Quand opérer une procidence interne du rectum (et - sifud-pp
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Quand opérer une procidence interne du rectum (et comment) ? Guillaume Meurette Nantes Messages • La procidence rectale est un processus physiologique (mais inconstant) lors de la défécation • Obstruction à la défécation / Incontinence / Syndrome de l’ulcère solitaire du rectum sont les 3 expressions cliniques d’une procidence symptomatique • 2 approches opératoires sont possibles pour corriger une procidence: La rectopexie et l’approche STARR • Le choix dépend: des symptômes / des troubles de la statique associés Définition Invagination de la paroi rectale dans la lumière Accompagne l’exonération en situation physiologique (mais inconstant) On distingue plusieurs stades selon le niveau atteint par le sommet du boudin d’invagination Shorvon gut 1989 Classification Grade I II Grade V Grade III IV Wijffels Colorectal Dis 2012 Symptômes associés au prolapsus interne • • • • Aucun Incontinence anale Obstruction à la défécation (troubles de l’évacuation) Syndrome de l’ulcère solitaire… Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ? Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Question 3: Améliore-t-on la continence ? Savons nous corriger un prolapsus interne ? Wijffels 2012 L’approche voie haute: La rectopexie L’approche voie basse: L’intervention de STARR Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ? 1. La rectopexie ventrale laparoscopique • Technique introduite par A. D’Hoore en 2004 • Principe d’une dissection minimale du rectum, en épargnant les faces latérales et l’innervation rectale sans augmenter le risque de récidive • Une prothèse est placée dans la cloison rectovaginale et fixée sur la partie distale du rectum et le promontoire D’hoore Surg endosc 2006 Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ? 1. La rectopexie Ouverture du Douglas Dissection face Antérieure du rectum Fixation sur la face antérieure du rectum* Fixation au promontoire Mise en place de la prothèse Péritonisation Straining Resting • Bonne correction anatomique • Faible morbidité • Ambulatoire… Nantes: 2004-2014: 342 patientes opérées Evacuation Quelles approches pour corriger ce prolapsus interne ? 2. L’intervention de STARR • Agrafage transanal du rectum • Pince agrafeuse circulaire automatique • Objectif: réduire le rectum redondant Avant Après moyenne (SD) moyenne (SD) Profondeur (mm) 59 (17) 46 (14) 0.0067 Collet (mm) 57 (18) 37 (15) 0.011 Périmètre (mm) 114 (40) 65 (23) <0.0001 paramètres Avant (n patients) Après (n patients) p Ballonisation antérieure 11 6 ns Rectum en sabot 10 3 ns Megarectum 0 0 Ns Entérocèle 5 5 ns vidange > 75% 8 21 <0.0001 Procidence ht grade 8 2 0.01 Paramètres p Meurette 2011 Question 1: Savons nous corriger une prolapsus interne ? Oui probablement Manque pour la rectopexie une étude comparative avec imagerie Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Après Rectopexie ? Très peu de preuves… Très indirectes Laurberg, Lundby Colorectal Dis 2014 … Patientes avec recto-elytrocèle et/ou procidence interne La rectopexie n’est plus une chirurgie qui constipe !! Elle améliore même les plus constipés… Rectopexie et ODS: Expérience nantaise assez significative, peut-être avec un avantage à l’approche robotique postop preop ODS score Comparaison de l’approche laparoscopique et l’approche robotique dans le traitement des troubles de la statique pelvienne postérieure Mantoo, colorectal dis 2013 Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Après STARR ? Oui 25/30 patientes accessibles à une évaluation à long terme Scores symptômes, incontinence et Qualité de vie Suivi moyen 58 mois Résultats bons, scores améliorés 24 P<0.0001 20 Ré-intervention pour tb statique 16% après 5 ans 16 12 8 Taux de poursuite de traitement laxatif au long cours 33% 4 0 ODS Question 2: Améliore-t-on la vidange du rectum ? Après rectopexie: Probablement Après STAR: Oui Question 3: Améliore-t-on la continence anale ? Après Rectopexie ? • Il existe une relation entre procidence rectale et continence: *Perturbation de la zone sensible / Discrimination *Gêne à la vidange rectale *Neuropathie d’étirement Lindsey et al. Gastroenterol Clin Biol 2010 Question 3: Améliore-t-on la continence anale ? Question 3: Améliore-t-on la continence anale ? Après STARR ? 24 Très débattu… « Attention à la continence après STARR » PA Lehur P<0.0001 Preop 20 1y 5y 16 ns 12 Réduire le volume rectal sollicite la continence ! 8 4 0 ODS CCF Meurette 2011 Question 3: Améliore-t-on la continence anale ? Après Rectopexie: oui Après STARR: probablement non Procidence interne du rectum Symptomatique ODS Incontinence Ulcère solitaire Pas de symptômes Pas de correction! Trouble global de la statique pelvienne Rectopexie Trouble isolé de la statique rectale STARR Elytro-entérocèle Prolapsus exteriorisé Cystocèle Hysterocèle Procidence interne Approche abdominale Rectocèle Prothèses Richter Approche périnéale STARR Perspective La levatoropexie au promontoire… « Levatoropexy » Une approche uniciste ? Une seule et unique intervention pour l’étage postérieur ? RDV à La Baule 16-18 Septembre 2015 38ième congrès de la SIFUD-PP
