Angioedemes à kinine Nouvelles thérapeutiques en Europe
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Angioedemes à kinine Nouvelles thérapeutiques en Europe Pr David Launay Service de Médecine Interne Hôpital Claude-Huriez CHRU Lille CREAK : Centre National de Reference des Angioedemes à Kinine C Ré Ak Conflits d’intérêt avant la présentation • Board Shire • Board CSL Behring • Grant de recherche SOBI • Conseil pour ViroPharma ACTUALITES THERAPEUTIQUES • Actualités dans les traitements : • nouveaux traitements • développement en cours : clinicaltrials • Actualités dans les stratégies thérapeutiques : consensus et groupes de travail nationaux et internationaux Histoire de l’angioedeme héréditaire 1ere description : Graves Premier article par Osler Marasini et al. C1 INH 1882 1840 1888 oedeme angioneurotique par Quincke 1963 icatibant (Firazyr®) pd C1INH (Berinert®) 1976 et 1979 1985 Donaldson : decouverte de l’anomalie du C1 INH 2008 nf C1INH (Cynrize®) rhC1INH (Ruconest®) pd C1INH (Berinert P®) Coagulation cascade XII Complement cascade C1r and C1s MASP-2 XIIa C1 inhibitor XI C1 inhibitor IX Prekallikrein C1 inhibitor IXa (VIIIa) C2 C1 inhibitor High-molecularweight kininogen Bradykinin Icatibant C4b2a Bradykinin type-2 receptors Complement activation X Kallikrein Ecallantide C4 XIa Contact cascade Xa Prothrombin Thrombin Fibrinogen Fibrin C3a, C5a, and membrane-attack complex Endothelial-cell activation Hereditary angioedema Neutrophil influx Endothelial leak Inflammation Local pain Tissue edema Increased clotting Figure 1. Dysregulation of Complement, Coagulation, and Contact Cascades in Hereditary Angioedema. COLOR FIGURE 3 7/08/10 C1 inhibitor controls activation in the complement, coagulation, and contact cascades, and all three cascades areDraft dysregulated in herediAuthor tary angioedema. Replacement of C1 inhibitor restores homeostasis. Ecallantide and icatibant specifically inhibit theMorgan contact cascade 1 Fig # but have no direct effect on the complement or coagulation cascade. Dashed arrows indicate enzyme-cleavage steps, and T bars points Hereditary Angioedema: Title of inhibition. MASP-2 denotes mannose-binding lectin–associated serine protease 2. Therapies Old and New ME DE Artist Jarcho Knoper AUTHOR PLEASE NOTE: has been redrawn and type has been reset by Zuraw and colleagues in this issue of the the need for an expensiveFigurerecombinant Please check carefully protein Issue date 8/05/10 Journal show the efficacy of nanofiltered C1 in- is questionable. Traitements spécifiques disponibles Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) • Antagoniste des récepteurs de la bradykinine : icatibant (Firazyr®) (Shire) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) • Antagoniste des récepteurs de la bradykinine : icatibant (Firazyr®) (Shire) • inhibiteur de la kallicréine : ecallantide (Kalbitor®) (Dyax) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) ★ • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) ★ • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) ★ • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) ★ • Antagoniste des récepteurs de la bradykinine : icatibant (Firazyr®) (Shire) ★ • inhibiteur de la kallicréine : ecallantide (Kalbitor®) (Dyax) ★ Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) ★ • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) ★ • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) ★✪ • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) ★ • Antagoniste des récepteurs de la bradykinine : icatibant (Firazyr®) (Shire) ★ • inhibiteur de la kallicréine : ecallantide (Kalbitor®) (Dyax) ★ Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) ★® • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) ★ (hollande) • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) ★✪® • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) ★® • Antagoniste des récepteurs de la bradykinine : icatibant (Firazyr®) (Shire) ★® • inhibiteur de la kallicréine : ecallantide (Kalbitor®) (Dyax) ★ (USA) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) ★® • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) ★ (hollande) • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) ★✪® • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) ★® • Antagoniste des récepteurs de la bradykinine : icatibant (Firazyr®) (Shire) ★® SC • inhibiteur de la kallicréine : ecallantide (Kalbitor®) (Dyax) ★ (USA) Traitements spécifiques disponibles • C1 INH : • plasma derived (pd) + nanoflitré depuis peu (nf) C1 INH : Berinert P® (CSL Behring) ★® • pdC1 INH : Cetor® (Sanquin) ★ (hollande) • nanofiltred (nf) C1 INH : Cynrize® (ViroPharma) ★✪® • Recombinant human (rh) C1INH : conestat alpha Ruconest® (SOBI) ★® • Antagoniste des récepteurs de la bradykinine : icatibant (Firazyr®) (Shire) ★® SC • inhibiteur de la kallicréine : ecallantide (Kalbitor®) (Dyax) ★ (USA) DCI/Nom commercial (1/2 vie) Groupes RCT Critère principal : délai entre ttt et Résultat Échec dans les 4h Cout pour une crise patient de 70 kgs pdC1INH/ Berinert pbo vs 10UI/kg vs 20UI/kg début d’amélioration 1,5h vs 1,17h vs 0,5h 31% vs 21% vs 5% 1680€ (3 fl) nfC1INH/ Cynrize pbo vs 1000 UI +/- 1000 UI 1h après début d’amélioration sans équivoque median >4h vs 2h 58 vs 40% et donc 66% de seconde dose Prix envisagé : 1680€ (3 fl) rhC1INH/ Ruconest pbo vs 50 vs 100 UI/kg début d’amélioration (VAS) 8,25 vs 2,03 vs 1,1 h 59% vs 0% vs 10% 1680€ (2 amp) début d’amélioration significative (>30%) 4,6 vs 2,5 (NS) et 12 vs 2 (S) 54 vs 33 1680€ (1 ser) Icatibant/Firazyr pbo (FAST1) ou tranexamique (FAST2) vs 30 mg 69 vs 20% début d’amélioration 16,9 vs 0,8 et 7,9 vs 0,8 Firazyr Shire 30 mg S/C 1à2 words, for clinical efficacy for acute attacks, only a short-lasting temporary increase in C1INH activity levels is needed. This raises intriguing questions regarding the mechanism of action of C1INH as a treatment for acute angioedema attacks. First, one may hypothesize that for clinical efficacy in the treatment of acute attacks, only a short increase in C1INH peak plasma level is required to inactivate a key protease, possibly factor XIIa, which once inactivated by C1INH cannot become activated again. Alternatively, one may postulate that clearance of C1INH from the circulation also reflects tissue absorption. Estimation of plasma levels does not allow us to distinguish whether the infused C1INH is cleared by the liver and is catabolized or whether it binds to yet unidentified receptors on endothelial or other cells to exert its physiological role, nor is it obvious at what rate the bound C1INH is eliminated. For example, pdC1INH may contain sialyl Lewis-X (27). In addition, it is not clear whether pdC1INH has similar properties in this respect as rhC1INH. rhC1INH is considerably more effective than pdC1INH as a treatment for stroke in a mouse model (28), which may point to differences in binding between rhC1INH and pdC1INH to cells of involved organs. It could be hypothesized that absorption of rhC1INH and pdC1INH into tissues may result in longer bioavailability than suggested by the plasma levels, which would support the prophylactic use of C1INH even when the plasma half-life is short. Population pharmacokinetic modeling of the results with rhC1INH (manuscript submitted) indicates that a dose of 50 U/kg will bring C1INH activity levels above the lower limit of normal (0.7 U/ml) in virtually all patients. As this dose seems to be optimal for efficacy, the pooled data of all randomized placebo-controlled trials with rhC1INH in symptomatic HAE patients suggest