livret 1 - atelier du medicament
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ATELIER DU MEDICAMENT SESSION 1 Médicaments psychotropes les Neuroleptiques Les correcteurs Dr Jean-louis Longuefosse & Dr Géraldine Liguori Pharmacie CH Colson 01/05/2014 Table des matières Les médicaments psychotropes ........................................................................................................................................ 3 1 - Les médicaments psychotropes utilisés en psychiatrie et santé mentale ............................................................... 3 2 - Les partenaires de santé .......................................................................................................................................... 3 2-1 Le médecin, psychiatre ....................................................................................................................................... 3 2-2 Le pharmacien..................................................................................................................................................... 3 2-3 L’infirmier ............................................................................................................................................................ 4 2-4 Les associations de patients................................................................................................................................ 4 3 - Qu’est-ce qu’un médicament psychotrope ? .......................................................................................................... 4 4 - Comment agissent les médicaments psychotropes ? .............................................................................................. 5 5 - Les différentes familles de médicaments à effet psychotrope................................................................................ 5 Les neuroleptiques ............................................................................................................................................................ 6 1- Action pharmacologique des neuroleptiques : ..................................................................................................... 6 1-1 Première génération : Neuroleptiques conventionnels ..................................................................................... 6 Neuroleptiques 1° génération disponible: ................................................................................................................ 6 Propriétés des neuroleptiques 1° génération : ......................................................................................................... 7 1-2 Deuxième génération : «antipsychotiques» ou «neuroleptiques atypiques».................................................... 7 Neuroleptiques 2° génération disponible : ............................................................................................................... 7 Propriétés des neuroleptiques 2° génération : ........................................................................................................ 7 2- Les différentes formes des neuroleptiques .......................................................................................................... 8 2-1 La forme orale ..................................................................................................................................................... 8 2-2 La forme injectable ............................................................................................................................................. 8 Actuellement cette forme à « action prolongée » existe pour cinq neuroleptiques : ............................................. 8 3- Les différents effets des neuroleptiques .............................................................................................................. 8 4- Les indications des neuroleptiques ....................................................................................................................... 9 4-1 Psychiatriques ..................................................................................................................................................... 9 4-2 Non psychiatriques ............................................................................................................................................. 9 5- Les principaux effets indésirables des neuroleptiques ......................................................................................... 