Organisation de la chirurgie ambulatoire dans les hôpitaux

Organisation de la chirurgie ambulatoire
Rapport final – avril 2007
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Organisation de la chirurgie ambulatoire
dans les hôpitaux et cliniques
« D’un exercice institutionnel à une démarche entrepreneuriale »
Avril 2005/décembre 2006 - Rapport final

Organisation de la chirurgie ambulatoire
Rapport final – avril 2007
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Ce document
comporte 35 pages
Auteurs
Pr François Engel, Ecole Nationale Supérieure des Mines de Paris
Dr Ayden Tajahmady, MeaH
Dr Maxime Cauterman, MeaH
Contacts
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Résumé
La MeaH a accompagné 8 établissements durant 20 mois pour un chantier sur
l’organisation de la chirurgie ambulatoire. Les objectifs de l’intervention étaient de
développer l’activité et d’améliorer les organisations des unités de chirurgie
ambulatoire.
Ce rapport final présente les principaux constats du chantier, les plans d’actions mis
en œuvre par les équipes et leurs résultats.
Parmi les 6 établissements participant au chantier qui avaient une unité de chirurgie
ambulatoire :
. 4 ont augmenté leur part d’activité chirurgicale réalisée en ambulatoire ;
. 4 ont diminué leur part d’ambulatoire forain ;
. 5 ont diminué leur taux de déprogrammation ;
. 4 ont diminué leur taux de transformation en hospitalisation complète.
Le développement de la chirurgie ambulatoire dans les établissements hospitaliers
s’apparente plus à une aventure entrepreneuriale qu’à un exercice institutionnel et
nécessite maîtrise de l’information, compréhension de l’environnement et des enjeux,
maîtrise des « processus de production » et accompagnement de l’évolution des
pratiques professionnelles (…).
Cette vision de la chirurgie ambulatoire, couplée aux retours d’expérience des huit
premiers établissements (pratiques organisationnelles, outils…) ouvre des
perspectives pour le déploiement du chantier à 40 nouveaux établissements dès
septembre 2007.
Mots-clés
Chirurgie ambulatoire, organisation, performance, qualité, développement, processus

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SOMMAIRE
Introduction............................................................................................................................................................4
1. Les constats principaux...........................................................................................................................6
1.1. Des informations sur l’activité difficiles à mobiliser........................................................................................................................6
1.2. Une marge de développement de l’activité des UCA....................................................................................................................7
1.3. Une connaissance dont la diffusion demeure perfectible..............................................................................................................7
1.4. Des ressources qui ne sont pas limitantes aujourd’hui..................................................................................................................7
1.5. Des zones de risque dans le parcours du patient..........................................................................................................................8
1.6. La découverte de la qualité..........................................................................................................................................................10
2. Les plans d’action des établissements.................................................................................................11
2.1. Présentation.................................................................................................................................................................................11
2.2. Analyse macroscopique des plans d’actions des établissements...............................................................................................12
2.3. Mise en œuvre des plans d’actions.............................................................................................................................................14
2.3.1. Une vision d’ensemble............................................................................................................................................................................14
2.3.2. Une analyse par axe de travail ...............................................................................................................................................................14
2.4. L’impact des plans d’actions........................................................................................................................................................15
2.4.1. Sur la maîtrise du processus de prise en charge des patients...............................................................................................................15
2.4.2. Sur l’activité.............................................................................................................................................................................................16
2.4.3. Sur d’autres dimensions .........................................................................................................................................................................18
3. Les enseignements : « d’un exercice institutionnel à une aventure entrepreneuriale » ..................19
3.1. Le chirurgien, premier client de l’UCA.........................................................................................................................................19
3.2. Les responsables de l’Unité de Chirurgie ambulatoire................................................................................................................20
3.2.1. Le responsable médical de l’UCA est l’entrepreneur..............................................................................................................................20
3.2.2. Le cadre de santé est le gestionnaire, chef de l’ « unité de production »...............................................................................................21
3.3. Le cas des directions d’établissement.........................................................................................................................................22
4. Conclusion et perspectives....................................................................................................................23
4.1. Des résultats encourageants.......................................................................................................................................................23
4.1.1. Des enseignements pour la suite............................................................................................................................................................23
4.1.2. Des outils simples et utiles......................................................................................................................................................................24
4.1.3. Un répertoire d’actions............................................................................................................................................................................24
4.1.4. Des résultats chiffrés ..............................................................................................................................................................................24
4.1.5. Une satisfaction des professionnels .......................................................................................................................................................25
4.2. Un accompagnement proposé à 40 services dès septembre 2007.............................................................................................25
5. Annexes...................................................................................................................................................26
Annexe 1: Tableau synoptique des plans d'actions par établissement pour le chantier MeaH chirurgie ambulatoire............................26
Annexe 2 : Vision globale de la dynamique constatée sur site, par les consultants ayant accompagné les équipes.............................29
Annexe 3 : Exemple d’un rendu de « suivchiramb »...............................................................................................................................34
Annexe 4 : plan de l’ouvrage de capitalisation........................................................................................................................................35

