le risque lie aux agents transmissibles non conventionnels ou prions
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Sécurité en anesthésie 49 LE RISQUE LIE AUX AGENTS TRANSMISSIBLES NON CONVENTIONNELS OU PRIONS D. Dormont. Service de Neurovirologie DRM/DSV, Commissariat à l’Energie Atomique, Centre de Recherches du Service de Santé des Armées, Ecole Pratique des Hautes Etudes, B.P. 6, 92265 Fontenay aux Roses. INTRODUCTION Les encéphalopathies subaiguës spongiformes transmissibles (ESST) sont des maladies neurodégénératives mortelles qui touchent aussi bien l’homme que l’animal, et qui se caractérisent par une période d’incubation longue et cliniquement silencieuse dont la durée peut atteindre plusieurs dizaines d’années chez l’homme. Elles se traduisent cliniquement par une atteinte exclusive du système nerveux central, associée au plan neuropathologique par une spongiose, une perte neuronale et une gliose majoritairement hyperastrocytaire. Les ESST humaines sont des maladies très rares qui regroupent le Kuru, la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ), le syndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (SGSS), et l’Insomnie Fatale Familiale (IFF). Leur incidence est environ d’1,5 nouveau cas par million d’habitants et par an, et elles peuvent se présenter sous trois formes, sporadique (formes majoritaires) familiale, et iatrogène, qui sont toutes trois transmissibles expérimentalement. Les ESST sont induites par des agents infectieux dont la nature n’est pas encore déterminée, les agents transmissibles non conventionnels (ATNC), dont des propriétés biologiques et physico-chimiques sont très atypiques dans le règne microbiologique ; leur résistance aux procédés de désinfection utilisés en pratique courante pose des problèmes difficiles à résoudre, en particulier dans le domaine de la stérilisation hospitalière. A ce jour, aucune réponse immune spécifique de l’infection n’a pu être mise en évidence, ce qui explique l’absence de test non invasif permettant de diagnostiquer les sujets infectés. Enfin, l’apparition du nouveau variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob en Grande Bretagne et en France, et la démonstration de son lien très probable avec l’encéphalopathie bovine spongiforme impose l’analyse des propriétés biologiques de l’agent causal afin de vérifier que les mesures réglementaires prises à ce jour sont en adéquation avec un risque de diffusion au travers des actes médicaux tolérable par la société. 50 MAPAR 2002 1. CARACTERISTIQUES ET PROPRIETES DES ATNC 1.1. COMPOSITION CHIMIQUE DES FRACTIONS INFECTIEUSES SEMIPURIFIEES Les propriétés physico-chimiques des ATNC sont telles qu’elles rendent toute purification de l’agent infectieux quasi-impossible à ce jour, quel que soit le protocole de purification mis en jeu. Seules des préparations très impures ont pu être obtenues, et leur analyse a montré que l’agent est associé aux structures lipidiques ; ces expériences ont néanmoins permis de montrer que l’infectiosité est associée majoritairement à une glycoprotéine de l’hôte de 27 à 30 kD partiellement résistante à la protéinase K : la protéine du prion ou PrP [1], sans qu’aucun acide nucléique spécifique de l’infection n’ait pu être isolé. La protéine PrP est donc le constituant majeur et spécifique des fractions infectieuses. Ce résultat, ainsi que le spectre d’inactivation des ATNC ont suggéré que l’ATNC pouvait être d’origine exclusivement protéique : S.B. Prusiner, en 1982, a proposé le concept de «prion» pour «proteinaceous infectious particle», pour lequel la pathogénicité est exclusivement lié à la structure tridimensionnelle de la protéine PrP [1, 2]. Chez le sujet non infecté, la protéine PrP (PrPc) est sensible à la protéinase K [3, 4], alors que, chez le sujet infecté, la protéine acquiert une résistance partielle à la protéinase K (PrPsc ou PrPres) et s’accumule proportionnellement au titre infectieux. La PrPres est capable, dans certaines conditions physico-chimiques, de polymériser sous forme de fibrilles dont l’aspect en microscopie électronique est pathognomonique des ESST : les scrapie associated fibrils (SAF) [5, 6]. La séquence en acides aminés de la PrP est maintenant déterminée : elle possède 253 résidus chez l’homme, et le degré d’homologie entre les espèces est le plus souvent supérieur à 85 % [7]. La protéine contient deux sites de N-glycosylation et, à son extrémité C-terminale, possède une séquence qui permet