9 5-1 Les troubles neurologiques ................................................................................................................................. 9 5-2 Les troubles neuro-végétatifs ........................................................................................................................... 10 5-3 Les troubles neuropsychiques .......................................................................................................................... 10 5-4 Autres effets indésirables ................................................................................................................................. 10 6- Surveillance d’un traitement neuroleptique....................................................................................................... 11 6-1 – Surveillance des effets indésirables ............................................................................................................... 11 1 - Les effets neurologiques gênants ......................................................................................................................... 11 - Les effets neurovégétatifs..................................................................................................................................... 11 -Les effets neuropsychiques ................................................................................................................................... 12 - Les effets endocrino- métaboliques ..................................................................................................................... 12 - Autres effets secondaires : ................................................................................................................................... 12 6-2 Education .......................................................................................................................................................... 13 Les correcteurs ................................................................................................................................................................ 13 1- Effets neurologiques à corriger ........................................................................................................................... 13 2 - Les médicaments correcteurs des effets neurologiques .................................................................................. 14 3 - Règles de prescription des médicaments correcteurs des effets neurologiques .................................................. 14 4 - Autres effets indésirables à corriger ...................................................................................................................... 14 4-1 Hypotension orthostatique ............................................................................................................................... 14 4-2 Constipation ...................................................................................................................................................... 15 4-3 Problème de salivation ..................................................................................................................................... 15 4-4 Sécheresse oculaire .......................................................................................................................................... 15 4-5 Troubles endocriniens ...................................................................................................................................... 15 4-6 Prise de poids, troubles métaboliques ............................................................................................................. 15 5- Surveillance d’un traitement correcteur et conduite à tenir.................................................................................. 16 2 Les médicaments psychotropes 1 - Les médicaments psychotropes utilisés en psychiatrie et santé mentale Dans les dernières décennies, le développement considérable des médicaments psychotropes a complètement transformé l’approche thérapeutique des troubles psychiques. Les médicaments psychotropes sont une des réponses thérapeutiques aux maladies psychiques, en complément d’autres moyens thérapeutiques comme les psychothérapies et l’accompagnement social. L’autorisation de mise sur le marché (A.M.M) définit pour chaque spécialité pharmaceutique les indications de prescription, les caractéristiques pharmacologiques de la molécule, les principaux effets, ainsi que le mode d’utilisation et les précautions d’emploi. Elle est délivrée par l’Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (ANSM). Ce cadre implique de fournir des informations et des explications adaptées à ceux qui les utilisent ou à leur entourage, et garantit la qualité et la sécurité dans le cadre de la bonne utilisation de ces médicaments. • Le médicament s’inscrit également dans le cadre d’une relation thérapeutique. Dans cette demande d’aide d’un patient à un thérapeute se mêlent toutes sortes d’attentes conscientes ou inconscientes, expliquant la complexité des rapports dans lesquels le médicament est subtilement impliqué. 