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Introduction
Les travaux proposés par la MeaH aux huit établissements volontaires sur le thème de la chirurgie ambulatoire
avaient comme objectifs le développement et l’amélioration l’organisation de l’activité de chirurgie ambulatoire. Ils
ont porté sur la compréhension des processus de prise en charge des patients autant que sur la dynamique de
développement pouvant exister dans les sites (conviction des opérateurs, des directions mais aussi d’autres
catégories professionnelles). Le dispositif proposé aux établissements volontaires consistait en une intervention
en 4 phases (diagnostic, construction des plans d’actions, mise en œuvre, capitalisation), jalonnée par 7 réunions
collectives d’avancement faisant la part belle aux échanges de pratiques entre professionnels et à l’analyse
comparative. Chacun des huit établissements bénéficiait d’un accompagnement sur le terrain par des sociétés de
conseil (SANESCO, Groupe Montaigne et Vector Services).
Au début du chantier, l’état d’esprit et la compréhension de l’environnement par le groupe de travail constitué
étaient les suivants.
Du point de vue des aspects organisationnels, la mise en place d’un parcours de soins, centré sur le patient et
autonome par rapport aux services d’hospitalisation complète fait consensus. Les critères d’éligibilité des patients
à un tel parcours sont connus1. En revanche, quelques interrogations demeurent en termes de ressources à
consacrer à l’activité (bloc dédié ou non, salles dédiées ou non, nombre et profil des professionnels à recruter –
notamment au niveau de la coordination médicale et de l’encadrement soignant).
En termes de possibilités de développement, l’analyse de la littérature soutenue par la réalisation d’enquêtes in
situ suggère l’existence d’un potentiel de développement de l’activité ambulatoire par conversion ou substitution,
tant aux niveaux national, en témoignent les données comparatives produites par l’OCDE2 que régional3 et local4.
L’existence de ce potentiel ne fait également aucun doute au sein du groupe de travail, bien que sa
caractérisation puisse présenter quelques difficultés (techniques et « politiques »).
L’intérêt que peuvent avoir les acteurs pour le développement de la chirurgie ambulatoire est variable. Les
choses sont claires pour le payeur, pour lequel une estimation des économies potentielles a pu être réalisée5.
Pour les producteurs, en revanche, l’opportunité financière est plus incertaine, que ce soit au niveau de
l’établissement ou des services de soins, où la crainte de perte de moyen est une réalité. La chirurgie ambulatoire
induit une réelle évolution des pratiques professionnelles au niveau des équipes chirurgicales et d’anesthésie
(pratiques d’anesthésie, séquences de travail différentes…) et un changement de rythme de travail et de
répartition entre soins directs (au lit du patient) et indirects (organisation de la prise en charge). Pour l’ensemble
des professionnels concernés, l’appropriation des concepts de la chirurgie ambulatoire impose de passer de la
maîtrise individuelle d’un geste à la maîtrise d’un processus collectif, avec les contraintes qui lui sont liées. Ainsi,
1 Recommandation de la SFAR (Société Française d’Anesthésie Réanimation) de 1990, complétée par l’AFCA (Association Française de
Chirurgie Ambulatoire) en 1996
2 DE LATHOUWER C.; POULLIER J.-P. Ambulatory surgery in 1994-1995: The state of the art in 29 OECD countries. Volume 6, Number 1,
March 1998:43-5
3 PNIR. Conditions du développement de la chirurgie ambulatoire. Evaluation du potentiel de substitution pour les 18 gestes marqueurs en
juin 2001.septembre 2003
4 Cf. rapport intermédiaire sur le site Internet de la MeaH
5 Cf. réf 4

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à la certitude du payeur de pouvoir réaliser des économies, font face pour le producteur (considéré à ses
différents niveaux), incertitudes et remises en cause.
Enfin, les intentions du régulateur sont mal perçues. Comme le rappelle la HAS6 le développement de cette
activité a été motivé par des fermetures de lits du fait de contraintes financières au Canada, par des incitatifs
financiers aux Etats-Unis et par la volonté de réduire les files d’attentes au Royaume-Uni. En France, entre
contrainte et incitation, le levier de régulation n’est pas encore clairement établi et suscite de nombreuses
discussions : d’un côté, une volonté affichée et appelée à devenir contraignante (inscription d’objectifs de
substitution dans la LOLF, déclinés entre État et ARH et entre ARH et établissements) de l’autre, un discours
mettant l’accent sur l’incitation mais accompagnant une politique tarifaire venant plutôt accroître l’incertitude des
producteurs et n’incitant pas forcément le bon acteur.
En quatre parties, ce rapport final reprend les principaux constats des deux premières phases des travaux,
présente les plans d’actions et leur évaluation (mise en œuvre et impact), propose, au travers des enseignements
tirés du chantier, de partager une vision de la chirurgie ambulatoire et introduit les perspectives de la MeaH sur
ce thème de travail pour l’avenir.
6 ANAES. La chirurgie ambulatoire. Juillet 1998
http://www.anaes.fr/anaes/Publications.nsf/nPDFFile/SY_ASSI-57JEB2/$File/chiramb.pdf?OpenElement