Tuberculose - ECN en Fiches
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TUBERCULOSE ! ! Introduction • • • • • Transmission aérienne => BK pulmonaire +++ Dissémination possible => BK extra-pulmonaire Contage => dépistage et prévention chez entourage patient atteint Risque accru : • Immigrants, précarité • VIH DO ++ Agent causal et épidémio Germe • • • • Mycobacterium tuberculosis (BK) +++ BAAR Aérobie stricte, croissance lente Homme = unique réservoir Transmission • • • Interhumaine directe Aérienne : gouttelettes Contagiosité élevée = bacillifère, précarité, promiscuité, endoscopie, kiné respi Épidémiologie • • Pays en VD Co-infection VIH ++ • France : • 2% de multirésistance • FDR : • ID • Zone endémique • Précarité • Collectivités • Ages extrêmes ! PI tuberculeuse (PIT) Clinique ! ! Paraclinique ! • Incubation : 1-3 mois • • Chancre apex pulmonaire + ADP sentinelle médiastinale • = complexe gg-pulmonaire • Formes cliniques : • Asympto > 90% : VIRAGE IDR isolé • Sympto : • Signes généraux : • Fièvre + AEG • + sueurs nocturnes • Signes respi : • Toux sèche • Inconstants : • Erythème noueux • Pleurésie ! • IDR • Rx Thorax : • Nodule pulmonaire unilatéral apex • ADP hilaire homo +/- calcifiée • 3 BK crâchats / tubages : • NÉGATIFS +++ Complications • • BK-maladie (10% si pas ID) Séquelles radio • Locales : • DDB • Trouble ventilatoire (compression ADP) ! Tuberculose infection latente (TIL) Clinique • !! • Indications • Immunocompétent : • ASYMPTOMATIQUE • Rx N • Positivité d’un test immunologique : • IDR : • NON vacciné > 10 mm • BCG > 15 mm • Très fort risque : • > 5 et > 10 mm • Quantiféron Idem, sauf : • IDR : • • • NON vacciné > 5 mm BCG > 10 mm ID profonde > 5 mm • • • • ID : • IDR : ! Vérification avant vaccin • Sauf nrs < 3 mois Enquête autour d’un cas Professions de santé !! Quantiferon : • Enquête autour d’un cas • Seulement si > 15 ans ++ • Professions de santé • Avant anti-TNFα +++ • Forme extra-pulmonaire Forme pulmonaire commune Clinique • • • Rx Thorax puis TDM Dissémination bronchique lobes ventilés : • Apex +++ ! Interrogatoire : • Origine ++, contage, voyage ! Examen : • Général : • AEG + fièvre prolongée • Sueurs nocturnes • > 3 sem +++ • Respi : • Toux prolongée • HÉMOPTYSIE • Dyspnée • Rares DL !! • Lésions apicales : • Caverne • Nodule = BKome • Opacité alvéolaire systém = PNP BK • GRAVITÉ : • Bilatérales diffuses • Pleurésie • PNO • Calcifications • DDB • Aspergillome • Fibrose • K sur cicatrice Formes extra-pulmonaires Atteintes Pleurale Clinique Pleurésie unilatérale Bilan TDM thoracique Ponction / Biopsie pleurales Exsudat lymphocytaire GGR ADP superficielle unique indolore +/- volumineuse Ponction-biopsie ADP Ostéoarticulaire Spondylodiscite (= Mal de Pott) Coxite IRM rachis Ponction-biopsie discovertébrale Urogénitale Hématurie, dysurie IRC Rétraction vésicale Hypofertilité, salpingite BU/ ECBU : leucocyturie aseptique BK urinaires sur 3 jours Uro-TDM : atrophie rénale, sténose urétérale Neuroméningée ME subaiguë Synd confusionnel fébrile Péricarde Tamponnade Constrictive chronique PL : hyperlymphocytose, hyperprotéino, hypoglyco IRM cérébrale ECG, ETT Ponction Surrénale ISC si bilatérale (= Addison) ASP + TDM surrénales : grosses et calcifiées Ophtalmo Kérato-conjonctivite Sclérite Uvéite granulomateuse FO : tubercules de Bouchut Hémato Pancytopénie arégénérative Myélogramme / BOM Iléocaecale Synd occlusif TDM abdo : sténose infiltrée Cutanée Scrofuloderme Biopsie Forme miliaire (< 1%) Clinique Paraclinique • • Dissémination hématogène Forme grave, surtout ID ++ • Clinique : • Selon localisations : • Fièvre inconstante • Toux sèche • DL thoracique • Dyspnée • SDRA • SMG • Synd neuro-méningé • Troubles visuels • Péricardite ! ! • Rx Thorax : • Opacité interstitielles diffuses bilatérales MICRONODULAIRES • Pleurésie bilatérale • Nodule pulmonaire = BKome • Caverne • N : surtout VIH+ • TDM TAP • Recherche BK : • BK crâchats • PL +++++++ • Myélogramme / Myéloculture • ECBU, ponction pleurale etc. ! Diagnostic positif BK-pulmonaire • Extension Certitude = BAAR • 3 BK-crachats (3j) • 3 BK-tubages (3j) au réveil, à jeun • 3 négatifs : • FIBRO bronchique • + aspi bronchique / LBA • + 3 BK-crachats, tubages post • ! • • • • TDM thoracique BHC FO BU ! ! SÉROLOGIE VIH SYSTÉMATIQUE +++ Bilan pré-T • Direct : • Coloration de Ziehl • BAAR + = bacillifère • Culture : • Milieu de Lowenstein • ATBgramme • Neuro, ADP, ostéo-articulaire, … • CI à l’IDR +++++ Bactério • ! ! Biopsie + histologie : • Granulome épithélioïdes et gigantocellulaires AVEC nécrose caséeuse ! ! • • • • • NFS, pq BHC Iono, créat Uricémie +++ FO + VISION DES COULEURS • bHCG • Sérologie VIH, VHB, VHC PEC BK-maladie ! Mesures générales • • • • • ISOLEMENT respiratoire Information, EDUCATION : CONTRACEPTION inefficace, coloration urines DO notification à l’ARS CLAT pour enquête autour d’un cas 100% ALD BK maladie • Adulte : • QUADRITHÉRAPIE, 2 mois = INH + RMP + PZA + EMB • Bithérapie, 4 mois = INH + RMP • Prise orale quotidienne, le matin à jeun • ASSOCIATION FIXES +++ : • Rifinah = RMP + INH • Rifater = RMP + INH + PZA • Exceptions : • 12 mois si neuro-méningée • Mesures associées : • CTC ORALE forte dose : • NEUROMÉNINGÉE • PÉRICARDITE • MILIAIRE HYPOXÉMIANTE • Pancytopénie • ADP volumineuse compressive • Obstruction bronchique de l’enfant • VITAMINE B6 (= prévention neuropathie périphérique à l’INH) • Grossesse • OH • Dénutrition • VIH • IRC • RENUTRITION • ! !! Terrains particuliers : • VIH : • RMP remplacée par Rifabutine (IM avec ARV) • AVANT instauration ARV !! risque de synd de restauration immunitaire • FE : • Même schéma • CI FQ • Vit B6 toujours • Enfant : • Eviter EMB • Trithérapie, 2 mois = INH + RMP + PZA • Bithérapie, 4 mois = INH + RMP Surveillance 9 mois ++ • • • • • • Rx Thorax : • J0, J30, M2, M6, M9 Recherche BK : • J0, J15, J30, M2 BHC : • J0, J30 OPH : • J0, J30 NFS, pq, créat Uricémie (observance) Echec du ttt • Inobservance • BK multi-résistante : • RMP et INH inutilisables +++ • Prolonger 12 à 24 mois • 2ème ligne : • FQ • Aminosides • Linézolide ! ! CAT si cytolyse ! ! • <3N: • 3-6 N : • • • • • • • Diminution INH et PZA Surveillance BHC ARRÊT PZA Diminution INH Ttt 9 mois Surveillance BHC >6N: • ARRÊT TTT COMPLET • Après N : • Réintroduction RMP et INH • ½ dose • 9 mois • CI PZA à vie !! PEC PIT et TIL PIT ! !! ! TIL • PIT symptomatique : • Idem BK-maladie • PIT asymptomatique : • Au cas par cas • ATBprophylaxie secondaire : • < 15 ans • > 80 ans • ID • Adulte + ITL récente • Nécessité d’instaurer anti-TNF • Schémas pour l’adulte : • INH per os 6 à 9 mois (12 mois si ID) • RMP + INH per os 3 mois • DO si ITL < 15 ans ! • ATBprophylaxie primaire : • Ayant été en contact avec un sujet tuberculose pulmonaire : • Enfants < 2 ans • ID • Sans attendre résultats des tests ++ • INH per os 3 mois !! ! Prévention Primaire = de la PIT • Individuelle : • VACCIN BCG (recommandé) : • Nrs à risque élevé : • Nés en pays endémique • Un parent originaire • ATCD fam • Devant séjourner > 1 mois • IDF ou Guyane • Situation à risque (précarité, contact avec adultes originaires) • Professionnels de santé • CI : ID, infection évolutive • Risque : BCGite localisée • ! • !! Prophylaxie sujets-contacts : • cf. ! Collective : • ISOLEMENT tant que bacillifère • DO : • TM • ITL si < 15 ans Secondaire = de BK-maladie • Dépistage sujets contacts : • Enquête autour d’un cas = • Interrogatoire, clinique • Rx Thorax • IDR • Quantiferon • ATB pour PIT ou TIL (cf.) !! !