2 - Les partenaires de santé 2-1 Le médecin, psychiatre Le médecin psychiatre ou généraliste, après avoir identifié les symptômes de la maladie psychique par une approche diagnostique, propose un accompagnement personnalisé. Il est l’interlocuteur principal de la prise en charge qui est globale et comporte, en général, plusieurs aspects : • un accompagnement psychologique, avec ou sans psychothérapie, • un traitement médicamenteux qui évoluera au fil du temps, • et/ou d’autres types d’aides (accompagnement social, aide à la vie quotidienne, activités socio-éducatives, etc.). 2-2 Le pharmacien 3 Le pharmacien, professionnel du médicament, qu’il soit à l’hôpital ou en ville, prolonge le diagnostic et la prescription effectués par le médecin, par la dispensation du médicament. Il doit assurer au patient une prise du médicament optimale. Son rôle consiste à : • valider l’ordonnance médicamenteuse, avant de délivrer le traitement, • fournir des informations en s’assurant de la bonne compréhension du traitement, • et répondre à toutes les questions posées au sujet des effets médicamenteux. 2-3 L’infirmier L’infirmier travaillant en service de psychiatrie, accompagne le patient au fil de sa prise en charge (pendant son hospitalisation éventuelle, et souvent après sa sortie de l’hôpital). Il est chargé également de participer à l’information et à l’éducation thérapeutique du patient. Il est attentif à son comportement, ses réactions et sa relation au traitement médicamenteux. Il perçoit ses difficultés pratiques, son adhésion ou non au traitement, il observe les effets du traitement, et représente ainsi un précieux collaborateur pour le médecin psychiatre et le pharmacien. 2-4 Les associations de patients Les associations de patients et de proches peuvent apporter un soutien et une aide utile pour la compréhension des troubles psychiques et des effets des médicaments. Le partage d’interrogations avec des personnes connaissant ou ayant connu les mêmes difficultés peut représenter une source d’entraide essentielle pour cheminer avec une maladie. 3 - Qu’est-ce qu’un médicament psychotrope ? C’est un médicament qui agit sur les mécanismes neurobiologiques du cerveau afin d’améliorer les troubles ou les dysfonctionnements de l’activité psychique. Au niveau du système nerveux, l’activité psychique se traduit par des réactions biochimiques au sein des cellules nerveuses (appelées « neurones »). Les neurones synthétisent des substances appelées neurotransmetteurs (ou neuromédiateurs), dont les plus connus sont : la dopamine, la sérotonine et la noradrénaline. Ces neuromédiateurs interviennent dans le fonctionnement normal des neurones mais peuvent aussi, lorsqu’ils sont en quantité anormalement importante ou au contraire insuffisante, entraîner des troubles, qui se manifestent par certaines pathologies comme la schizophrénie, les troubles de l’humeur ou les troubles anxieux. Ce fonctionnement est d’une grande complexité, car il fait intervenir de nombreux systèmes biochimiques. La recherche scientifique a pu démontrer que des anomalies de biologie cérébrale étaient associées aux troubles psychiques. On sait par exemple que des anomalies du système sérotoninergique (c’est-à-dire l’ensemble des 4 neurones qui utilisent la sérotonine comme neurotransmetteur) sont observées à la fois dans les troubles de l’humeur, dans les troubles psychotiques et schizophréniques et dans les troubles anxieux. Les médicaments psychotropes modulent les effets des neurotransmetteurs : ils améliorent ou stabilisent les anomalies de fonctionnement des cellules nerveuses. Toutefois, il faut être très prudent sur les liens de causalité. En effet, si certains antidépresseurs ont un effet sur les neurotransmetteurs comme la sérotonine, cela ne signifie pas que la cause de la dépression est un manque de sérotonine. « Un niveau bas de sérotonine ne cause pas la dépression, pas plus qu’un niveau bas d’aspirine ne cause un mal de tête». 