la fixation d’un glycosyl phosphatidyl inositol (GPI) [8], qui assure l’ancrage aux structures membranaires de la protéine mature. La différence entre PrP-c et PrP-res ne réside pas dans des différences de structure primaire, puisque leurs séquences en acides aminés sont rigoureusement identiques, mais fort probablement dans des modifications conformationnelles. Il existe des différences dans la teneur en hélices alpha et en feuillets ß entre PrPc et PrPres : la PrPc contient 3 hélices alpha et deux petits feuillets bêta plissés anti-parallèles, délimitant un core hydrophobe C terminal (acides aminés 121-231) avec une longue queue N-terminale flexible, sans structure pré-définie identifiable [9, 10], alors que la PrPres présenterait un excès notable de structures en feuillets bêta plissés [11, 12], attribuable, pour certains, à une transconformation de la protéine mature initialement repliée correctement, et, pour d’autres, à l’acquisition par la portion flexible de la protéine d’une structure en feuillet bêta. Deux problèmes majeurs restent aujourd’hui à régler dans le domaine des ESST : 1. L’agent infectieux est-il bien composé uniquement de PrP sous une conformation anormale ? De nombreux faits expérimentaux soutiennent l’hypothèse séduisante du prion ; toutefois, la démonstration formelle n’est pas encore apportée. 2. Dans l’hypothèse du prion, la PrP pathologique résistante à la protéinase K est-elle la forme infectieuse ? En effet, des cas exceptionnels d’ESST en absence de PrP-res ont été rapportés dans la littérature [13-15], ce qui suggère que soit les méthodes de détection de la PrPres ne sont pas suffisamment sensibles pour mettre en évidence les petites quantités de PrPres présentes dans ces situations expérimentales, soit que la PrP pathologique associée à l’infectiosité est une forme anormale distincte de la PrPres, la résistance à la protéinase K dérivant alors de l’oligomérisation donc de l’agrégabilité intrinsèque de la protéine anormale. Sécurité en anesthésie 51 La réponse à ces deux questions conditionne la mise au point d’un test diagnostique applicable en dépistage systématique chez l’homme. 1.2. PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES Les ATNC sont particulièrement résistants aux procédés physico-chimiques d’inactivation. Leur thermostabilité est impressionnante : seule la chaleur humide possède une efficacité compatible avec les critères de protection des individus en santé publique : 134 à 136°C pendant 18 min sont recommandés par l’Organisation Mondiale de la Santé [16]. Il faut cependant noter qu’il existe des variations parfois importantes dans la sensibilité à l’autoclavage en fonction des souches d’agent [17-19], ce qui complique la mise en place des normes de sécurité. Les rayonnements ionisants sont peu efficaces sur les ATNC [20, 21]. L’inactivation chimique se réduit à l’utilisation des agents chaotropes, de la soude et l’eau de Javel : l’exposition à la soude 1 N pendant 1 heure à 20°C et à l’hypochlorite de sodium pendant 1 heure à tempéra-ture ambiante sont les seules procédures de désinfection chimique recommandées par l’O.M.S. [16]. Le formol n’a aucun effet sur les ATNC, et il est même capable de «protéger» les ATNC de l’inactivation par l’autoclavage [22]. 2. PHYSIOPATHOLOGIE DES ENCEPHALOPATHIES SUBAIGUES SPONGIFORMES TRANSMISSIBLES Les ESST sont des maladies neurodégénératives subaiguës évoluant d’un seul tenant, qui se déclarent après une très longue période d’incubation asymptomatique pouvant atteindre plusieurs dizaines d’années chez l’homme. L’infection expérimentale peut s’effectuer par toutes les voies possibles : voie intracérébrale, voie intraveineuse, voie intrapéritonéale, voie sous cutanée, voie orale. La voie la plus efficace est la voie intracérébrale [23-25]. Lorsque l’infection est périphérique, les formations lymphoïdes digestives pour la voie orale et la rate pour la voie intrapéri-tonéale sont les premiers organes infectés, la réplication de l’agent persistant tout au long de la maladie expérimentale dans la rate. L’infectiosité gagne alors la quasi-totalité des formations lymphoïdes associées ou non au tube digestif, et réalise sa neuro-invasion centrale au niveau médullaire, probablement via les filets nerveux splanchniques, puis se propage vers l’encéphale et vers la partie basse de la moelle épinière [26-32]. Le processus de neuroinvasion n’est détectable qu’au début de la seconde moitié de la période