la chirurgie des tumeurs malignes de l`ovaire

LA CHIRURGIE DES TUMEURS EPITHELIALES
MALIGNES DE L'OVAIRE
P. MORICE, CHEF DE SERVICE
C. UZAN, ASSISTANT
S. GOUY, ASSISTANT
SERVICE DE CHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
Institut Gustave Roussy. Villejuif
Correspondance et tirés-à-part : Pr Philippe MORICE.
Service de Chirurgie Gynécologique
Institut Gustave Roussy
35 rue Camille Desmoulins. 94805. Villejuif
Email : [email protected]
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Résumé: Les tumeurs epithéliales malignes invasives de l'ovaire sont des
tumeurs de mauvais pronostic. La chirurgie est le temps essentiel du bilan
d'extension et du traitement de ces tumeurs. Quel que soit le stade, elle doit
comporter au minimum une cytologie péritonéale, une hystérectomie avec
annexectomie bilatérale, une omentectomie, une lymphadénectomie
pelvienne et lombo-aortique, une appendicectomie et des prélèvements
péritonéaux multiples. Dans les stades I, chez les femmes jeunes désireuses
d'une grossesse, on peut proposer une conservation de l'utérus et de l'ovaire
controlatéral. Dans les stades II et III, la stratégie thérapeutique, associe une
chirurgie première et une chimiothérapie systématique. Dans les stades
avancés la chirurgie radicale, comportant l'exérèse de l’ensemble des
nodules de carcinose visible avec, si nécessaire, des résections digestives
est dans ces cas indispensable, la taille du reliquat tumoral en fin
d'intervention étant le facteur pronostique le plus important.
Les tumeurs de l'ovaire à la limite de la malignité sont de bon
pronostic quel qu'en soit leur stade. La chirurgie peut très souvent être
conservatrice, en particulier chez la femme jeune.
Mots clés : cancer épithéliaux de l’ovaire, chirurgie d’exerèse tumorale,
reliquat tumoral, lymphadénectomie lombo-aortique, chirurgie conservatrice.
Abstract : Surgery is the essential element of staging and treatment of
epithelial invasive malignant ovarian tumors. Regardless of the stage, it must
include peritoneal cytology, hysterectomy with bilateral adnexectomy,
omentectomy, pelvic and para-aortic lymphadenectomy, appendicectomy
and multiple peritoneal biopsies. In young women desiring a subsequent
pregnancy with stage I tumor, preservation of the uterus and contralateral
ovary can be proposed. In stages II and III tumor, the therapeutic strategy
consists of primary surgery and systematic chemotherapy. In advanced stage
tumors, radical surgery, including resection of peritoneal carcinomatosis with,
if necessary bowel resections is essential, as the size of the residual tumor at
the end of the surgery constitutes the most important prognostic factor.
The prognosis of borderline ovarian tumor is good whatever the stage
of the disease. So consevative surgery could be performed, particularly in
young patients.
Key words : epithelial ovarian cancer, debulking surgery, residual disease,
para-aortic lymphadenectomy, conservative surgery.
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Plan détaillé :
1. Tumeurs épithéliales invasives
1.1 La chirurgie initiale
1.1.1 La voie d’abord
1.1.2 Le bilan lésionnel
1.1.3 L’exérèse tumorale
1.1.3.1 La chirurgie des stades limités (stades I et IIa)
1.1.3.2 Complications de la chirurgie des stades limités
1.1.3.3 La chirurgie des stades IIb et III
1.1.3.3.1 Chirurgie des stades IIb
1.1.3.3.2 Complications de la chirurgie dans les stades IIb
1.1.3.3.3 Chirurgie des stades avancés
1.1.3.3.4 Complications de la chirurgie des stades avancés (III et IV)
1.2 Chirurgie « d’intervalle »
1.3 Chirurgie conservatrice
1.4 Chirurgie de restadification
1.5 Chirurgie de « second regard »
1.6 Chirurgie des récidives
1.7 Chirurgie laparoscopique
2. Traitements adjuvants des tumeurs invasives
3. Résultats du traitement des tumeurs invasives
4. La chirurgie des tumeurs à la limite de la malignité
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L’incidence annuel des cancers ovariens est d’environ 4200 à
4500 nouveaux cas [1].Il est à l’origine de 3200 décès annuel (année 2003)
mais cette mortalité spécifique a baissée de 15% en 10 ans, traduisant ainsi
une amélioration des traitements [2]. Il reste la première cause de mortalité
par cancer gynécologique.