4 - Comment agissent les médicaments psychotropes ? Les médicaments psychotropes, suivant leurs propriétés spécifiques, se fixent au niveau des récepteurs neuronaux et entraînent des modifications biochimiques dans le but d’améliorer la neurotransmission. Bien qu’on ne connaisse pas parfaitement le mécanisme d’action de ces médicaments, on sait identifier leurs effets et les utiliser pour soulager les troubles psychiques. On sait quel type de médicament sera efficace pour un trouble donné et quelles précautions sont à prendre avec chaque médicament. Tous les médicaments, en particulier les neuroleptiques, n’agissent pas sur les mêmes récepteurs, ce qui explique la variabilité des réponses à ces médicaments. La mise au point d’une nouvelle molécule nécessite au moins dix années d’études cliniques, pendant lesquelles toutes les informations sont recensées et font l’objet de nombreuses expertises et essais cliniques, avant la mise sur le marché. Après sa commercialisation, un nouveau médicament fait l’objet d’une surveillance continue par les centres régionaux de Pharmacovigilance. Tout effet grave ou inattendu causé par un médicament doit être signalé rapidement par tout personnel soignant. Tout effet grave ou inattendu doit être déclaré au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) par un médecin ou un pharmacien. 5 - Les différentes familles de médicaments à effet psychotrope On distingue cinq grandes classes de médicaments : Les neuroleptiques ou antipsychotiques, Les régulateurs de l’humeur ou normothymiques, Les tranquillisants ou anxiolytiques, Les hypnotiques Les antidépresseurs, On utilise également fréquemment d’autres médicaments, en particulier : 5 Les antiépileptiques (utilisés pour traiter l’épilepsie), Les correcteurs, médicaments parfois associés aux neuroleptiques dans le but de corriger certains effets indésirables. Les neuroleptiques Les neuroleptiques sont des médicaments utilisés essentiellement dans le traitement des psychoses. Les neuroleptiques sont des médicaments symptomatiques, c’est-à-dire qu’ils traitent les symptômes (signes) psychotiques mais ont souvent peu d’action sur le «noyau» de la maladie. Ils participent à la prise en charge des patients atteints de troubles psychotiques. Dans la plupart des cas, ils permettent d’améliorer l’état psychique et facilitent l’adaptation sociale des patients. Dans quelques cas toutefois, certains symptômes « résistent » à l’action des médicaments. Depuis quelques années le terme «antipsychotique », d’origine anglosaxonne est utilisé pour désigner la nouvelle génération de médicaments neuroleptiques, qu’on appelle aussi parfois neuroleptiques de seconde génération ou atypiques. Les neuroleptiques sont classés selon différents critères : leur structure chimique, leurs propriétés antipsychotiques, leur durée d’action, leur présentation. Les effets thérapeutiques et les effets indésirables peuvent varier, d’une molécule à l’autre, et ils sont également variables suivant les sensibilités de réponse des patients. Les neuroleptiques n’entraînent pas de dépendance psychique. 1- Action pharmacologique des neuroleptiques : Les neuroleptiques agissent principalement en bloquant les récepteurs du neuromédiateur central dopaminergique D2. Ils bloquent également d’autres récepteurs (sérotonine, noradrénaline, acétylcholine) manque de spécificité effets secondaires latéraux (syndrôme extrapyramidal). 1-1 Première génération : Neuroleptiques conventionnels Neuroleptiques 1° génération disponible: 6 Phénothiazines : chlorpromazine (LARGACTIL), fluphénazine (MODECATE), propériciazine (NEULEPTIL), lévomépromazine (NOZINAN), pipotiazine (PIPORTIL), cyamémazine (TERCIAN), Butyrophénones : Halopéridol (HALDOL), pipampérone (DIPIPERON), Thioxanthènes : flupentixol (FLUANXOL), zuclopenthixol (CLOPIXOL) Benzamides : sulpriride (DOGMATIL), tiapride (TIAPRIDAL) Propriétés des neuroleptiques 1° génération : Antihallucinatoire : ils diminuent les hallucinations auditives, visuelles, sensitives ou autres. Antidélirante : ils atténuent ou font disparaître les idées délirantes. Sédative : ils apaisent et diminuent l’angoisse, l’agitation ou l’agressivité, qui accompagnent les précédents symptômes. Désinhibitrice : ils améliorent le contact du patient avec la réalité. Ces médicaments ont une action favorable sur les signes « négatifs » (qui ressemblent à la dépression) et améliorent la cognition (processus de pensée) de la schizophrénie. 