that for optimal efficacy, circulating C1INH activity levels should be in the normal range. Observations with rhC1INH in asymptomatic HAE patients have revealed that levels of functional C1INH below 0.7 U/ ml coincide with increasing activation of C4 (22), indicating that C1INH levels need to be in the normal range for optimal control of complement activation. This likely also holds for contact activation because administration of pdC1INH at a dose that yields a mean Cmax of approximately 0.5 U/ml in asymptomatic HAE patients did not fully restore the increased plasma levels of cleaved high molecular weight kininogen to the normal range (32). Furthermore, other parameters of the contact system such as the increased factor XIIa and kallikrein levels do not normalize upon infusion of C1INH at a dose, 1000 or 2 · 1000 U/kg, that does not bring C’est plus le pic de C1INH après injection que la demi vie qui fait l’efficacité Figure 1 Reduction in patient-reported time to onset of relief of symptoms in the first component of complement-inhibitor (C1INH) treatment groups of the randomized controlled trials by dose. To correct for differences in time to onset of relief of symptoms in the placebo groups of the studies, time to onset of relief in the C1INH treatment groups was calculated as percentage reduction in the time observed in the corresponding placebo group. La posologie UI/kg est une vraie question Figure 2 Response rates in the first component of complementinhibitor (C1INH) treatment groups of the randomized controlled trials by dose corrected for the response rate in the corresponding placebo group. Response is defined as onset of relief within 4 h after start of C1INH infusion. Response rates corrected for placebo response in C1INH groups were calculated by setting the response rate in the corresponding placebo group at 0%. patients tested. This may have led to overestimation of the Hack et al. Allergy 2012 C1 INH IMPACT 1 pdC1INH (Berinert P®) Craig et al. J Allergy Clin Immunol 2009 • RCT contre placebo • 125 patients AOH type I et II • critères de jugement : délai entre injection et début d’amélioration des symptômes IMPACT 1 pdC1INH (Berinert P®) Craig et al. J Allergy Clin Immunol 2009 • RCT contre placebo • 125 patients AOH type I et II • critères de jugement : délai entre injection et début d’amélioration des symptômes IMPACT 1 pdC1INH (Berinert P®) Craig et al. J Allergy Clin Immunol 2009 • RCT contre placebo • 125 patients AOH type I et II • critères de jugement : délai entre injection et début d’amélioration des symptômes • ECHEC : 31% (pbo) vs 20% (10 UI/kg) vs 5% (20 UI/kg) • ES : aucun rapporté au traitement IMPACT 2 Craig et al. Allergy 2011 • 57 patients dans 14 centres aux États-unis et 1 centre au Canada présentant un AOH de type I ou II : 1085 crises • 38 femmes et 19 hommes âgés entre 6 ans et 64 ans (âge moyen : 31,9). • Tous ces patients ont pu être inclus dans cette étude seulement • après avoir été inclus dans l’étude IMPACT 1 Toutes les crises ont été traitées par Berinert® à une dose intraveineuse unique de 20U/kg. IMPACT 2 Craig et al. Allergy 2011 Traitement au long cours par Berinert® Bork et al. Int Arch Allergy Immunol 2011 • 14 patients : majorité car ES ou crainte du danatrol • Berinert pour une durée de 9 ans : 175 patients-année • Dose moyenne : 1253 UI (500-2300)/injection • 1 à 7 injections par semaine • Diminution de la sévérité et de la fréquence des crises…chez la majorité Traitement au long cours par Berinert® Bork et al. Int Arch Allergy Immunol 2011 • 14 patients : majorité car ES ou crainte du danatrol • Berinert pour une durée de 9 ans : 175 patients-année • Dose moyenne : 1253 UI (500-2300)/injection • 1 à 7 injections par semaine • Diminution de la sévérité et de la fréquence