Tumeur Pleurale : Mésothéliome de la Plèvre elle même (ou Métastase) PNEUMOTHORAX : Air dans la cavité pleurale provenant de ext ou/et int Mécanismes physiopathologiques : 1) PNO spontané - Primitif : PNO du sujet jeune par rupture d’une petite bulle au sommet du poumon due au tabac (sujets minces et longilignes). - Avec une pathologie pulmonaire sous-jacente : BPCO, Emphysème, Fibrose pulmonaire (P rigide), Abcès, Cavernes tuberculeuses. 2) Traumatique : AVP (Fracture de côte, coup de couteau) , Barotraumatisme (Plongée). 3) Iatrogène : Perforation du poumon lors d’une pose de KT sous claviaire (R*T systématique) Signes cliniques : Douleurs thoraciques, +/- Dyspnée, +/- Essoufflement Examen Complémentaire : 1 seul nécessaire au Diagnostic R*T (montre le décollement), parfois clichés en expiration forcée, parfois présence de liquide associés 1 MMC Pneumologie Gonzalez 22/05/2002 Traitement : Hospitaliser le patient +++ Alitement Rechercher les signes de mauvaise tolérance : Choc, Détresse respiratoires aigus 1) Surveillance simple : Si PNO peu décollé Repos au lit stricte R*T tous les j. Possible d’être à domicile 2) Drainage si : Mauvaise tolérance, PNO complet. 1) Axillaire ou au 4ème espace inter costal antérieur Anesthésie locale (xylocaïne) Asepsie chirurgicale 2) Système d’aspiration 3) R*T de contrôle 4) On surveille le bullage, la R*T au moins 1 fois par j. 5) On arrête l’aspiration dès que le poumon est collé et que le bullage a cessé 6) On retire après 24H de clampage si pas de récidives sur la R*T. 3) Symphyse pleurale chirurgicale : sous vidéo-endoscopie Si résistance au drainage Selon la Pathologie Si 2ème récidive homo latérale ou 1er épisode bilatéral. Evolution : 1 seul mot d’ordre : « Risques de récidives » PLEURESIE : Physiopathologie : liquide dans la cavité pleurale Pleins d’Etiologies Parfois Etiologie déjà connue quand survient la Pleurésie Signes cliniques : Douleurs thoraciques, +/- Dyspnée, +/- Toux sèche Examens complémentaires : seul nécessaire au Diagnostic R*T : Montre le liquide, puis toujours une PONCTION PLEURALE 2 Urgences : 1) Pleurésie purulente = Infection * Cliniques : fièvre, choc septique = infectieux Liquide pleural = Pus * Causes : Infections pulmonaires, K œsophage, K ORL, dents,… * Drainage urgent, Antibiothérapie urgente. 2 MMC Pneumologie Gonzalez 22/05/2002 2) Hémothorax : sang, trauma, plaies (cause sous-jacente) Les 2 Urgences éliminés, on peut avancer sur la recherche de la cause On fait la ponction pleurale : 3 flacons (Biochimie, Bactériologie, Anapath =Cellules K, Polynucléaires, Lymphocytes). Ensuite : Biopsie pleural + microscope Puis : Vidéo chirurgie : Biopsie Pleurale Traitement : 1) Ttmt de la cause 2) Evacuation : Ponction ou Drainage + Kiné 3) Symphyse chirurgicale : Cancers * Localisation infectieuse fréquente 5/6 en ville et certaines ne sont pas diagnostiquées (majorité = pas de R*T) * 5 à 25% de mortalité (pneumocoque, enfants/vieillards, maladies antérieures * ttmt essentiel : Antibiotiques. Mécanismes physiopathologiques : 1) Prolifération d’une bactérie dans le parenchyme pulmonaire 2) Apparition de pus localement > signes cliniques, signes R*logiques. 