1-2 Deuxième génération : «antipsychotiques» ou «neuroleptiques atypiques» Neuroleptiques 2° génération disponible : Clozapine (LEPONEX), amisulpride (SOLIAN), rispéridone (RISPERDAL), palipéridone ( XEPLION), olanzapine (ZYPREXA, ZYPADHERA), aripiprazole (ABILIFY), quiétapine (XEROQUEL). Propriétés des neuroleptiques 2° génération : Ils sont aussi efficaces que les neuroleptiques de première génération sur les signes «positifs» (délire, hallucinations, excitation), et semblent un peu plus efficaces sur les signes «négatifs» (ralentissement, retrait affectif), la désorganisation et les troubles cognitifs (troubles de la mémoire, de la concentration, de l’apprentissage, de la fluence verbale). Ils entrainent moins d’effets indésirables neurologiques sévères (dyskinésies tardives) que les neuroleptiques de première génération. Cela ne veut pas dire qu’ils sont dénués d’effets secondaires. L’un d’entre eux, la clozapine (Leponex) agit sur certaines formes de psychoses« résistantes » à tous les autres traitements ; il est réservé à des patients qui n’ont pas eu de réponse satisfaisante avec d’autres neuroleptiques ou qui présentent une mauvaise tolérance aux traitements classiques. 7 2- Les différentes formes des neuroleptiques 2-1 La forme orale La forme orale se présente en comprimé, en solution buvable ou en comprimé orodispersible. Elle est à prendre régulièrement une ou deux fois par jour, selon la prescription médicale. Cette forme nécessite une attention quotidienne et une bonne implication du patient et de son entourage. Cette forme est en général utilisée dans la phase initiale de la prise en charge. 2-2 La forme injectable La forme injectable existe sous deux présentations : • • à effet immédiat, qui peut être administrée en urgence en cas de crise d’agitation par exemple, avant de prendre le relais par une forme orale, à effet prolongé dit «Neuroleptique à Action Prolongée» (NAP), dont l’action se maintient plusieurs semaines. Un des principaux avantages est de garantir une meilleure observance du traitement par le patient, et de prévenir ainsi les rechutes. Actuellement cette forme à « action prolongée » existe pour cinq neuroleptiques : Haloperidol action prolongée (HALDOL DECANOAS), pipotiazine action prolongée (PIPORTIL L4), Flupentixol libération prolongée (FLUANXOL LP), fluphénazine action prolongée (MODECATE) et zuclopenthixol action prolongée (CLOPIXOL AP). Parmi les neuroleptiques de deuxième génération, on compte la Rispéridone action prolongée (RISPERDALCONSTA LP) qui a une durée d’action de 14 jours, mais dont les trois à quatre premières semaines de traitement doivent être accompagnées par une complémentation orale de Risperidone (RISPERDAL®). Le XEPLION est un métabolite actif de la rispéridone (palipéridone) qui a une durée d’action d’un mois. 3- Les différents effets des neuroleptiques NL sédatifs: sédation de l’angoisse et de l’excitation au cours des schizophrénies et des états maniaques NL antiproductifs: action antiproductive sur le délire et les hallucinations des schizophrénies paranoïdes NL antidéficitaires (désinhibiteurs): permettent une reprise de la communication (autisme, hébéphrénie) Antipsychotiques « atypiques » : action sur les symptomes positifs, négatifs, voire affectifs de la schizophrénie 8 Effet polyvalent : HALDOL, HALDOL DECANOAS, LARGACTIL, LOXAPAC, ZYPREXA, ZYPADHERA, PIPORTIL, FLUANXOL , CLOPIXOL, RISPERDALCONSTA, ABILIFY, XEPLION, XEROQUEL Effet désinhibiteur : DOGMATIL, SOLIAN, MODECATE Effet sédatif : NOZINAN, TERCIAN, TIAPRIDAL, DROLEPTAN 4- Les indications des neuroleptiques 4-1 Psychiatriques Psychoses aigües Schizophrénies, délires chroniques non schizophréniques Certaines névroses graves, troubles caractériels des psychopathes, éthylisme 4-2 Non psychiatriques Affections psychosomatiques Nausées, vomissements dans ttts anticancéreux Douleurs intenses Hoquet persistant, tics incoercibles Syndrôme Gilles de la Tourette… 5- Les principaux effets indésirables des neuroleptiques 5-1 Les troubles neurologiques Sédation : effet indésirable le plus fréquent, la diminution de l’état d’agitation pouvant entraîner un «ralentissement» physique et psychique, voire une sensation de fatigue. Dyskinésies aigües à court terme : trismus de la bouche, mouvements involontaires du visage et des membres, difficulté de déglutition, raideur de la marche, difficulté à effectuer certains mouvements. Akinésie à moyen terme : hypertonie musculaire, tremblements des extrémités… Dyskinésies tardives à long terme: tics, mastication, dandinement… Ces effets sont toutefois beaucoup moins fréquents avec la neuroleptique atypique (deuxième génération). Ces effets dits «extrapyramidaux» peuvent être corrigés (Voir : Correcteurs). 