d’incubation, ce qui montre que, pendant la première moitié, l’agent infectieux est uniquement en périphérie, dans les formations du système immunitaire. La nature des cellules cibles des ATNC en périphérie est critique dans l’analyse des risques associés à la transfusion et aux produits dérivés du sang. Les données actuelles de la littérature indiquent que les lymphocytes, et probablement les lymphocytes B [33], ainsi que les cellules dendritiques [34], sont impliqués dans le transport de l’ATNC depuis le site primaire de réplication jusqu’aux formations lymphoïdes secondaires à partir desquelles va s’effectuer la neuro-invasion ; les cellules folliculaires dendritiques sont les cellules synthétisant la PrPres dans les formations lymphoïdes, et semblent requises pour une neuro-invasion efficace. Le schéma qui peut être raisonnablement proposé est le suivant : une faible quantité de l’agent inoculé va se répliquer dans les sites primaires (plaques de Peyer pour la voie orale, rate pour la voie intrapéritonéale), la majeure partie de l’inoculum étant l’objet d’une clairance par les macrophages ; à partir des cellules immunocompétentes capables de circuler, et probablement, mais non exclusivement, des lymphocytes B, l’agent va gagner les formations lymphoïdes associées au tube digestif et non associées au tube digestif, via les voies lymphatiques et le 52 MAPAR 2002 torrent circulatoire, où sa réplication au niveau des cellules folliculaires dendritiques va permettre la neuro-invasion. Ces faits indiquent clairement que l’agent est, au moins transitoirement, dans le sang périphérique au cours de la phase d’incubation de la maladie, ce qui pose, au plan théorique, le problème du risque transfusionnel. Le gène codant la PrP (PRNP) est situé sur le chromosome 20 chez l’homme, il comprend 2 ou 3 exons et un intron de 10 kb [35]. Il constitue le facteur principal de susceptibilité génétique aux ESST, tant chez l’homme que chez l’animal. Le gène PRNP possède un polymorphisme naturel au niveau du codon 129, qui peut coder soit une méthionine, soit une valine. Cinquante pour cent de la population saine est homozygote (Met/Met ou Val/Val), et 50 % hétérozygote (Met/Val) [36]. En revanche, les patients atteints de maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique ou iatrogène sont très majoritairement homozygotes. De plus, les patients présentant une forme familiale (MCJ, SGSS, IFF) ont une mutation dans leur gène PRNP ; il n’existe donc pas de forme familiale sans mutation du gène codant la PrP [37]. 3. RISQUE ESST EN PRATIQUE CHIRURGICALE COURANTE L’évaluation du risque chirurgical lié aux ATNC dépend : • De la prévalence de l’infection et de la maladie dans la population générale. • De la nature des cellules cibles périphériques des ATNC. • Du niveau d’infectiosité potentiellement présent dans le sang durant la phase asymptomatique. • De la dose infectante l’homme par voie intraveineuse ou par voie intra-cérébrale s’il s’agit d’actes neurochirurgicaux, ophtalmologiques ou ORL. • Du caractère unique ou répété de l’exposition du receveur. • De la sélection des donneurs pour ce qui est du risque théorique associé à la transfusion. • Des procédures de stérilisation en place dans l’unité de soins. 3.1. LES DONNEES DE L’EPIDEMIOLOGIE DES ESST A ce jour, les études les plus importantes ne mettent en évidence aucun lien entre les antécédents médicaux ou chirurgicaux des patients (en dehors peut-être d’un antécédent neurochirurgical) et l’émergence d’une maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique, en dehors des cas très particuliers des formes iatrogènes et des formes familiales ; aucun facteur de risque professionnel ou transfusionnel n’a été mis en évidence [38-40]. Plusieurs études «cas-contrôle» ont été effectuées au cours de ces dernières années au cours desquelles les antécédents de transfusion sanguine ont été recherchés : dans aucune de ces études, il n’a été possible de relier l’apparition de la MCJ avec un antécédent transfusionnel [39, 41-44]. Aucun excès de sujets transfusés n’est détectable dans la population des patients qui développent une MCJ (14 % versus 19 % dans la population générale), et il n’a pas été possible de retrouver un excès de MCJ dans les zones géographiques où résident les donneurs réguliers. L’analyse neuropathologique des patients ayant des antécédents de transfusion et qui ont présenté ultérieurement une MCJ indique que les caractéristiques