Antibiothérapie initiale des PAC graves

Antibiothérapie initiale des PAC
graves
Justine FRIJA
Séminaire de DES du 11/06/2010
PAC grave
• PAC hospitalisée en unité de soins intensifs
• Défaillance ventilatoire
• Sepsis sévère/choc septique
Recommandations
• SPILF 2006 : Prise en charge des infections
des voies respiratoires basses de l’adulte
immunocompétent
• SFAR 2004 : Antibiothérapie probabiliste
des états septiques graves
• IDSA/ATS 2007
• ERS 2005
• AFSSAPS 2005 (traitement ambulatoire)
Caractéristiques générales de
l’antibiothérapie initiale
• Précoce (avant H4) = urgence thérapeutique
• Probabiliste prenant en compte
– Les germes les plus fréquemment en cause
– Les facteurs de risque liés au patient
• Suivre des recommandations « actualisées »
• Bithérapie
– couvrant toujours S. Pneumoniae et germes atypiques par
voie générale intraveineuse
– Tenant compte en plus du risque d’infection
Pseudomonas aeruginosa chez certains patients
Adulte immunocompétent
Sujet jeune
sans
comorbidités
[Céfotaxime 1-2g x3/j IV ou Ceftriaxone 1-2g/j IV ou
amox/clav 2g/8h]
+ [Macrolides IV ou FQAP IV (levofloxacine 500 mg
x2/j)]
Sujet âgé sans
comorbidité
[Céfotaxime 1-2g x3/j IV ou Ceftriaxone 1-2g/j IV]
+ [FQAP IV (levofloxacine 500 mg x2/j)]
Sujet avec
comorbidité
[Céfotaxime 1-2g x3/j IV ou Ceftriaxone 1-2g/j IV]
+ [FQAP IV (levofloxacine 500 mg x2/j)]
FDR de
pyocyanique
[Piperacilline-Tazobactam 4gx3/j ou Cefépime 2g x2/j
ou Imipénème 1gx3/j]
+ [Aminoside] + [Fluoroquinolone ou Macrolide]
FdR de pyocyanique
• Sujet âgé avec comorbidités ayant reçu des
β-lactamines dans les 30 jours
• Dilatations de bronches
• Corticothérapie au long cours
En cas d’allergie
• ATS : aztreonam + FQAP/ciflox
• ERS : aztreonam/carbapénème + ciflox
Pneumonie dans un contexte de
grippe
• Traitement anti viral
• Traitement ATB non systématique (avis
d’experts)
• Traitement d’une PAC classique ? (rôle de
S. aureus)
Questions en suspens
• Emergence de résistance en cas d’utilisation
large de FQAP ? (non recommandées en
première intention pour l’ERS)
• Rôle anti inflammatoire du macrolide ?
Conclusion
• ATB précoce, probabiliste et à large
spectre, non retardée par les prélèvements
• Couvrant les germes les plus fréquents des
PAC
• Rechercher des FDR nécessitant
l’élargissement de l’antibiothérapie.