9 5-2 Les troubles neuro-végétatifs Effets anticholinergiques : sécheresse de la bouche ou salivation excessive, sécheresse des yeux et vision floue, constipation, hypotension en se levant, difficulté à uriner. Syndrome malin des neuroleptique : hyperthermie > 40°, sueurs, polypnée, Δ° TA, tachycardie. Le soignant doit le soupçonner devant tout patient fébrile sans signe apparent d’infection ET sous NL, quelle que soit la date de début de traitement (même si fièvre < 40°). Ce syndrôme est une URGENCE, peut évoluer vers le décès du patient si rien n’est fait. 5-3 Les troubles neuropsychiques Anxiété, confusion mentale, dépression Les troubles endocrino-métaboliques : - L’augmentation d’appétit et l’attirance pour les aliments sucrés : la prise de poids est à surveiller dès les premières semaines de traitement. On parle de syndrome métabolique quand l’excès de poids est accompagné d’une augmentation de la tension artérielle et d’une élévation du taux de sucre dans le sang. Les troubles métaboliques sont plus fréquents avec les neuroleptiques atypiques mais à des degrés différents. - Les troubles hormonaux (perturbation du cycle menstruel, galactorrhée, gynécomastie) et les troubles sexuels (impuissance ou frigidité, troubles de la libido). 5-4 Autres effets indésirables - Agranulocytose (rarissime mais gravissime) - Cutanés : photosensibilisation, allergies cutanées, dépôts pigmentaires - Oculaires : dépôts pigmentaires sur la rétine et le cristallin - Troubles cardiaques : allongement de l’espace Qt, risque de torsades de pointe. Suivant la famille chimique du neuroleptique et la posologie utilisée, les effets indésirables sont très variables, et peuvent s’exprimer de façon différente suivant les patients. Il convient donc d’envisager au cas par cas, la meilleure adéquation du traitement de sorte que les effets indésirables n’interfèrent pas avec une bonne observance du traitement. 10 6- Surveillance d’un traitement neuroleptique 6-1 – Surveillance des effets indésirables Les effets indésirables doivent être consignés régulièrement par le patient et/ou l’équipe soignante, et évoqués lors de la consultation médicale où ils devront être évalués, et éventuellement corrigés pour ne pas entraver la qualité de vie du patient. (Voir : Correcteurs) Tout effet grave ou inattendu causé par un médicament doit être signalé rapidement par tout personnel soignant. Tout effet grave ou inattendu doit être déclaré au centre régional de pharmacovigilance (CRPV) par un médecin ou un pharmacien. - Les effets neurologiques gênants Les effets neurologiques gênants (symptômes extrapyramidaux de type contractures musculaires, raideur, tremblements) peuvent apparaître après l’instauration d’un traitement ou un changement de médicament ou une augmentation de dose. Ils peuvent être corrigés par des médicaments antiparkinsoniens dits «correcteurs» ou par une diminution de la posologie suivant l’avis médical. Les dyskinésies tardives : mouvements anormaux incontrôlables (tics, spasmes musculaires, incoordination...) du visage, des lèvres, de la langue et parfois des membres ou du tronc. Elles semblent moins fréquentes avec les neuroleptiques de deuxième génération. Elles peuvent s’observer après plusieurs années de traitements neuroleptiques à doses élevées ou intermittentes et associées avec des «correcteurs» antiparkinsoniens. Les dyskinésies tardives seraient dues à un phénomène d'hypersensibilisation par augmentation de récepteurs dopaminergiques dans le locus niger et les corps striés. Pas d’association systématique d’anticholinergiques pour prévenir un syndrome extrapyramidal, de crainte d’accroître le risque de dyskinésies tardives parfois irréversibles. C’est pourquoi il est important de signaler et de traiter ces effets neurologiques dès leur apparition. - Les effets neurovégétatifs Les effets neurovégétatifs comme la sécheresse de la bouche, la constipation, les difficultés à uriner, sont à surveiller régulièrement et peuvent être accentués par les traitements «correcteurs» anticholinergiques. Les vertiges et les malaises doivent faire suspecter une hypotension orthostatique. Syndrome malin des neuroleptiques : trouble rare et grave avec fièvre (40-41°C), sueur et troubles cardiaques et respiratoires (tachycardie, hypotension artérielle), contractions musculaires avec exacerbation de la symptomatologie extrapyramidale, puis coma. Evolution souvent mortelle par collapsus cardiovasculaire. Le syndrome peut survenir avec n’importe quel neuroleptique. Le traitement repose sur l’arrêt des neuroleptiques, le transfert dans un service de réanimation, le traitement curatif (Dantrium, bromocriptine, nifédipine). 