histopathologiques retrouvées sont superposables à celles observées dans les formes sporadiques de la maladie, et ne présentent aucun caractère particulier pouvant faire supposer une infection par voie périphérique, comme c’est le cas dans la MCJ iatrogène liée à l’hormone de croissance ou dans le nouveau variant de la MCJ [45, 46]. Par ailleurs, dans certains cas particuliers, les receveurs de fractions sanguines provenant de donneurs ayant par la suite développé une MCJ ont pu être suivis pendant Sécurité en anesthésie 53 une durée compatible avec l’analyse du risque «MCJ». A cet égard, l’étude la plus importante provient de la Croix Rouge Américaine qui a ainsi pu tracer 178 receveurs de sang provenant de patients MCJ : aucun d’entre eux n’a développé de MCJ ou de maladie pouvant s’y apparenter. Il convient de noter que la publication australienne faisant état de 5 MCJ post-transfusionnelles en 1993 doit être considérée avec beaucoup de prudence compte tenu des failles méthodologiques qu’elle contient [47]. Enfin, un cas de MCJ a été rapporté chez une patiente greffée du foie et qui avait reçu, durant son intervention chirurgicale, un dérivé plasmatique provenant d’un lot contenant le don d’un sujet ayant développé par la suite une MCJ [48] ; le délai entre l’exposition potentielle et le développement de la MCJ est peu compatible avec une infection iatrogène par voie périphérique (2 ans) ; le développement des outils moléculaires de typage des souches naturelles de l’agent de la MCJ pourra permettre, dans l’avenir, de trancher quant à l’implication du produit dérivé du sang dans l’émergence de la MCJ chez cette patiente. Le dernier paramètre à prendre en compte dans l’estimation du risque «prions» lié aux actes transfusionnels et/ou aux produits sanguins stables est l’analyse de la pathologie rencontrée chez les sujets multi-exposés comme les hémophiles. Il faut toutefois garder en mémoire que l’infection de cette population par le VIH a dramatiquement réduit son espérance de vie globale et que, en conséquence, le temps nécessaire à l’incubation de la MCJ n’a pas pu être atteint dans la majorité des cas potentiellement exposés. Deux études importantes sont à prendre en considération : l’une a suivi 101 hémophiles, dont 76 sur une période allant de 11 à 17 ans, sans mettre en évidence de signes évocateurs de MCJ [49], et l’autre a réalisé l’analyse neuropathologique de 30 patients hémophiles décédés avec des symptômes neurologiques, sans pouvoir détecter le moindre stigmate rappelant une maladie à prions. 3.3. LES ACCIDENTS IA TROGENES OBSERVES EN P ATHOLOGIE HUMAINE Plusieurs cas de contamination iatrogène ont été rapportés au cours de ces dernières années [50]. Elles ont pour caractéristique commune d’avoir toujours impliqué le système nerveux central comme source d’infectiosité, et parfois aussi comme lieu d’inoculation. • 4 MCJ ont été décrites après utilisation d’instruments de neurochirurgie ayant servi à opérer un patient infecté et qui avaient été insuffisamment décontaminés. • 2 cas ont été rapportés en 1977 chez des patients chez qui des électrodes profondes avaient été utilisées pour traiter un syndrome épileptique. • 3 cas de MCJ liés à une greffe de cornée et 1 cas consécutif à une greffe de tympan ont aussi été documentés. • Plus de 120 cas de MCJ consécutifs à l’utilisation de dure mère (produite avant 1987) ont été observés ; depuis 1987, les greffons de dure mère sont habituellement traités par l’hydroxyde de sodium dans des conditions conformes aux recommandations de l’O.M.S. • Plus de 120 cas de MCJ iatrogène ont été induits par le traitement à l’hormone de croissance d’origine extractive aux États Unis, au Royaume Uni et en France. Enfin, 5 MCJ ont été observées chez des patientes australiennes ou néo-zélandaises traitées par des gonadotrophines hypophysaires extractives. L’analyse de ces différents cas de MCJ iatrogène appelle un certain nombre de remarques : 1. La période d’incubation varie en fonction de la voie d’introduction de l’agent dans l’organisme : lorsqu’il s’agit d’inoculation par voie intra-cérébrale comme dans le cas de contamination neurochirurgicale ou de greffe de cornée ou de dure-mère, la 54 MAPAR 2002 période d’incubation est de quelques mois à 4 années ; en revanche, lorsque l’agent est introduit par voie périphérique, après un traitement par des hormones d’origine hypophysaire, la période d’incubation va de 5 à 35 ans. 2. La symptomatologie clinique et le profil lésionnel neuropathologique varient en fonction de la voie d’introduction de l’agent : lorsque l’agent est inoculé par voie intra-cérébrale, la clinique est celle d’une maladie sporadique avec, comme composante principale la démence, alors que, si l’agent de la MCJ est inoculé par voie parentérale, l’ataxie cérébelleuse domine, la démence pouvant être soit très tardive, soit absente [45, 51, 52]. Lors des inoculations périphériques, l’accumulation de la PrPres et les lésions neuropathologiques sont très majoritai-rement cérébelleuses. 