Embolie pulmonaire. Du nouveau pour le médecin
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Embolie pulmonaire. Du nouveau pour le médecin traitant JJ Goy Cardiologie, HFR 6 novembre 2014 Facteurs prédisposants à la TVP Facteurs prédisposants à la TVP Stratification du risque Embolie suspectée Hypo TA (<90mmHg) ou choc Oui Haut risque Non Bas risque ou risque modéré Probabilité Indice de Wells Fréquence cardiaque > 100 1 pt Antécédents de TVP 1 pt Chirurgie récente avec immobilisation 1 pt Hémoptysie 1 pt Cancer actif 1 pt Signes cliniques de TVP 1 pt Appréciation clinique 1 pt Total 0-1 Risque Bas ou embolie peu probable Total 2-6 Risque moyen ou embolie probable Total > 6 Risque moyen ou embolie probable Probabilité Score de Genève Fréquence cardiaque 75-95 bpm Fréquence cardiaque > 95 bpm 1 pt 2 pts Antécédents de TVP ou embolie pulmonaire 1 pt Age > 65 ans 1 pt Hémoptysie 1 pt Cancer actif 1 pt Douleurs à une jambe unilatérale 1 pt Chirurgie ou fracture dans le mois précédent 1 pt Douleur à la palpation de la veine et oedème 1 pt Total 0-2 Embolie peu probable Total > 3 Embolie probable Total 0-1 Risque bas Total 2-4 Risque intermédiaire Total > 4 Risque élevé Diagnostic • Patients à haut risque ou choqués: CT en urgence ou écho si CT non disponible. • • Patients à faible risque ou risque intermédiaire: • D-Dimère, Troponine, BNP • CT dans les cas douteux • Echocardiographie • Scintigraphie ventilé-perfusée Algorithme si haut risque Algorithme si faible risque ou risque intermédiaire Index de sévérité (PESI) Age 1 pt si > 80 ans Saturation < 90 % 1 pt Cancer 1 pt Insuff.cardiaque BPCO 1 pt Fréquence cardiaque > 110 bpm 1 pt Tension artérielle < 100 mmHg 1 pt Mortalité à 30 jours si 0 pt 1% Mortalité à 30 jours ≥ 1 pt 11 % Algorithme en fonction du risque Prognostic role of echocardiography among 1,035 normotensive PE patients Kucher N. Arch Intern Med 2005;165:1777-81 12 Biomarkers combined with imaging to risk stratify submassive PE Patient group Complication risk (OR, 95% CI) Troponin T-negative (<0.04 ng/ml) Troponin-positive, echo-negative Troponin-negative, echo-positive Both troponin- and echo-positive ------3.70 (0.76-18.18) ~ 15% of all PE patients P=0.107 5.56 (0.97-32) P=0.055 10.00 (2.14-46.80) P=0.004 L Binder, S Konstantinides. Circulation 2005;112:1573-1579 Traitement • Si choc ou hypotension: thrombolyse • Streptokinase • Urokinase • rtPA PEITHO: Primary efficacy outcome Placebo Tenecteplase (n=506) All-cause mortality or hemodynamic collapse within 7 days of randomization 0.23 0.44 0 P value (n=499) n (%) n (%) 13 (2.6) 28 (5.6) 0.015 0.88 1.00 2.00 Odds ratio Thrombolysis superior ITT population The PEITHO Investigators Traitement Systolic RV dysfunction P=0.003** P<0.0001⊗ P<0.0001⊗ 00% 80% 60% Seve Mod Mild Norm 40% 20% 0% Baseline 24 hrs 90 days EKOS + Heparin Baseline 24 hrs 90 days Heparin **Two-sided exact Mantel-Haenzel test ⊗ Wilcoxon rank sum test 17 Traitement Patient à haut risque ou risque intermédiaire mais sans compromission hémodynamique. Démarrer l’anticoagulation par voie i.v Traitement • Traitement anticoagulant par voie orale • AVK avec INR 2.5 • Rivaroxaban 30 mg/j pendant 7 j puis 20 mg/j • Dabigatran 150 mg 2x/j • Apixaban 10 mg 2x/j pendant 7 j puis 5 mg 2x/j Durée du traitement • Si cause de l’embolie connue et premier épisode: 3 mois • Si récidive et cause non identifiable: anticoagulation à long terme • Filtre cave chez patients non anticoagulables • Chirurgie chez patient avec HTP secondaire Future Management of PE RISK MARKERS EARLY EARLY DEATH RISK DEATH RATE Clinical Imaging/biochemical Hypotension, instability RV dysfunction (echo, CT) HIGH (Massive) Intermediate (Submassive) Low (Non-massive) >15% 3-15% <1% + - - ACUTE TREATMENT Positive biomarker (troponin, BNP) + (+) + + + - - + (-) - Thrombolysis, Intervention, Surgery Thrombolysis, Intervention Monitoring; initial A/C in-hospital Early discharge Conclusions • 1. Déterminer la probabilité d’une embolie pulmonaire. • 2. Déterminer le risque lorsque le diagnostic est posé. • 3. Ne pas hésiter à thrombolyser ou à reperfuser mécaniquement les patients avec instabilité hémodynamique et à haut risque. • 4. L’antiocoagulation doit être débutée dès que possible. • 5. Les NACOS peuvent être utilisés en respectant les CI.