11 -Les effets neuropsychiques Les effets neuropsychiques comme la sédation sont un effet indésirable courant : il faut vérifier si la posologie et le rythme sont bien adaptés, une altération de la vigilance doit faire suspecter un surdosage. La prudence doit être recommandée en cas de conduite automobile ou utilisation de machines. Surveiller le comportement du patient : repli sur soi, difficulté de mémorisation, agressivité… - Les effets endocrino- métaboliques Les troubles métaboliques (augmentation de l’appétit, prise de poids, augmentation du périmètre abdominal, soif intense et hyperglycémie) doivent être surveillées dès le début du traitement. Si besoin, ils peuvent nécessiter une consultation diététique ou d’un spécialiste endocrinologue. Ces effets sont plus fréquemment rencontrés avec les neuroleptiques atypiques, en particulier Leponex, Zyprexa, puis Risperdal et Xeroquel et dans une moindre mesure Solian et Abilify,mais ils ne sont pas systématiques pour tous les patients. Les soignants peuvent mettre en place un projet personnalisé d’éducation thérapeutique du patient (ETP) qui aborde les thématiques suivantes : la prise médicamenteuse, l’équilibre alimentaire, l’exercice physique, le sevrage tabagique ou celui de l’alcool. Les soignants proposent par exemple des séances de groupe de paroles ou d’ateliers thérapeutiques (ex. atelier cuisine). Ils peuvent travailler avec un diététicien en donnant des conseils pratiques. Ils peuvent proposer ou mettre en place des activités physiques (gymnastique douce, piscine, marche, etc.). Effets endocriniens à corriger éventuellement : irrégularité des règles, tension des seins, troubles sexuels (frigidité, impuissance), doivent être régulièrement évalués au cours du traitement. - Autres effets secondaires : Les troubles cardiaques : ECG : surveiller l’allongement du QT, et médicaments associés. Les troubles hématologiques : la Clozapine (Leponex) nécessite une surveillance hématologique spécifique. Une Numération Formule Sanguine (NFS) doit être faite chaque semaine, pendant les 18 premières semaines du traitement, puis mensuellement pendant toute la durée du traitement. Les résultats doivent être notés par le médecin sur un carnet de surveillance remis au patient en début de traitement. Ce suivi biologique permet au médecin et au pharmacien de délivrer le produit en toute sécurité. Une baisse subite des polynucléaires neutrophiles (globules blancs) ou une forte fièvre brutale doivent nécessiter un avis médical en urgence. Etat cutané: il faut éviter de s’exposer au soleil sans protection cutanée. 12 6-2 Education - Informer le patient et l’entourage sur les effets secondaires, afin d’éviter la non observance - Prévenir le médecin si apparition d’un syndrôme extrapyramidal ou d’une fièvre élevée - Somnolence / conduite automobile - Boire fréquemment - Brossage des dents 3 fois / jour - Éviter l’exposition au soleil - Alimentation riche en fibre, activité physique régulière, surveillance de la fréquence des selles - Pas d’alcool - Pas d’auto médication Les correcteurs On appelle «correcteurs» des médicaments qui sont utilisés pour corriger certains effets iatrogènes (indésirables) induits principalement par la prise de neuroleptiques et d’antidépresseurs. 1- Effets neurologiques à corriger Les effets neurologiques +++ sont corrigés par des antiparkinsoniens anticholinergiques DYSTONIES AIGÜES : mouvements anormaux Tête et cou : Crises oculogyres (rotation des yeux) –Plafonnement du regard - Blépharospasme (clignement des yeux) - Trismus - Protrusion de langue - Troubles de la déglutition – Torticolis. Troncs et membres : Contractures ou spasmes musculaires - Crampes. SYNDROME PARKINSONIEN Hypomimie faciale – Ralentissement moteur – Perte des mouvements automatiques – Akinésie (impossibilité d’effectuer certains mouvements volontaires) – Hypertonie (augmentation du tonus musculaire) – Tremblements lents. 13 AKATHISIE Akathisie (incapacité de se mettre ou rester en position assise) - Tasikinésie (incapacité de rester en place). DYSKINESIES TARDIVES Mouvements anormaux involontaires répétitifs, sans but : - Syndrome « bucco-linguo-masticateur » : (syndrome du lapin) : mâchonnement – protrusion de la langue claquement de la langue - grimace – claquement des lèvres. - Syndrome axial et périphérique : Mouvements choréo-athétosiques (mvt. amples et incontrôlables) - dysphagie (risque de fausse route), dysphonie (difficulté à parler). 