On peut distinguer deux grands groupes selon l'histologie de la
tumeur :
Les tumeurs épithéliales (tumeurs malignes et tumeurs à la limite
de la malignité) et les tumeurs non épithéliales. Le pronostic de ces tumeurs
non épithéliales est meilleur que celui des tumeurs épithéliales invasives.
Leur traitement chirurgical est en règle conservateur et fera l’objet d’un autre
chapitre.
1. Les tumeurs épithéliales invasives
1.1 La chirurgie initiale
Le traitement des adénocarcinomes de l'ovaire comporte une
approche pluri-disciplinaire associant chirurgie et le plus souvent
chimiothérapie. La chirurgie doit impérativement être la première étape
thérapeutique et ceci pour trois raisons :
 La chirurgie permet, et elle seule, de faire le diagnostic histologique grâce
à des prélèvements sur la tumeur ovarienne ou sur les sites
métastatiques,
 La chirurgie permet de faire un bilan d'extension tumorale fiable grâce à
un inventaire précis des lésions tant au niveau pelvien qu'abdominal. Elle
permet donc de définir le stade d'extension,
 La chirurgie permet une exérèse tumorale satisfaisante qui doit d'emblée
être la plus complète possible. De la qualité de cette exérèse dépend
l'efficacité des thérapeutiques adjuvantes et en conséquence
l'augmentation du taux de survie.
La chirurgie des cancers de l'ovaire comporte donc deux temps :
 le premier temps consiste à faire un bilan lésionnel,
 le deuxième temps est celui de l'exérèse tumorale.
1.1.1 La voie d'abord
En cas de tumeur de l’ovaire suspecte ou probablement maligne
(sur la triade : clinique, marqueurs et échographie) mais à priori limitée à
l’ovaire, une exploration coeliochirurgicale, voire un traitement
laparoscopique pur peut être réalisé.
En cas de tumeur maligne évidente (ou après avoir trouvé une
tumeur maligne lors d’une coelioscopie), la voie d’abord de référence est la
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laparotomie médiane sous ombilicale prolongée à la demande au-dessus de
l'ombilic (fig.1). L'incision transversale sus-pubienne de Pfannenstiel à visée
esthétique doit donc en principe être proscrite car elle ne permet pas un jour
suffisant pour pouvoir réaliser les différents gestes d’exérèse nécessaires.
Le diagnostic sera confirmé par un examen histologique peropératoire extemporané. Néanmoins, l’interpretation de cet examen n’est pas
toujours facile et dépend de l’expérience du pathologiste et de la taille des
échantillons envoyés à l’analyse. On ne peut donc conçevoir son utilisation
qu'à condition de ne tenir compte que des résultats formellement positifs.
1.1.2 Le bilan lésionnel
S'il existe une ascite, elle est prélevée d'emblée. Sinon un lavage
péritonéal est effectué à la recherche d'une dissémination toujours possible
(20 % de cytologies positives dans les stades I et II). La diffusion du cancer
de l'ovaire est avant tout intra-péritonéale mais aussi ganglionnaire rétropéritonéale. Le premier temps de l'intervention va donc consister à apprécier
la diffusion de la maladie. Tous les éléments de l'abdomen et du pelvis sont
examinés : ovaires, utérus, trompes, viscères, péritoine des gouttières
pariéto-coliques et des coupoles diaphragmatiques, grand épiploon, foie, rate
et chaînes ganglionnaires rétro-péritonéales. L’absence d’adénomégalie lors
de la palpation ne permettant pas d’éliminer une atteinte ganglionnaire, une
lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique ssystématique sera réalisée.
L’extension de la tumeur sera très soigneusement précisée dans le compte
rendu opératoire.
En l'absence d'envahissement visible ou palpable, des biopsies
péritonéales systématiques sont effectuées au niveau du cul de sac de
Douglas, du cul de sac vésico-utérin, des gouttières pariéto-coliques et de la
coupole diaphragmatique droite (fig.2). Le taux de métastases
microscopiques constaté sur ces biopsies péritonéales systématiques
avoisine 10 % dans les stades I et II [3]. La méconnaissance de ces
envahissements infra-cliniques entraîne donc une sous-évaluation du stade
d'extension tumorale.