3. Toutes ces transmissions inter-humaines sans exception ont impliqué le système nerveux central ou des tissus (dure-mères) ou des instruments chirurgicaux directement en contact avec le système nerveux central. Le système nerveux central est donc, à ce jour, l’unique organe à risque qui puisse être associé à la transmission iatrogène des maladies à prions. Compte tenu des incertitudes majeures qui persistent dans le cadre des ESST (absence de test de dépistage, méconnaissance de la nature de l’agent, absence totale d’indication sur la prévalence de l’infection dans la population générale), l’analyse du risque va se baser sur : 1. Les données de la pathologie expérimentale permettant d’analyser l’efficacité relative des voies d’infection et la nature des cellules cibles périphériques. 2. Les études de transmission expérimentale de la maladie après inoculation de sang ou de fractions sanguines provenant de patients ou d’animaux infectés naturellement ou d’animaux infectés expérimentalement. 3. Les études épidémiologiques effectuées dans le cadre de la surveillance des ESST humaines et en particulier les études épidémiologiques et/ou neuropathologiques effectuées chez les polytransfusés ou les sujets ayant reçu des dérivés sanguins stables. 4. L’analyse critique des cas de transmission iatrogène des ATNC observés à ce jour en pathologie humaine. 3.3. PATHOLOGIE EXPERIMENTALE ET TRANSMISSION PAR VOIE SANGUINE Comme il a été mentionné ci-dessus, l’infection par voie périphérique se traduit par une phase de réplication de l’ATNC dans le système immunitaire, et la cinétique des événements observés indique que l’agent emprunte les voies sanguines et lymphatiques. La voie intraveineuse impliquée dans la transfusion sanguine est moins efficace que la voie intracérébrale (facteur 10), ce qui constitue déjà un facteur de réduction du risque théorique. La nature des cellules cibles périphériques des prions est l’objet de débats : l’infection de souris transgéniques déficientes pour les fonctions lymphocytaires B ne permet pas d’obtenir de maladie chez les animaux infectés, ce qui suggère un rôle important des cellules B dans le transport de l’agent [33] ; toutefois, l’expression de la PrP normale à la surface des cellules B ne semble pas nécessaire à leur implication dans le transport de l’agent [53]. Les souris nude, dépourvues de lymphocytes T, restent sensibles à l’infection par les ATNC, ce qui souligne que les cellules T ne jouent pas un rôle majeur dans le transport des ATNC vers les sites de neuro-invasion. Toutefois, la quasi-totalité de ces résultats n’est pas strictement reproductible lorsqu’on change la souche d’ATNC Sécurité en anesthésie 55 (M. Bruce, communication personnelle), et il faut considérer qu’aujourd’hui, la nature de la cellule transportant les ATNC humains est inconnue. L’une des façons d’approcher le type de cellule sanguine infectable par les ATNC consiste à déterminer le spectre d’expression de la PrP normale (PrP-c) par les cellules du sang périphérique ; en effet, la susceptibilité à l’infection par les prions dépend de l’expression de la protéine PrP-c à la surface des cellules, et de nombreuses études impliquant des souris transgéniques ont montré que le niveau d’expression de la PrP-c était corrélé avec la susceptibilité aux ATNC [54, 55]. Plusieurs études ont été conduites au cours de ces dernières années, montrant que les cellules mononucléées étaient les cellules exprimant le plus la PrP-c ; de plus, la stimulation mitogénique des lymphocytes conduit à une surexpression du gène codant la PrP. Cependant, les cellules mononucléées ne sont pas les seuls éléments figurés du sang exprimant la PrP-c : les plaquettes contiennent des quantités non négligeables de cette protéine. En revanche, les quantités de PrP-c détectables à la surface des polynucléaires et des érythrocytes est de très loin inférieure à celles qui sont retrouvées à la surface des cellules mononucléées. Enfin, il convient de rappeler qu’au cours de la deuxième moitié de la période d’incubation des ESST classiques, le titre infectieux dans le système nerveux central est très nettement plus élevé que celui retrouvé en périphérie : toute intervention neurochirurgicale, ophtalmologique (si elle touche la rétine) ou ORL (si elle met en jeu l’oreille interne) doit être considérée comme «à risque» de transmission des prions, et donc, en tant que telle analysée au regard de la circulaire n° 138/2001 de la Direction Générale de la Santé. 