2 - Les médicaments correcteurs des effets neurologiques Artane ou Parkitane LP (Trihexyphénidyle), Lepticur (Tropatépine), Akineton Bipéridène. En cas de crise de dyskinésie aigüe, le Lepticur existe sous forme injectable. 3 - Règles de prescription des médicaments correcteurs des effets neurologiques Pas de prescription systématique d’antiparkinsonien lors de la mise en route d’un traitement antipsychotique Evaluation du bénéfice-risque de la prescription d’antiparkinsonien devant toute modification du traitement ou toute reprise du traitement antipsychotique et antiparkinsonien. Indication de la prescription d’antiparkinsonien uniquement en cas de dystonies aiguë et/ou de syndrome parkinsonien. Rappel : les antipsychotiques atypiques exposent moins aux effets indésirables extrapyramidaux que les neuroleptiques conventionnels. 4 - Autres effets indésirables à corriger 4-1 Hypotension orthostatique L’ hypotension orthostatique (vertiges en position debout au lever ou au changement de position), qui se rencontre en début de traitement, peut être remédiée par quelques mesures simples comme se lever doucement et ne pas passer directement de la position allongée à la position debout. Certains médicaments comme Heptamyl 14 (Heptaminol) ou Praxinor (Cafédrine) sont encore parfois utilisés, bien que leur évaluation scientifique rende compte d’une faible efficacité, ce qui conduit à leur déremboursement progressif. 4-2 Constipation La constipation sera prévenue ou traitée par des mesures diététiques (alimentation riche en fibres, boisson en eau suffisante, activité physique suffisante) et si besoin l’utilisation de laxatifs adaptés à chaque situation : Lactulose, Macrogol, Microlax, Normacol, Sorbitol, Stimulance 4-3 Problème de salivation La sécheresse de la bouche (hyposialorrhée), qui est surtout le fait des neuroleptiques conventionnels ou dans le cas d’une posologie élevée, peut être compensée par la prise de boissons fréquentes, non sucrées, par petites quantités. L’hygiène buccale est particulièrement recommandée plusieurs fois par jour dans ces cas. En cas de gêne, des correcteurs peuvent être éventuellement prescrits, comme en comprimés Sulfarlem (Anéthotrithione), spray buccal Artisial. Une hypersalivation en début de traitement neuroleptique nécessitera une consultation médicale pour une adaptation de la posologie. 4-4 Sécheresse oculaire La sécheresse oculaire peut être améliorée par un collyre adapté (type larmes artificielles) : Celluvisk, Gel-larmes 4-5 Troubles endocriniens Les troubles endocriniens (hyperprolactinémie, gynécomastie, galactorrhée, troubles menstruels) sont corrigés par un agoniste dopaminergique comme le Parlodel (Bromocriptine) 4-6 Prise de poids, troubles métaboliques Les soignants peuvent mettre en place un projet personnalisé d’éducation thérapeutique du patient (ETP) qui aborde les thématiques suivantes : la prise médicamenteuse, l’équilibre alimentaire, l’exercice physique, le sevrage tabagique ou celui de l’alcool. Les soignants proposent par exemple des séances de groupe de paroles ou d’ateliers thérapeutiques (ex. atelier cuisine). Ils peuvent travailler avec un diététicien en donnant des conseils pratiques. Ils peuvent proposer ou mettre en place des activités physiques (gymnastique douce, piscine, marche, etc.). 15 5- Surveillance d’un traitement correcteur et conduite à tenir La prescription de ces médicaments doit être réévaluée au bout de 3 à 4 mois d’utilisation, car ils ne sont pas toujours nécessaires, selon les neuroleptiques et leurs posologies. Ils peuvent par eux-mêmes entraîner certains effets indésirables (constipation, sécheresse des muqueuses). HYPOTENSION : surveiller la pression artérielle, particulièrement lors du lever ; informer le patient du risque de malaise et de vertige. PRISE DE POIDS, TROUBLES METABOLIQUES : informer le patient, surveiller de près le poids et la glycémie. DYSTONIES AIGÜES - Sensibles à la suggestion - Antiparkinsonien Per Os ou en IM - Benzodiazépine : seule ou associée à l’antiparkinsonien SYNDROME PARKINSONIEN - Soit réduire la posologie de l’antipsychotique - Soit introduire un antiparkinsonien : TROPATEPTINE (Lepticur®-cp. à 5 et 10 mg), BIPERIDENE (Akinéton®-cp. à 4 mg) - Soit évaluer l’opportunité d’un changement d’antipsychotique AKATHISIE - Soit réduire la posologie de l’antipsychotique - Soit prescrire un Bêtabloquant - Soit prescrire une Benzodiazépine DYSKINESIES TARDIVES - Evaluer l’opportunité d’un changement d’antipsychotique - Recours possible à la CLOZAPINE 16