Au terme de ce bilan lésionnel et après confirmation histologique
des prélèvements systématiques ou non, il est possible d'établir le stade
d'extension tumorale selon la classification de la FIGO (1987).
Stade I :
Stade Ia :
Stade Ib :
Stade Ic :
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Tumeur limitée aux ovaires :
Tumeur unilatérale, capsule intacte, pas de tumeur
extériorisée en surface, pas d'ascite.
Tumeur bilatérale, capsule intacte, pas de tumeur
extériorisée en surface, pas d'ascite.
Tumeur au stade Ia ou Ib mais avec extériorisation de la
tumeur, la surface d'un ou des deux ovaires, ou rupture(s)
capsulaire(s) ou présence d'ascite classe IV ou lavage
péritonéal classe IV.
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Stade II :
Stade II a :
Stade IIb :
Stade IIc :
Stade III :
Stade IIIa :
Stade IIIb :
Stade IIIc :
Stade IV :
Atteinte d'un ou des deux ovaires avec extension
pelvienne :
Extension et/ou métastase à l'utérus et/ou aux trompes.
Extension aux autres tissus pelviens.
Tumeur au stade IIa ou IIb mais avec extériorisation de la
tumeur à la surface d'un ou des 2 ovaires,
ou rupture(s) capsulaire(s) ou présence d'ascite classe IV
ou lavage péritonéal classe IV.
Tumeur uni ou bilatérale avec implants péritonéaux en
dehors du pelvis et/ou adénopathies rétropéritonéale ou
inguinale :
Atteinte
microscopique
des
surfaces
péritonéales
abdominales.
Pas d’atteinte ganglionnaire.
Implants < 2 cm de diamètre. Pas d’atteinte ganglionnaire.
Implants > 2 cm de diamètre et/ou ganglion rétro-péritonéal
ou inguinal positif.
Métastase à distance y compris intra-hépatique.
Ce bilan lésionnel est fondamental pour la suite du traitement.
Ceci implique qu’en cas d’exerèse ou de bilan d’extension chirurgical
incomplet d’une tumeur épithéliale ovarienne maligne (par coelioscopie ou
par incision de Pfannenstiel), une reintervention pour stadification s’impose
(voir 1.3 Chirurgie de restadification).
1.1.3 L'exérèse tumorale
Le second temps de l'intervention est celui de l'exérèse tumorale.
Elle doit être impérativement la plus complète d'emblée, le facteur
pronostique principal des adénocarcinomes ovariens étant en effet
l'importance du volume tumoral résiduel après chirurgie initiale [4-8].
L’ojectif « idéal » de cette chirurgie est d’obtenir une résection
complète de toutes les lésions péritonéales visibles. Ce type de chirurgie
impose très souvent, lorsqu’il existe une dissémination de la carcinose au
dessus du pelvis (stade III B/C ou IV), des résections viscérales (tube digestif
et/ou rate en particulier) et une chirurgie des coupoles diaphragmatiques car
l’extension de la maladie à ce niveau est très fréquente. Cette chirurgie
nécéssite donc une très bonne expérience de la chirurgie pelvienne et de la
chirurgie digestive.
La nature des gestes à effectuer dépend bien évidemment des
constatations pré et surtout per-opératoires.
1.1.3.1 La chirurgie des stades limités (stades I et IIa)
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L'acte chirurgical doit comprendre [48]:
- une cytologie péritonéale directe si il existe un épachement
péritonéal o un lavage péritonéal en utilisant du sérum physiologique si il
n’existe pas d’épanchement,
- une hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale en
raison de greffes métastatiques possibles sur la séreuse utérine ou
l'endomètre, de l'association d'un adénocarcinome simultané de l'endomètre
(20 % dans les formes endométrioïdes)[9] et de la bilatéralité fréquente des
lésions ovariennes (65 % dans les formes séreuses) (fig.3,4,5).