3.4. DONNEES EXPERIMENT ALES C ONCERN ANT L A PRESENCE D’INFECTIOSITE DANS LE SANG Une analyse précise des risques transfusionnels implique l’infection par voie veineuse d’un animal sensible par du sang ou une fraction sanguine obtenue chez un sujet de la même espèce présentant une ESST naturelle. Malheureusement, de tels protocoles n’ont pas été appliqués ou, tout du moins, n’ont pas donné sujet à publication. En revanche, deux types d’expériences ont été conduits de façon relativement extensive : 1. L’inoculation de fractions sanguines par voie intracérébrale à un animal receveur afin de tester la présence d’une infectiosité par la méthode la plus sensible possible. De telles expériences ont été rapportées dans la littérature. Elles font appel à des modèles souvent assez disparates, et impliquent le plus souvent un franchissement de la barrière d’espèce, c’est-à-dire un biais dans l’évaluation de l’efficacité de l’infection. 2. L’injection intraveineuse à un animal receveur du matériel d’origine sanguine provenant d’un individu naturellement ou expérimentalement infecté. 3.4.1. LA MISE EN EVIDENCE DE L’AGENT INFECTIEUX DANS LE SANG DANS LES MODELES ANIMAUX DE LABORATOIRE D’une façon générale, la distribution de l’infectiosité dans les maladies à «prions» dépend de la souche d’ATNC et de l’espèce hôte ; il est donc difficile d’extrapoler les résultats obtenus dans une situation expérimentale donnée et, en particulier, aux conditions naturelles de l’infection humaine. L’injection intracérébrale, en situation intra-spécifique, du matériel sanguin est la méthode de choix pour détecter la présence de l’agent infectieux. La plupart des données de la littérature indiquent que, chez le rongeur infecté par l’agent de la tremblante expérimentale, une «virémie» peut être détectée de façon épisodique tant au cours de la phase clinique que de la phase d’incubation asymptomatique [38, 56-59] ; selon les 56 MAPAR 2002 modèles, le titre infectieux, toujours inférieur à 2 logs de DL50 par millilitre de sang, peut soit augmenter légèrement, soit diminuer progressivement au cours de l’infection expérimentale. Un seul modèle expérimental présente très clairement une réplication active qui augmente au cours de l’avancée vers la maladie : la souris infectée par la souche «Fukuoka», une souche japonaise de SGSS adaptée à la souris [60, 61]. Les titres infectieux restent cependant très inférieurs à ceux qui sont retrouvés au sein du système nerveux central et dans les formations lymphoïdes. De même, la présence d’une infectiosité faible et inconstante a été rapportée chez le hamster infecté par une souche adaptée de MCJ [62]. Dans la très grande majorité des cas, les résultats positifs ont été obtenus soit avec du sang total, soit avec l’injection de buffy coat. Chez le vison, les essais de transmission de l’infection avec le sang ou de fractions lymphocytaires périphériques purifiées ont été négatives [63, 64] ; il faut toutefois noter que c’est dans ce modèle expérimental que l’unique transmission par le sérum a été décrite [65]. Enfin, les deux seules études pratiquées chez la chèvre inoculée expérimentalement n’ont pas permis d’identifier d’infectiosité associée aux composants du sang [66, 67]. 3.4.2. L’INOCULATION DE SANG OU DE FRACTIONS SANGUINES D’INDIVIDUS INFECTES NATURELLEMENT A L’ANIMAL DE LABORATOIRE Les résultats reproductibles ont été toujours négatifs pour ce qui est de la tremblante naturelle [68, 69]. Il en est de même pour les essais de transmission de l’infectiosité à partir de fractions sanguines prélevées chez des animaux en phase clinique d’encéphalopathie spongiforme bovine [70, 71]. En revanche, les résultats obtenus avec l’agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob varient avec les études, les animaux receveurs, et la forme de MCJ dont le patient donneur était atteint. Les principaux résultats sont les suivants : 1. L’inoculation au primate n’a jamais conduit à la détection d’une infectiosité [72, 73]. 