des crises…chez la majorité mais pas tous : dépendance ? • augmentation de la posologie moyenne et diminution de l’intervalle entre les injections : dépendance ? • cout • 4 problèmes majeurs d’abord veineux avec portacath nécessaire Développements récents et futurs du Berinert • En 2012 : auto administration, nanofiltration • volume réduit 1500U/1,5ml • administration sc C1 INH nanofiltré (Cynrize®) Quelques caractéristiques • Exclusion des crises laryngées • Crises modérées à sévères • 2 études : ttt des crises et prophylaxie • Ttt des crises : • 1000 UI de nf C1 INH vs placebo, éventuellement reinjectable 1 h après • Objectif primaire : délai entre l’administration et l’amélioration sans équivoque du l’AO sur le site de l’atteinte la plus sévère • Prophylaxie : • Cross over 12 semaines/12 semaines • 1000 UI/3-4 j vs placebo • Objectif primaire : nombres de crises d’AO Résultats : traitement • Temps médian pour le début de l’amélioration 2h vs >4h (p=0.02) • Temps médian pour résolution complète 12h vs 25h (p=0.02) Résultats : traitement P=0.06 40% • Temps médian pour le début de l’amélioration 2h vs >4h (p=0.02) • Temps médian pour résolution complète 12h vs 25h (p=0.02) • 40% de non amélioration après 4h • Réinjection chez 23/35 patients (66%) Résultats : prophylaxie Résultats : prophylaxie réduction de 50% du nb de crises Résultats : prophylaxie réduction de la sévérité, durée, ttt d’urgence Effets secondaires • 1 possiblement reliés au ttt • Rash au site d’injection RCP de Cynrize® • Indications : • Ttt et prévention avant une intervention des crises d’AOH chez adultes et adolescents ayant un AOH • Prévention systématique des crises d’AOH chez les adultes et adolescents présentant des crises sévères et récidivantes d’AOH intolérants ou pas suffisamment protégés par des ttt préventifs par voie orale ou pour des patients pour lesquels la prise en charge aiguë répétée est inadaptée • Posologie : 1000 UI que l’on peut répéter 1h après (ou plus tôt si crise laryngée)/ 1000 UI tous les 3-4 jours/ 1000 UI dans les 24h avant geste Cynrise® (nf C1 INH) : traitement en ouvert • 29 centres USA • Prospectif • 1000 UI repeté eventuellement 1 h après • 113 patients et 609 attaques • 68% d’amélioration sans équivoque (à 3 reprises après le ttt) dans l’heure qui suit et 87% dans les 4 heures • Début d’amlioration : 45 minutes • 31% de retraitement 1h après • Meilleure efficacité et moins de seconde réinjection si ttt<4h apres le début de crise • 2 ES : réaction au site d’injection et rash • Pas de diminution d’efficacité lors des injections répétées Riedl et al. Ann Allergy Asthma Immunol 2012 Développement futur de Cynrize® • A Study to Evaluate the Safety, Pharmacokinetics, and Pharmacodynamics of Subcutaneous CINRYZE Administration : This study has been completed. • Etude en Europe en cours • A Study to Evaluate the Safety and Effect of Escalating Doses of CINRYZE • This open-label, multicenter, Phase 4 study will assess escalating doses of CINRYZE as prophylactic therapy to lower the HAE attack rate in subjects who are not adequately controlled at the recommended CINRYZE dosing regimen. • There will be three potential dose escalation steps for 12 week periods each: • Step 1: 1500 Units twice per week Step 2: 2000 Units twice per week Step 3: 2500 Units twice per week rhC1INH : conestat alpha (Ruconest®) • protéine recombinante produite par des lapines (lait) • moins glycosylée avec demi-vie plus courte (3h) • 1UI de rhC1INH=1 UI de pdC1INH Données cliniques du Ruconest Etude C1 1304 et Etude C1 1205 • RCT européen (C1 1304) • 100 U/kg (n=16) versus placebo (n=16). • Extension en ouvert (OLE) avec 2100 U (un flacon) (n=62). • RCT Nord-américain (C1 1205) • 100 U/kg (n=13) versus 50 U/kg (n=12) versus placebo (n=13). • Extension en