- une omentectomie systématique après décollement coloépiploïque emportant la partie flottante du grand épiploon : les micrométastases épiploïques sont en effet fréquentes (de 15 à 30 % dans les
stades initiaux selon les auteurs) (fig.6). Cette omentectomie peut être infracolique en cas de tumeur sans dissémination péritonéale visible (stade I
« macroscopique »). Par contre elle doit être infra-gastrique si il existe une
extension péritonéale pelvienne macroscopiquement visible (stade II),
- une appendicectomie systématique est souhaitable dans la
mesure où il a été décrit des cas de métastases appendiculaires (formes
mucineuses en particulier),
- une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique avec
résection des pédicules lombo-ovariens s'impose comme temps
complémentaire obligatoire, le taux d'envahissement ganglionnaire atteignant
12 % à 25% dans les stades I et 20% à 50% dans les stades II (fig.7)
[5,8,39]. De plus dans 12% des cas, cette atteinte ganglionnaire est isolée
sans atteinte cytologique ou histologique du péritoine [10]. Les patientes sont
donc sur-stadée uniquement sur l’information ganglionnaire (ce qui permettra
à certaines d’entre-elles d’avoir un traitement adjuvant qu’elles n’auraient pas
reçu en l’absence de chirurgie ganglionnaire). De plus les examens
radiologiques (scanner, IRM ou PET-scan) ou la palpation per-opératoire ne
permettent pas de définir avec fiabilité le statut ganglionnaire.
- la lymphadénectomie pelvienne commence par le repérage de
l'uretère et son refoulement en dedans (fig.8). On s'appliquera à ne pas le
disséquer au plus près afin de conserver ses attaches vasculaires avec le
feuillet postérieur du ligament large. Puis on ouvre la gaine vasculaire,
artérielle et veineuse en regard de la bifurcation iliaque primitive. On enlève
progressivement d’arrière en avant les chaînes ganglionnaires externes et
moyennes du groupe iliaque externe en prenant contact avec la veine en
regard de la bifurcation de l'artère iliaque primitive. On vérifie qu'il ne reste
pas de ganglion au niveau de la région rétro-crurale.
On réalise ensuite le curage de la chaîne interne en rasant le bord
inférieur de la veine iliaque externe et en allant jusqu'au contact du muscle
obturateur, les vaisseaux iliaques externes étant réclinés en dehors par
l'écarteur de Papin. Le nerf obturateur est découvert soit en avant, soit en
arrière ; il marque la limite inférieure de la dissection, les limites antérieures
étant l'anneau crural et les limites postérieures le confluent veineux iliaque
primitif (fig.9).
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On s'assure qu'il n'existe pas de ganglion résiduel sous la
bifurcation veineuse et en arrière de l'anneau crural.
Une ligature ou un gros clip assurera la lymphostase en arrière de
l'arcade crurale.
- Lymphadénectomie lombo-aortique :
L'incision doit être prolongée jusqu’à 2 à 3 cm sous la xyphoide.
Elle peut être prolongée jusqu'à ce repère en particulier chez les patientes
ayant une surcharge pondérale pouvant géner l’abord de l’axe lomboaortique. L’exposition du champ opératoire est obtenue par trois écarteurs
auto-statiques :
- valve sus-pubienne en bas ou écarteur d'Olivier,
- écarteur de Gosset latéralement,
- écarteur d'Olivier en haut qui permettra une traction vers le haut
associée à un écartement réglable (fig.10).
Premier temps : décollement colique droit (fig.11).
- l'incision péritonéale se situe dans le sillon que limite le colon
droit d'une part et la paroi postérieure de l'abdomen d'autre part. Elle
contourne le caecum et remonte le long du colon ascendant jusqu'au
transverse, le premier aide attirant légèrement le colon droit vers lui,
- le décollement du fascia de Toldt droit s'effectue au ciseau ou
au tampon monté. Il se fait de bas en haut et de dehors en dedans passant
en avant du rein droit. Le décollement est poursuivi en dedans jusqu'à la
libération du genu inferius et de la troisième portion du duodénum qui
demeure fixée au plan postérieur (fig.12).
Deuxième temps : incision du mésentère.
On poursuit alors par une incision du feuillet gauche du mésentère
jusqu’au niveau de la veine mésentérique inférieure et du bord inférieur du
pancréas. Cette incision permet une exposion idéale du rétropéritoine.
Troisième temps : découverte de la veine rénale gauche (fig.13) et ligature
du la veine gonadique droite.
Après avoir récliné par une valve de Leriche le colon ascendant et
l'angle droit, on retrouve le deuxième et le troisième duodénum.
L'amorce du décollement du bloc duodéno-pancréatique est
effectuée au ciseau de bas en haut sur un centimètre environ. Elle permet de
découvrir sur la face gauche de la veine cave inférieure, l'aorte et la veine
rénale gauche qui croisent la face antérieure de l'aorte.
