Lambeau gastrocnemien médial - e
publicité
Lambeau gastrocnemien médial Pr. Philippe PELISSIER Service de Chirurgie Plastique Centre F.X. Michelet CHU de Bordeaux www.e-plastic.fr Lambeau gastrocnemien médial Anatomie Dissection Cas cliniques Lambeau gastrocnemien médial Anatomie Dissection Cas cliniques Anatomie Lambeau gastrocnemien médial Ant Med Lat Post Tibia Fibula X 1/3 proximal jambe Vue postérieure Vue médiale © Ph. Pélissier, 2005 Anatomie Lambeau gastrocnemien médial Ant Med Lat Post Tibia Fibula X 1/3 proximal jambe Vue postérieure Vue médiale © Ph. Pélissier, 2005 Anatomie Lambeau gastrocnemien médial Ant Med Lat Post Tibia Fibula X 1/3 proximal jambe Vue postérieure Vue médiale © Ph. Pélissier, 2005 Anatomie Lambeau gastrocnemien médial Ant A. poplité Med Lat Post A. surale Tibia Fibula X 1/3 proximal jambe Vue postérieure Vue médiale © Ph. Pélissier, 2005 Anatomie Lambeau gastrocnemien médial Ant Tibial postérieur A-V tibiales ant N. Fibulaire profond Med Lat Tibial antérieur Post Long fléchisseur orteils Long extenseur orteils Poplité Tibia A-V tibiales post N. tibial Long fibulaire Grande veine saphène Fibula A-V fibulaires Soléaire Gastrocnemien médial Gastrocnemien latéral Nerf sural 1/3 proximal jambe Plantaire © Ph. Pélissier, 2005 Anatomie Lambeau gastrocnemien médial Type I 1 pédicule - Gastrocnemien - TFL Type IV Pédicules segmentaires - Sartorius - Jambier antérieur Classification de Mathes et Nahai Type II 1 pédicule dominant + pédicules accessoires - Soléaire - Gracilis Type III 2 pédicules dominants - Rectus - Gluteus Type V 1 pédicule dominant + pédicules accessoires - Latissimus dorsi - Pectoralis Anatomie Lambeau gastrocnemien médial Type I 1 pédicule - Gastrocnemien - TFL © Y. Wiart, 2005 Lambeau gastrocnemien médial Anatomie Dissection Cas cliniques Dissection Lambeau gastrocnemien médial Etapes de la dissection Exposition de la face superficielle du muscle Repérage et protection des veine et nerf saphènes Exposition de la face profonde du muscle Division des deux chefs musculaires Visualisation du pédicule vasculaire Libération finale du lambeau © Ph. Pélissier, 2005 Dissection Lambeau gastrocnemien médial Tibia Fib. © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 Le membre est installé en légère flexion du genou et rotation externe. La voie d’abord est localisée environ 2-3 cm en arrière de la crête tibiale. A la partie proximale, elle s’incurve pour rejoindre le creux poplité. Dissection Lambeau gastrocnemien médial Tibia Fib. © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 L’exposition de la face superficielle du muscle constitue le premier temps et doit épargner la veine et le nerf saphènes. Dissection Lambeau gastrocnemien médial Tibia Fib. © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 La face superficielle du muscle est exposée par une incision directe de la peau et du fascia profond (c’est donc un lambeau fascio-cutané qui est récliné). Le plan de dissection a été ici artificiellement dissocié pour montrer l’épaisseur de ce plan que l’on hésite parfois à franchir immédiatement après l’incision cutanée. Le lambeau fascio-cutané sera décollé jusqu’à atteindre la ligne entre les deux chefs du muscle. Dissection Lambeau gastrocnemien médial Tibia Fib. © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 Le nerf sural est identifié sur la face superficielle du muscle et protégé jusqu’à la fin de la dissection. Incision de l’aponévrose musculaire sur le bord antérieur du muscle pour débuter le décollement de sa face profonde. Il faut alors exercer une traction sur le muscle pour pouvoir décoller, au doigt, le plan entre le gastrocnemien et le soleus. Dissection Lambeau gastrocnemien médial Tibia Fib. Soleus Gastrocnemien © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 La face profonde est ainsi exposée jusqu’à la jonction musculo-tendineuse sur le tendon d’Achille. Le tendon du muscle plantaire est habituellement trouvé dans ce plan. Dissection Lambeau gastrocnemien médial Tibia Fib. © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 Le chef médial du grastrocnemien est séparé du chef latéral de distal en proximal. Au cours e la dissection il est préférable de sectionner le nerf moteur du chef médial pour éviter toute contraction musculaire parasite, parfois douloureuse. Dissection Lambeau gastrocnemien médial © Ph.©Pélissier, M. Beustes-Stéphanelli, 2005 2005 Prélèvement final du lambeau et arc de rotation spontané, sans dissection extensive du pédicule à la partie proximale. Dissection Lambeau gastrocnemien médial © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 L’arc de rotation du lambeau peut être augmenté en sectionnant l’insertion d’origine du muscle sur le fémur et en passant le lambeau musculaire sous les tendons du seni-tendineux, sartorius et gracilis. Dissection Lambeau gastrocnemien médial © M. Beustes-Stéphanelli, 2005 L’arc de rotation peut être également augmenté en réalisant les incisions étages de l’aponévrose du muscle à sa face profonde. Dissection Lambeau gastrocnemien médial Bilan Lambeau facile et d’usage plus habituel que le lambeau gastrocnemien latéral. Le pédicule, situé à la face profonde du muscle, est de bon calibre et peut être repéré facilement. Le muscle doit être libéré à la partie distale pour permettre sa mobilisation et le repérage des vaisseaux. La brièveté du corps musculaire limite l’arc de rotation du lambeau, dont une partie s’épuise dans le contournement de la fibula. Le prélèvement ne laisse en général aucune séquelle fonctionnelle. Lambeau gastrocnemien médial Anatomie Dissection Cas clinique Cas clinique Lambeau gastrocnemien médial © Ph. Pélissier, 2005 Application à la couverture d’une fracture ouverte du tiers supérieur du tibia. Cas clinique Lambeau gastrocnemien médial © Ph. Pélissier, 2005 Préparation par parages itératifs et protocole de pansement aspiratif. Cas clinique Lambeau gastrocnemien médial © Ph. Pélissier, 2005 Aspect au 6ème jour. Planification du lambeau gastrocnemien latéral. Cas clinique Lambeau gastrocnemien médial © Ph. Pélissier, 2005 Prélèvement et mise en place du lambeau. Le muscle sera greffé secondairement par une greffe de peau mince.