ouvert (OLE) avec 50 U/kg (n=57). Analyse combinée 29 patients à 100 UI/kg 12 patients à 50 UI/kg 29 patients placebo Zuraw et al., J Allergy Clin Immunol 2010 Efficacité clinique démontrée dans les deux essais contrôlés: basé sur chute de VAS>20 mm à n’importe quel site Zuraw et al., J Allergy Clin Immunol 2010 Efficacité clinique démontrée dans les deux essais contrôlés 1.0 0.8 p= 0.013 0.6 p< 0.001 0.4 rhC1INH 100 U/kg rhC1INH 50 U/kg saline censored 0.2 0.0 0 8 16 Time (hours) 24 Proportion of patients with minimal symptoms Proportion of patients with relief 1.0 0.8 p< 0.001 p= 0.001 0.6 0.4 rhC1INH 100 U/kg rhC1INH 50 U/kg saline censored 0.2 0.0 0 12 24 36 48 Time (hours) Zuraw et al., J Allergy Clin Immunol 2010 Profil de tolérance • Peu d’effets indésirables • L’événement le plus fréquemment observé (>10%) a été la céphalée1 • Pas d’événements thromboemboliques 2 au cours des études cliniques Zuraw et al., J Allergy Clin Immunol 2010 Phase ouverte Allergie au lapin • volontaire sain • 100 UI/kg • 2 minutes : oedeme facial, rhinoconjonctivite, toux, dyspnée sifflante et désaturation salbutamol/ prednisone/antiH/O2 récupération en 1h • Allergique au lapin et asthmatique • IgE anti epithelium de lapin : 39.6 kU/L (< 0.35 kU/L). Avant de commencer le traitement par Ruconest1 • Dosage des anticorps IgE contre l'épithélium de lapin (squames) avec le kit Phadia • Seuls les patients négatifs peuvent être traités au Ruconest™. • Négatif : grade 0 ou < 0,35 KUA/l. • Carte de patient Ruconest™. • Le test doit être répété une fois par an ou toutes les 10 administrations, selon ce qui arrive en premier • Bien qu’une réactivité croisée entre le lait de vache et le lait de lapine soit considérée comme peu probable, la possibilité d’une telle réactivité croisée chez un patient présentant des signes d’allergie clinique au lait de vache ne peut être exclue. Reconstitution/administration • Reconstitution • Un flacon= 2100UI avec 14ml d’eau ppi à ajouter lentement • Solution à injecter en Intra-Veineuse lente ( 5 min) • Dosages : • Poids < 84 kg • 50 U/kg • Poids > 84 kg • 4200 U (2 flacons) • Pas plus de deux doses administrées dans 24 heures. • Conservation 4 ans à température ambiante (non reconstitué) Développement futur Ruconest • Safety of Ruconest in 2-13 Year Old Hereditary Angioedema (HAE) Patients : This study is currently recruiting participants (clinicaltrials) ANTAGONISTE DES RECEPTEURS DE LA BRADYKININE : ICATIBANT Icatibant : Firazyr FAST-1 & FAST-2 : TOR30+ résultats TOR30+: délai de soulagement des symptômes d’au moins 30% FAST-1 (n=27) 2,5 heures versus 4,6 heures pour le placebo (p=0.142, non significatif) FAST-2 (n=36) 2,0 heures vs 12 heures pour l’acide tranexamique (p<0.001) 0 1 2 3 Temps [h] Dans l’étude FAST-1*, le TOR30+ a été de 2,5 heures sous Firazyr® et de 4,6 heures sous placebo (p=0,142, non significatif) Cicardi et al. N Engl J Med 2010 FAST2 Délai médian du début de l’amélioration des symptômes selon les patients et les médecins Patient Firazyr® 0.8 p<0.001 acide Tranexamique 7.9 Médecin Firazyr® 1.5 p<0.001 acide Tranexamique 6.9 0 2 4 6 8 10 Temps [h] Les premiers signes d’amélioration des symptômes sont survenus dans un délai médian de 48 minutes (0,8 h) Cicardi et al. N Engl J Med 2010 FAST2 TOR90+: délai médian jusqu’au soulagement de 90% des symptômes Firazyr® (n=36) 10,0 p<0,001 acide Tranexamique (n=38) 51,0 0 10 20 30 40 50 60 Temps [h] Le soulagement quasi-complet des symptômes (TOR90+) a été atteint en 10 heures Cicardi et al. N Engl J Med 2010 FAST-1 & FAST-2 : résultats de Firazyr® dans les crises laryngées : (phase ouverte des études) Traitement des crises laryngées Délai médian du début d’amélioration des symptômes Traitement en ouvert n Soulagement signalé par le patient (en heures) Signalé