2. L’injection de sang de patients atteints de MCJ au hamster peut conduire à l’infection [74]. 3. L’injection de fractions sanguines à la souris a conduit, dans deux cas de MCJ japonaises, à la transmission de l’infection [75, 76] ; toutefois, les titres infectieux observés dans le sang sont anormalement élevés par rapport à ceux retrouvés dans le système nerveux central des mêmes patients, ce qui fait suggérer un biais expérimental ayant conduit à leur surévaluation. 4. L’injection de buffy coat provenant d’un patient présentant une MCJ iatrogène liée à l’hormone de croissance a conduit, chez un hamster, à la transmission de la maladie, avec détection de la protéine PrPres dans le cerveau de l’animal malade [77]. 5. Le résultat le plus important est probablement l’absence de transmission de l’infection par perfusion intraveineuse d’unités de sang de 300 ml provenant de 3 patients atteints de MCJ à des chimpanzés [73, 78]. CONCLUSION A ce jour, pour ce qui concerne la maladie de Creutzfeldt-Jakob sporadique ou familiale, le syndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker et l’insomnie fatale familiale, le risque est essentiellement associé aux actes neurochirurgicaux ; le risque lié à la Sécurité en anesthésie 57 chirurgie générale et le risque transfusionnel peuvent être considérés comme uniquement théoriques. La détection d’une infectiosité associée au sang périphérique dans certains modèles animaux d’une part, et dans certaines formes de MCJ iatrogènes liées à l’hormone de croissance d’autre part, est toutefois suffisante pour imposer des précautions et justifier : • L’exclusion du don de sang et d’organe des sujets ayant des antécédents d’ESST familiale démontrés et des patients traités par des hormones hypophysaires extractives. • La prise de précautions particulières dans la stérilisation des instruments chirurgicaux servant à opérer ces patients «à risque». L’apparition du variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (vMCJ) en Grande Bretagne (114 cas en mars 2002) [46] et en France (6 cas) [79] et sa très probable relation avec l’encéphalopathie bovine spongiforme [80-82] pose la question des propriétés biologiques de l’agent du vMCJ : sont-elles similaires ou significativement différentes de celles des souches de MCJ classiques rencontrées jusqu’à présent ? En particulier, la distribution de l’infectiosité dans les tissus, dont on sait qu’elle dépend de l’hôte et de la souche, pourrait théoriquement varier en raison des propriétés intrinsèques de l’agent infectieux. Plusieurs études britanniques récentes indiquent que, contrairement à ce qui est observé dans les formes habituelles de MCJ, il est possible de retrouver la protéine PrP pathologique et de l’infectiosité dans les organes lymphoïdes (rate, amygdales et ganglions lymphatiques) dans tous les cas de nouveau variant étudiés [83-85] ; de plus, de la PrP-res a été identifiée dans le rectum d’un patient (1 seul exploré), ce qui suggère la prise en compte d’un risque «prions» dans les endoscopies digestives [83]. Dans l’état actuel des connaissances, la présence de la PrPres dans un tissu est toujours associée à la détection de l’agent infectieux. Il existe donc, à ce jour, des indicateurs de la présence de l’agent de la vMCJ en périphérie au stade clinique de l’infection. De plus, l’analyse rétrospective d’une pièce opératoire d’appendicectomie pratiquée chez un sujet plusieurs mois avant qu’il ne développe un nouveau variant de la MCJ a permis de mettre en évidence la protéine pathologique [86] : ce fait indique, comme les données de la pathologie expérimentale le laissent supposer, que l’agent infectieux est présent en périphérie dans les formations lymphoïdes durant la phase asymptomatique. Cet ensemble de faits impose la prise en compte d’un risque spécifique du vMCJ en pratique chirurgicale. L’ampleur de ce risque, et donc celle des mesures à prendre pour le contenir, dépendra du nombre de cas à venir au Royaume Uni et en dehors du Royaume Uni ; les modélisations les plus récentes indiquent que le nombre de vMCJ devrait se situer entre quelques centaines et quelques milliers au Royaume Uni [87]. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES [1] Prusiner SB. Novel proteinaceous infectious particles cause scrapie. 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