3) Guérison ou décès par SEPTICEMIE (Infection généralisée) ou insuffisance respiratoire. Cliniques typique : Début brutal, douleurs thoraciques Fièvre élevée Toux grasse, expectoration +/- dyspnée 3 MMC Pneumologie Gonzalez 22/05/2002 Auscultation : Crépitement +/- localisés Examens complémentaires : 1) R*T : Opacité en foyer (Pneumopathies systématisée = franche lobaire aïgue) ou 2) Pneumopathie +/- interstitielle ou 3) Abcès du poumon ou (parfois) 4) +/- pleurésie Autres examens utiles : * NFS : Hyperleucocytose, Polynucléose, Neutropénie (dim du tx de neutrophiles) * VS, CRP : Seront élevés * GDS : Indispensable si signes de gravité ou terrain. Autres examens utiles : Faut-il trouver la bactérie ? (R*T systématique) * En ville ce n’est jamais fait : ttmt PROBABILISTE (tel antbik selon groupe) * A l’hôpital, il n’est pas toujours indispensable, ttmt PROBABILISTE aussi. MAIS * Si signes de gravité, terrain fragile ou antbik préalable : - Fibro bronchique + prélèvements pas de crachats car - Antibiothérapie adaptée d’autres bactéries dans bouche Prise en charge : 1ère question : Faut-il hospitaliser le patient ? voir tableau Critères de gravité : Age > 65 ans Maladies pré-existantes I- (K, HIV) Vomissements Insuffisance respiratoires Signes extra respiratoires (diffusion de la bactérie un peu partout) Pneumonie rapidement extensive 2ème question : Quel type d’Antbik mettre ?et donc Quel germe est en cause ? Germe en fonction du terrain, de l’histoire ou de la R*P : PROBABILISTE 1) Sujet sain : Pneumocoque et mycoplasme : (Clamoxil®, Tavanique®, Siflox®). 2) Tabagique : Pneumocoque, Haemophilus (Augmentin®). 3) Alcooliques : Anaérobie (Augmentin®). 4) Enfant : Haemophilus (Augmentin®), virus (pas de ttmt). 5) Pneumonie abcédée : Staphylocoques, anaérobie : (Clamoxil®, Augmentin®). 6) Histoires typiques : Pneumocoques. 7) Histoires atypiques : Germes atypiques. 4 MMC Pneumologie Gonzalez 22/05/2002 Typique : Pneumonie à Pneumocoque : La + fréquente, 60%, la + grave Non traitée (souvent mortelle, traité = mortalité élevée chez les sujets à risques Symptomatologie aiguë : * Signes infectieux +++ * Douleurs en coup de poignard * Pneumonie franche lobaire aiguë parfois extensive rapidement. Ttmt en urgence : Clamoxil® 3g / j pdt 7j, et jusqu’à 6g / j. Atypique : 40% (unicoplasme, légionelle, chlamydiae pneumoniae) clinique :pneumonie frustre, autres signes ORL, diarrhées neurologiques (légionelle) R*P : Pneumopathie interstitielle Ttmt : Macrolides erythromicine, Quinolone. et troubles Pneumopathies : Pneumocystose : Infection à Pneumocystis Carinii = champi Terrain (I- : Sida LT4 < 200, gréffés de moelle, corticoïdes au long cours… Mode découverte du Sida fréquent Cliniques : début : peu symptomatique si SIDA - toux sèche - dyspnée d’effet - fébricule Aggravation très progressive, plus rapidement symptomatique et grave si autres I- dépression. Examens complémentaires : R*P + Recherche d’un terrain ISérologie HIV (si non connue) ou tx de T4 ou tx de sérologie R*T : Syndrome alvéolo-interstitiel diffusion bilatérale GDS : Hypoxémie (ou hypocémie) assez grave Fibro bronchique++ : Lavage broncho alvéolaire (expectoration induite pour certains. Ttmt : Début avant les résultats = Urgence Bactrim® IV : 12 ampoules / j ou 6cp de Bactrim® fort + Lederfoldine® pdt 21j +/- Corticoïdes si PaO2 très basse (pour diminuer l’inflammation) Evolution : Amélioration en 3 à 4 j. Aggravation respiratoire = décès Surveillance : Etat respiratoire, Effets indésirables du ttmt, Allergies ou Neutropénies au Bactrim®, ttmt d’entretient à la vie si I- persiste : Bactrim® 1cp/j 5 MMC Pneumologie Gonzalez 22/05/2002
