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Communiqué
À:
Tous les dentistes
De :
Objet :
Date :
Centre Dentaide
Une réclamation en suspens ou de plus de 1 000 $?
Des éclaircissements s’imposent!
20 octobre 2016
À tous les membres de Dentaide,
Ces dernières semaines, nous avons reçu plusieurs questions concernant des réclamations en suspens,
ainsi que des questions reliées au paiement des réclamations de plus de 1 000 $ non payées par Dentaide.
Dans le but de clarifier le tout, nous avons rédigé le présent communiqué sous forme de questions et
réponses.
Avant tout, il est important de vous rappeler les conditions nécessaires pour qu’une réclamation entraîne
un paiement de Dentaide :
1. Le dentiste doit être membre de Dentaide.
2. L’assureur doit être adhérent de Dentaide.
3. Le groupe (l’employeur de l’assuré) doit offrir à ses employés l’option de paiement direct
Dentaide.
4. Au moment de la transmission, vous devez recevoir un détail de prestations comportant un
numéro de confirmation ET le montant remboursé.
Q1 : Pourquoi certains assureurs nous indiquent-ils parfois, lors de la transmission, que la
réclamation est en suspens? Cette situation complique assurément la gestion administrative de
notre cabinet.
R1 : L’assureur peut, pour effectuer des vérifications supplémentaires, différer la réponse à une
réclamation. Généralement, il le fait de façon aléatoire, ou selon les règles de son système d’adjudication.
Cela ne relève pas de Dentaide et n’y est pas relié.
Q2 : Lorsque la réclamation est en suspens, quel montant dois-je réclamer au patient?
R2 : En tout temps, et peu importe l’assureur concerné, vous devriez réclamer le montant pour la totalité
des soins pour deux raisons :
1. Vous ne connaissez pas le montant qui sera remboursé par l’assureur.
2. Il est plus facile pour vous de rembourser le patient rapidement si vous recevez un deuxième
paiement de l’assureur que de récupérer vos honoraires auprès de votre patient.
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Q3 : Pour faire suite à la Q2, il est faux de dire que je ne connais pas le montant remboursé puisque
l’assureur nous a préalablement informés de ce montant lors de la réponse à notre demande de
plan de traitement (prédétermination).
R3 : La réponse à une demande de plan de traitement (prédétermination) n’est pas une réclamation ni
une garantie de paiement. Il ne sert qu’à informer l’assuré du montant qui est remboursé par son
assurance pour des soins particuliers.
Tout se joue au moment où vous transmettez la réclamation, donc après que le patient ait reçu les soins!
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Vous recevez une confirmation et un montant qui sera remboursé? N’exigez de
votre patient que la partie des soins non couverte par son assurance.
La réclamation est en suspens? Réclamez la totalité des soins et dites à votre
patient de s’adresser à son assureur.
Q4 : Mon patient est furieux puisque je lui réclame la totalité des soins, car la réclamation est en
suspens, que puis-je faire?
R4 : La réponse de l’assureur à son assuré ne vous concerne pas. Demandez à votre patient de
communiquer avec sa compagnie d’assurance, ou l’administrateur du régime de son employeur, afin de
savoir pourquoi son assureur ne lui accorde pas le paiement direct, comme il a l’habitude de le faire.
Q5 : Lorsque la réclamation est en suspens, quels sont les assureurs qui remboursent le patient?
R5: Nous n’avons pas cette information. Pour cette raison, nous vous recommandons d’alléger votre
processus administratif en mettant en place une procédure unique, qui s’applique à l’ensemble des
assureurs : réclamer la totalité des soins au patient.
Q6 : Est-il vrai que les réclamations de plus de 1 000 $ ne sont pas remboursées par l’intermédiaire
de Dentaide?
R6 : Nous vous confirmons que des réclamations de plus de 1 000 $ sont, bel et bien, remboursées par
l’intermédiaire de Dentaide.
Avez-vous reçu un détail de prestations comportant un numéro de confirmation ET le montant du
remboursement?
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Si la réponse est oui : la réclamation se retrouvera dans le paiement de Dentaide.
Si la réponse est non : cela signifie que la réclamation est en suspens et que vous
devez exiger la totalité des soins du patient.
En terminant, nous vous invitons, au besoin, à consulter le Règlement du programme Dentaide, que vous
avez reçu en juillet dernier, ou de communiquer avec nous au 514 284-1985 ou 1 800 361-5305.
Chantal Tétreault,
Présidente-directrice générale