Sas centraux / i cardiaques

Troubles respiratoires
au cours du sommeil
et insuffisance cardiaque
Francis MARTIN
Unité des pathologies du sommeil
Centre Hospitalier de Compiègne France
Congrès de pathologie thoracique
Dalat Vietnam novembre 2010
Une histoire récente 1
M. GRE… Yann, 37 ans
Pas d’antécédents connus
Hospitalisé en cardiologie pour « troubles du
rythme cardiaque mal tolérés »
180 kg, 183 cm, IMC = 53.7 kg/m2
ECG: AC/FA
Gaz du sang: pH=7.49, paCO2=26 mmHg
paO2 =98 mm Hg, SaO2=98%
Écho cardio: VG modérément dilaté, FEVG à 20%;
PAP 40 mmHg; pas de valvulopathie
Une histoire récente 2
M. GRE… Yann, 37 ans
Hypersomnie diurne (Epworth=15)
Pauses respiratoires dès que s’endort, peu
de ronflements
Surveillance ECG au cours du sommeil:
ESV, salves tachycardie ventriculaire,
bradycardies sinusales, pauses sinusales
Une histoire récente 3
M. GRE… Yann, 37 ans, ECG
Une histoire récente
M. GRE… Yann, 37 ans, ECG
4
Une histoire récente 5
M. GRE… Yann, 37 ans
Polygraphie ventilatoire nocturne:
Respirations périodiques dès
endormissement
Apnées centrales (index à
58/heure)
Désaturations: 43% du temps (04 h
24) passé à SpO2<90%
Une histoire récente 6
M. GRE… Yann, 37 ans, polygraphie
Une histoire récente
7
M. GRE… Yann, 37 ans, polygraphie,
SpO2
Une histoire récente
8
M. GRE… Yann, 37 ans
Traitement par ventilation auto-asservie avec
aides inspiratoire et expiratoire variables
AutoSV Advanced Respironics
Amélioration, contrôle respirations périodiques
et apnées centrales, amélioration SpO2
Disparition troubles du
rythme cardiaque
au cours du sommeil
Les différents syndromes d’apnées
au cours du sommeil chez les
insuffisants cardiaques
Apnées obstructives vs apnées centrales :ce
serait trop simple !
30% Insuffisants cardiaques pas de SAS
SASO « pur »
SAS central / CS
SAS obstructif masqué par SASC
SAS complexe : SAS obstructif, devenant SAS
central sous PPC
SAS mixtes (C/O/M)
SAS alternant O/C
Prévalence des Troubles Respiratoires du
Sommeil dans l’Insuffisance Cardiaque Chronique
Javaheri, Int J Cardio, 2005 :
–
–
100 IC stables (FEVG < 45%)
37% SAS central, 12% SAOS (IAH ≥ 15)
Oldenburg, Eur J Heart Fail 2006
–
–
700 IC stables (FEVG < 40%)
SAS central : 32%, SAOS : 19% (IAH≥15)
Schulz, ERJ 2007
–
–
203 IC stables (FEVG < 40%)
SAS central : 28%, SAOS : 43% (IAH > 10)
Wang, Chin Med J, 2009:
–
–
195 IC (FEVG ≤ 45%)
SAS central: 27%; SAOS: 53% (IAH ≥ 5)
Yumino, J Card Fail. 2009:
–
–
218 IC (FEVG ≤ 45%)
SAS central: 21%; SAOS: 26% (IAH ≥ 15)
Hittinger, Paulino, Arch Cardio Vasc Diseases,
2009
–
–
–
316 IC stables (FEVG ≤ 45%)
SAS: 81% (IAH moyen 30±3/h)
SAS central: 30%; SAOS: 70% (IAH ≥ 10)
33% PAS de
SAS
33% SAOS
33% SAS
central
INSUFFISANCE CARDIAQUE
et SAOS
Dans une étude récente (2007),
Wang a montré que la
mortalité est significativement
plus élevée chez les
insuffisants cardiaques
apnéiques (8.7 vs. 4.2 décès
pour 100 patient-années, p=
0.029). (1)
Une étude de Kasai publiée en
2008 a ensuite démontré que
le risque de décès ou
d’hospitalisation est divisé par
2 chez les patients insuffisants
cardiaques traités par PPC
(1). Wang
(2)
H. et al; J Am Coll Cardiol 2007;49:1625–31
(2) Kasai T et al. CHEST 2008; 133:690–696
INSUFFISANCE
CARDIAQUE et SAOS
Traitement
• En première intention: PPC, prudente,
P fixe et modérée
Sas central
signes cliniques
Absence de signes cliniques
prédictifs clairs des apnées
centrales :
- Pas de ronflement
- Pas de somnolence
- Un BMI normalnormal
définitions
Sas central (SAC): > 10 apnées et/ou
hypopnées centrales /heure de
sommeil
Associé ou non à respiration
périodique Cheyne-Stokes
Si association événements centraux
et obstructifs, SAC si centraux >
50%
si < 50% = SAS « mixte »
Sas centraux / i cardiaques
plus fréquent si insuffisance cardiaque systolique est sévère
mais peut cependant survenir en cas d’insuffisance cardiaque
diastolique.
le plus souvent insuffisances cardiaques évoluées.
diagnostic porté à distance d’un épisode aigu (coronarien par
exemple) ou de décompensation.
tableau clinique atypique: ronflement rare, plainte d’un
sommeil de mauvaise qualité, peu réparateur, avec de fréquents
éveils, et d’une fatigue diurne plutôt que d’une hypersomnie.
gazométrie artérielle diurne est en faveur d’une
hyperventilation avec hypocapnie de repos et alcalose
respiratoire compensée.
oxymétrie nocturne peut orienter en montrant des désaturations
répétées au cours du sommeil,
Diagnostic: polygraphie ventilatoire ou polysomnographie
avec appréciation des efforts respiratoires
Physiopathologie
sas central/i Cardiaque
hyperventilation chronique par stimulation des
mécanorécepteurs intra- pulmonaires par le sub-œdème
hypocapniques à l’éveil
réponse ventilatoire au CO2 exagérée
réagissent fortement à toute élévation de PaCO2 par une
hyperpnée qui induira une nouvelle apnée centrale qui perpétue
le cycle.
bas débit cardiaque amplifie le processus puisque la PaCO2
ajustée parviendra moins rapidement aux chémorécepteurs d’où
une phase d’hyperpnée prolongée et donc de sur-correction
SAS central et I cardiaque:
mauvais pronostic
INSUFFISANCE CARDIAQUE
et SAS central
Traitement:
• D’abord optimiser traitement médical
• Stimulation, réduction troubles du rythme…
• Pas de PPC en première intention: mal tolérée,
effets délétères
• Oxygénothérapie nocturne (sujets âgés)
• Ventilation auto-asservie,
avec aide inspiratoire variable
avec P expiratoire variable
Stratégie thérapeutique
sas Centraux / i Cardiaques