Patjologies pleurales

MMC Pneumologie
Gonzalez
22/05/2002
1
Pathologies Pleurales
Plèvre : 2 feuillets par poumons
 Plèvre pariétale (paroi)
 Plèvre viscérale (poumon) qui glisse
 Entre les 2 : Espace inter pleural virtuel en temps normal
Pathologies pleurales : Air ou liquide anormal entre les 2 feuillets
(ou Tumeur pleurale)
* Présence d’air : PNEUMOTHORAX
* Présence de liquide : PLEURESIE
* Tumeur Pleurale : Mésothéliome de la Plèvre elle même (ou Métastase)
PNEUMOTHORAX : Air dans la cavité pleurale provenant de ext ou/et int
Mécanismes physiopathologiques :
1) PNO spontané - Primitif : PNO du sujet jeune par rupture d’une
petite bulle au sommet du poumon due au tabac
(sujets minces et longilignes).
- Avec une pathologie pulmonaire sous-jacente :
BPCO, Emphysème, Fibrose pulmonaire (P
rigide), Abcès, Cavernes tuberculeuses.
2) Traumatique : AVP (Fracture de côte, coup de couteau) ,
Barotraumatisme (Plongée).
3) Iatrogène : Perforation du poumon lors d’une pose de KT
sous claviaire (R*T systématique)
Signes cliniques :
Douleurs thoraciques, +/- Dyspnée, +/- Essoufflement
Examen Complémentaire : 1 seul nécessaire au Diagnostic
R*T (montre le décollement), parfois clichés en expiration forcée, parfois
présence de liquide associés

MMC Pneumologie
Gonzalez
22/05/2002
2
Traitement :
 Hospitaliser le patient +++
 Alitement
 Rechercher les signes de mauvaise tolérance : Choc, Détresse
respiratoires aigus
1) Surveillance simple : Si PNO peu décollé
 Repos au lit stricte
 R*T tous les j.
 Possible d’être à domicile
2) Drainage si : Mauvaise tolérance, PNO complet.
1) Axillaire ou au 4ème espace inter costal antérieur
 Anesthésie locale (xylocaïne)
 Asepsie chirurgicale
2) Système d’aspiration
3) R*T de contrôle
4) On surveille le bullage, la R*T au moins 1 fois par j.
5) On arrête l’aspiration dès que le poumon est collé et que le bullage a cessé
6) On retire après 24H de clampage si pas de récidives sur la R*T.
3) Symphyse pleurale chirurgicale : sous vidéo-endoscopie
 Si résistance au drainage
 Selon la Pathologie
 Si 2ème récidive homo latérale ou 1er épisode bilatéral.
Evolution :
1 seul mot d’ordre : « Risques de récidives »
PLEURESIE :
Physiopathologie : liquide dans la cavité pleurale
 Pleins d’Etiologies
 Parfois Etiologie déjà connue quand survient la Pleurésie
Signes cliniques :
Douleurs thoraciques, +/- Dyspnée, +/- Toux sèche
Examens complémentaires : seul nécessaire au Diagnostic
R*T : Montre le liquide, puis toujours une PONCTION PLEURALE
2 Urgences : 1) Pleurésie purulente = Infection
* Cliniques : fièvre, choc septique = infectieux Liquide pleural = Pus
* Causes : Infections pulmonaires, K œsophage, K ORL, dents,…
* Drainage urgent, Antibiothérapie urgente.

MMC Pneumologie
Gonzalez
22/05/2002
3
2) Hémothorax : sang, trauma, plaies (cause sous-jacente)
Les 2 Urgences éliminés, on peut avancer sur la recherche de la cause
On fait la ponction pleurale : 3 flacons (Biochimie, Bactériologie, Anapath
=Cellules K, Polynucléaires, Lymphocytes).
Ensuite : Biopsie pleural + microscope
Puis : Vidéo chirurgie : Biopsie Pleurale
Traitement :
1) Ttmt de la cause
2) Evacuation : Ponction ou Drainage + Kiné
3) Symphyse chirurgicale : Cancers
* Localisation infectieuse fréquente 5/6 en ville et certaines ne sont pas
diagnostiquées (majorité = pas de R*T)
* 5 à 25% de mortalité (pneumocoque, enfants/vieillards, maladies antérieures
* ttmt essentiel : Antibiotiques.
Mécanismes physiopathologiques :
1) Prolifération d’une bactérie dans le parenchyme pulmonaire
2) Apparition de pus localement > signes cliniques, signes R*logiques.
3) Guérison ou décès par SEPTICEMIE (Infection généralisée) ou
insuffisance respiratoire.
Cliniques typique :
 Début brutal, douleurs thoraciques
 Fièvre élevée
 Toux grasse, expectoration
 +/- dyspnée

