Tuberculose - ECN en Fiches

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TUBERCULOSE
Transmission
•Interhumaine directe
•Aérienne : gouttelettes
•Contagiosité élevée = bacillifère, précarité,
promiscuité, endoscopie, kiné respi
Introduction
•Transmission aérienne => BK pulmonaire +++
•Dissémination possible => BK extra-pulmonaire
•Contage => dépistage et prévention chez entourage patient atteint
•Risque accru :
•Immigrants, précarité
•VIH
•DO ++
Agent causal et épidémio
Germe
•Mycobacterium tuberculosis (BK) +++
•BAAR
•Aérobie stricte, croissance lente
•Homme = unique réservoir
Épidémiologie
•Pays en VD
•Co-infection VIH ++
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•France :
•2% de multirésistance
•FDR :
•ID
•Zone endémique
•Précarité
•Collectivités
•Ages extrêmes

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PI tuberculeuse (PIT)
Clinique
•Incubation : 1-3 mois
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•Chancre apex pulmonaire
•+ ADP sentinelle médiastinale
•= complexe gg-pulmonaire
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•Formes cliniques :
•Asympto > 90% : VIRAGE IDR isolé
•Sympto :
•Signes généraux :
•Fièvre + AEG
•+ sueurs nocturnes
•Signes respi :
•Toux sèche
•Inconstants :
•Erythème noueux
•Pleurésie
Paraclinique
•IDR
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•Rx Thorax :
•Nodule pulmonaire unilatéral apex
•ADP hilaire homo +/- calcifiée
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•3 BK crâchats / tubages :
•NÉGATIFS +++
Complications
•BK-maladie (10% si pas ID)
•Séquelles radio
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•Locales :
•DDB
•Trouble ventilatoire (compression ADP)
Indications
•IDR :
•Vérification avant vaccin
•Sauf nrs < 3 mois
•Enquête autour d’un cas
•Professions de santé
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•Quantiferon :
•Enquête autour d’un cas
•Seulement si > 15 ans ++
•Professions de santé
•Avant anti-TNFα +++
•Forme extra-pulmonaire
Tuberculose infection latente (TIL)
Clinique
•Immunocompétent :
•ASYMPTOMATIQUE
•Rx N
•Positivité d’un test immunologique :
•IDR :
•NON vacciné > 10 mm
•BCG > 15 mm
•Très fort risque :
•> 5 et > 10 mm
•Quantiféron
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•ID :
•Idem, sauf :
•IDR :
•NON vacciné > 5 mm
•BCG > 10 mm
•ID profonde > 5 mm

Formes extra-pulmonaires
Atteintes
Clinique
Bilan
Pleurale
Pleurésie unilatérale
TDM thoracique
Ponction / Biopsie pleurales
Exsudat lymphocytaire
GGR
ADP superficielle unique
indolore +/- volumineuse
Ponction-biopsie ADP
Ostéo-
articulaire
Spondylodiscite (= Mal de Pott)
Coxite
IRM rachis
Ponction-biopsie disco-
vertébrale
Uro-
génitale
Hématurie, dysurie
IRC
Rétraction vésicale
Hypofertilité, salpingite
BU/ ECBU : leucocyturie
aseptique
BK urinaires sur 3 jours
Uro-TDM : atrophie rénale,
sténose urétérale
Neuro-
méningée
ME subaiguë
Synd confusionnel fébrile
PL : hyperlymphocytose,
hyperprotéino, hypoglyco
IRM cérébrale
Péricarde
Tamponnade
Constrictive chronique
ECG, ETT
Ponction
Surrénale
ISC si bilatérale (= Addison)
ASP + TDM surrénales :
grosses et calcifiées
Ophtalmo
Kérato-conjonctivite
Sclérite
Uvéite granulomateuse
FO : tubercules de Bouchut
Hémato
Pancytopénie arégénérative
Myélogramme / BOM
Iléo-
caecale
Synd occlusif
TDM abdo : sténose infiltrée
Cutanée
Scrofuloderme
Biopsie
Clinique
•Dissémination bronchique lobes ventilés :
•Apex +++
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•Interrogatoire :
•Origine ++, contage, voyage
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•Examen :
•Général :
•AEG + fièvre prolongée
•Sueurs nocturnes
•> 3 sem +++
•Respi :
•Toux prolongée
•HÉMOPTYSIE
•Dyspnée
•Rares DL
Forme pulmonaire commune
Rx Thorax puis TDM
•Lésions apicales :
•Caverne
•Nodule = BKome
•Opacité alvéolaire systém = PNP BK
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•GRAVITÉ :
•Bilatérales diffuses
•Pleurésie
•PNO
•Calcifications
•DDB
•Aspergillome
•Fibrose
•K sur cicatrice