par le médecin (en heures) FAST-1 8 0,6 0,8 FAST-2 3 1,0 0,7 FAST 3 : icatibant vs placebo Figure 1. Study design. *Moderate to very severe. †One subject received placebo but was treated with icatibant as a rescue medication because of increasing severity of symptoms. ‡One subject received placebo but was treated with icatibant as a rescue medication because of increasing severity of symptoms. One subject never received placebo but was treated with open-label icatibant because of development of severe laryngeal symptoms. Abbreviation: sc, subcutaneous. ties, stridor, and asphyxia. Median times to almost complete symptom relief, initial symptom improvement (subject and investigator), any reduction in laryngeal VAS score, and any reduction in subject-assessed and investigator-assessed laryngeal Symptom Scores were also assessed and are presented Concomitant medication (eMaterials content) for other conditions was permitted if it did not interfere with study objectives but withheld, if possible, for the first 8 to 9 hours Lumry et medication al. Annuseallergy Asthma after treatment. All rescue was recorded. Safety and efficacy measures were recorded through 5 days 2011 FAST 3 : crises laryngées : 21 patients • Temps médian pour diminution de 50% de la sévérité : 2h FAST 3 : ES • 100% de reaction cutanée dans le groupe icatibant vs 41% groupe placebo d’intensité minime à modérée et transitoire • Pas d’arret du ttt à cause de ces reactions Autoadministration : Farkas et al. JACI 2012 • 9 patients • amélioration : médiane : 0,83 h (cutané)/0,50h ORL/ 0,57h abdomen • 2/9 ont une récidive dans les 48h Firazyr • Seringue de 30 mg • 1 injection sous/cutanée éventuellement répétée 6h après (max 3/24h, 8/mois) Firazyr • En cas de cardiopathie ischémique, une détérioration de la fonction cardiaque et une diminution du débit sanguin coronaire seraient théoriquement provoquées par l’antagonisme du récepteur bradykinine de type 2. • Il convient donc d’être prudent lors de l’administration de Firazyr aux patients présentant une cardiopathie ischémique aiguë ou une angine de poitrine instable ACTUALITES DANS LES STRATEGIES THERAPEUTIQUES Prophylaxie à court terme • Recommandations canadiennes 2010 • manipulations mineures : pas de prophylaxie si pdC1INH disponible ou danatrol/A Tranexamique si non • manipulations majeures : pdC1INH 1h avant le geste : 10 à 20 UI/kg avec 2ème dose disponible • Recommandations espagnoles 2011 • pdC1INH si possible, surtout si procédure majeure : 500 à 1000 UI (< ou > 50 kg) 1 à 4h avant le geste • si non : danatrol Prophylaxie à long terme • Recommandations canadiennes 2010 • danatrol>Ac tranexamique • pdC1INH : 500 UI si moins de 50 Kgs ou 1000 UI si>50 kgs • nfC1INH : 1000 UI tous les 3/4j • Recommandations espagnoles 2011 • danatrol>Ac tranexamique • nfC1INH 1000 UI 2 fois/semaine • Recommandations HAWK 2012 • favoriser le ttt à la demande • danatrol>>Ac tranexamique • nfC1INH : 1000 UI 2 fois/semaine “individalisé” traitement des attaques • Recommandations canadiennes 2010 • face/cou/larynx/abdomen • pdC1INH : 20UI/Kg • icatibant : 30 mg sc • rhC1INH : 50 UI/kg • Recommandations espagnoles 2011 • larynx/face/abdomen/oedeme periphérique sévère • pdC1INH : 20 UI/kg • icatibant : 30 mg s/c • Recommandations HAWK 2012 • Tout patient doit avoir accès facilement à un ttt d’urgence • toute crise doit être traitée • crise laryngée doit être H si persiste après ttt Conclusion • Nouveaux traitements • Traitement idéal à mettre au point : • utilisable chez tous (enfants/femme enceinte) • taux d’échec faible • dose la plus efficace • autoadministration • pas d’ES : pas de risque d’allergie ou d’anaphylaxie • stratégie thérapeutique : • prophylaxie à court terme : indications • prophylaxie à long terme : quand et comment ?