MMC Pneumologie
Gonzalez
22/05/2002
4
Auscultation : Crépitement +/- localisés
Examens complémentaires :
1) R*T : Opacité en foyer (Pneumopathies systématisée = franche lobaire aïgue)
ou 2) Pneumopathie +/- interstitielle
ou 3) Abcès du poumon
ou (parfois) 4) +/- pleurésie
Autres examens utiles :
* NFS : Hyperleucocytose, Polynucléose, Neutropénie (dim du tx de neutrophiles)
* VS, CRP : Seront élevés
* GDS : Indispensable si signes de gravité ou terrain.
Autres examens utiles :
Faut-il trouver la bactérie ? (R*T systématique)
* En ville ce n’est jamais fait : ttmt PROBABILISTE (tel antbik selon groupe)
* A l’hôpital, il n’est pas toujours indispensable, ttmt PROBABILISTE aussi.
MAIS
* Si signes de gravité, terrain fragile ou antbik préalable :
- Fibro bronchique + prélèvements pas de crachats car
- Antibiothérapie adaptée d’autres bactéries dans bouche
Prise en charge :
1ère question : Faut-il hospitaliser le patient ? voir tableau
Critères de gravité :
 Age > 65 ans
 Maladies pré-existantes
 I- (K, HIV)
 Vomissements
 Insuffisance respiratoires
 Signes extra respiratoires (diffusion de la bactérie un peu partout)
 Pneumonie rapidement extensive
2ème question : Quel type d’Antbik mettre ?et donc Quel germe est en cause ?
Germe en fonction du terrain, de l’histoire ou de la R*P : PROBABILISTE
1) Sujet sain : Pneumocoque et mycoplasme : (Clamoxil®, Tavanique®, Siflox®).
2) Tabagique : Pneumocoque, Haemophilus (Augmentin®).
3) Alcooliques : Anaérobie (Augmentin®).
4) Enfant : Haemophilus (Augmentin®), virus (pas de ttmt).
5) Pneumonie abcédée : Staphylocoques, anaérobie : (Clamoxil®, Augmentin®).
6) Histoires typiques : Pneumocoques.
7) Histoires atypiques : Germes atypiques.

MMC Pneumologie
Gonzalez
22/05/2002
5
Typique :
Pneumonie à Pneumocoque : La + fréquente, 60%, la + grave
Non traitée (souvent mortelle, traité = mortalité élevée chez les sujets à risques
Symptomatologie aiguë :
* Signes infectieux +++
* Douleurs en coup de poignard
* Pneumonie franche lobaire aiguë
parfois extensive rapidement.
Ttmt en urgence :
Clamoxil® 3g / j pdt 7j, et jusqu’à 6g / j.
Atypique :
40% (unicoplasme, légionelle, chlamydiae pneumoniae)
clinique :pneumonie frustre, autres signes ORL, diarrhées et troubles
neurologiques (légionelle)
R*P : Pneumopathie interstitielle
Ttmt : Macrolides erythromicine, Quinolone.
Pneumopathies : Pneumocystose : Infection à Pneumocystis Carinii = champi
Terrain (I- : Sida LT4 < 200, gréffés de moelle, corticoïdes au long cours…
Mode découverte du Sida fréquent
Cliniques : début : peu symptomatique si SIDA
- toux sèche
- dyspnée d’effet
- fébricule
Aggravation très progressive, plus rapidement symptomatique et
grave si autres I- dépression.
Examens complémentaires : R*P + Recherche d’un terrain I-
Sérologie HIV (si non connue) ou tx de T4 ou tx de sérologie
R*T : Syndrome alvéolo-interstitiel diffusion bilatérale
GDS : Hypoxémie (ou hypocémie) assez grave
Fibro bronchique++ : Lavage broncho alvéolaire (expectoration
induite pour certains.
Ttmt : Début avant les résultats = Urgence
Bactrim® IV : 12 ampoules / j ou 6cp de Bactrim® fort + Lederfoldine® pdt 21j
+/- Corticoïdes si PaO2 très basse (pour diminuer l’inflammation)
Evolution : Amélioration en 3 à 4 j. Aggravation respiratoire = décès
Surveillance : Etat respiratoire, Effets indésirables du ttmt, Allergies ou
Neutropénies au Bactrim®, ttmt d’entretient à la vie si I- persiste : Bactrim® 1cp/j