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Bilan pré-T
•NFS, pq
•BHC
•Iono, créat
•Uricémie +++
•FO + VISION DES COULEURS
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•bHCG
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•Sérologie VIH, VHB, VHC
Diagnostic positif
Extension
•Neuro, ADP, ostéo-articulaire, …
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•TDM thoracique
•BHC
•FO
•BU
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•SÉROLOGIE VIH SYSTÉMATIQUE +++
BK-pulmonaire
•Certitude = BAAR
•3 BK-crachats (3j)
•3 BK-tubages (3j) au réveil, à jeun
•3 négatifs :
•FIBRO bronchique
•+ aspi bronchique / LBA
•+ 3 BK-crachats, tubages post
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•CI à l’IDR +++++
Bactério
•Direct :
•Coloration de Ziehl
•BAAR + = bacillifère
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•Culture :
•Milieu de Lowenstein
•ATBgramme
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•Biopsie + histologie :
•Granulome épithélioïdes et giganto-
cellulaires AVEC nécrose caséeuse
Clinique
•Dissémination hématogène
•Forme grave, surtout ID ++
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•Clinique :
•Selon localisations :
•Fièvre inconstante
•Toux sèche
•DL thoracique
•Dyspnée
•SDRA
•SMG
•Synd neuro-méningé
•Troubles visuels
•Péricardite
Forme miliaire (< 1%)
Paraclinique
•Rx Thorax :
•Opacité interstitielles diffuses -
bilatérales MICRONODULAIRES
•Pleurésie bilatérale
•Nodule pulmonaire = BKome
•Caverne
•N : surtout VIH+
•TDM TAP
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•Recherche BK :
•BK crâchats
•PL +++++++
•Myélogramme / Myéloculture
•ECBU, ponction pleurale etc.

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PEC BK-maladie
Mesures générales
•ISOLEMENT respiratoire
•Information, EDUCATION : CONTRACEPTION inefficace, coloration urines
•DO notification à l’ARS
•CLAT pour enquête autour d’un cas
•100% ALD
Surveillance 9 mois ++
•Rx Thorax :
•J0, J30, M2, M6, M9
•Recherche BK :
•J0, J15, J30, M2
•BHC :
•J0, J30
•OPH :
•J0, J30
•NFS, pq, créat
•Uricémie (observance)
BK maladie
•Adulte :
•QUADRITHÉRAPIE, 2 mois = INH + RMP + PZA + EMB
•Bithérapie, 4 mois = INH + RMP
•Prise orale quotidienne, le matin à jeun
•ASSOCIATION FIXES +++ :
•Rifinah = RMP + INH
•Rifater = RMP + INH + PZA
•Exceptions :
•12 mois si neuro-méningée
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•Mesures associées :
•CTC ORALE forte dose :
•NEUROMÉNINGÉE
•PÉRICARDITE
•MILIAIRE HYPOXÉMIANTE
•Pancytopénie
•ADP volumineuse compressive
•Obstruction bronchique de l’enfant
•VITAMINE B6 (= prévention neuropathie périphérique à l’INH)
•Grossesse
•OH
•Dénutrition
•VIH
•IRC
•RENUTRITION
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•Terrains particuliers :
•VIH :
•RMP remplacée par Rifabutine (IM avec ARV)
•AVANT instauration ARV !! risque de synd de restauration immunitaire
•FE :
•Même schéma
•CI FQ
•Vit B6 toujours
•Enfant :
•Eviter EMB
•Trithérapie, 2 mois = INH + RMP + PZA
•Bithérapie, 4 mois = INH + RMP
Echec du ttt
•Inobservance
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•BK multi-résistante :
•RMP et INH inutilisables +++
•Prolonger 12 à 24 mois
•2ème ligne :
•FQ
•Aminosides
•Linézolide