La libération complète de la veine rénale gauche permet son
contrôle. Le bord inférieur de la veine rénale gauche correspond à la limite
supérieure du curage. Le temps de décollement terminé, grêle et colon sont
extériorisés, protégés par des champs humides et maintenus par des valves
de Leriche.
Le pédicule lombo-ovarien droit est ensuite libéré de ses attaches
est suivi de bas en haut. Il est séparé de l'uretère qui est refoulé en dehors.
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On aboutit ainsi à l'abouchement de la veine ovarienne dans la veine cave
inférieure, la veine ovarienne droite est alors liée et sectionnée au contact de
la veine cave inférieure.
Quatrième temps : prélèvement ganglionnaire latéro-cave droit, pré-cave et
inter-aortico-cave (fig.14).
Après ouverture de la gaine de la veine cave, on prélève le tissu
cellulo-ganglionnaire situé le long du bord droit de la veine cave et à sa face
antérieure. L'exérèse des ganglions inter-aortico-caves se fait de bas en
haut. Il est parfois nécessaire d'utiliser un écarteur de Papin pour incliner les
gros vaisseaux. La partie haute de cette lame contient la citerne de Pecquet
ainsi que de nombreux lymphatiques et de volumineux ganglions. L'utilisation
de clips métalliques permet d'assurer une lymphostase correcte. Une autre
alternative pour traiter cette canaux lymphatiques est d’utiliser les techniques
de coagulation ou de thermofusion avec les nouvelles énergies qui semblent
parfaitement adaptée à ce temps.
La lame inter-aortico-cave est ensuite séparée du plan postérieur
qui est constitué par l'aponévrose pré-vertébrale. Il faut éviter de blesser les
vaisseaux lombaires situés transversalement sur le plan postérieur (fig.15).
Cinquième temps : exérèse des lames ganglionnaires pré-aortique et latéroaortique gauche (fig.16,17).
Après avoir découvert l'origine de l'artère mésentérique inférieure
qui naît généralement trois à quatre centimètres au-dessus de la bifurcation
aortique sur le flanc gauche de l'aorte et disséqué ses trois premiers
centimètres, la lymphadénectomie latéro-aortique gauche intéresse
successivement les ganglions situés au-dessus de l'artère mésentérique
supérieure et ceux situés au-dessous de l'artère : elle est réalisée après avoir
libéré le bord gauche de l'aorte, lié et sectionné l'artère ovarienne gauche,
repéré et récliné en dehors l'uretère gauche. Le plan postérieur est ici
musculaire.
La veine ovarienne gauche est liée et sectionnée au ras de la
veine rénale gauche et le pédicule lombo-ovarien gauche réséqué dans sa
totalité.
Sixième temps : exérèse des ganglions du promontoire (fig.18).
La lame cellulo-ganglionnaire située sous la bifurcation aortique,
en avant du sacrum et de la bifurcation cave est réséquée sans difficulté.
Septième temps : lymphadénectomie iliaque primitive bilatérale (fig.19A et
B).
Cette lame est en continuité avec les ganglions iliaques externes
déjà prélevés, en avant et en dehors de l'artère iliaque primitive.
Les lymphadénectomies pelvienne et lombo-aortique ainsi
menées permettent de réaliser l'exérèse de 35 à 40 ganglions en moyenne.
- Des biopsies péritonéales systématiques sont ensuite
pratiquées : chaque prélèvement péritonéal aura une surface d'un centimètre
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carré en moyenne. Il est recommandé de pratiquer trois prélèvements au
niveau du péritoine de chaque gouttière pariéto-colique, deux prélèvements
au niveau de la coupole diaphragmatique droite, deux prélèvements au
niveau du péritoine pelvien pré-vésical ainsi qu'au niveau du péritoine pelvien
latéral, et deux prélèvements au niveau du péritoine du cul de sac de
Douglas. (10 % environ d'envahissement microscopique sont ainsi
découverts) [3] (fig.20).
L'intervention se termine sans péritonisation après avoir mis en
place un draînage aspiratif pelvien et éventuellement inter-aortico-cave.
La sonde vésicale est enlevée le deuxième ou troisième jour postopératoire.
Les drains aspiratifs sont retirés entre le cinquième et septième
jour post-opératoire.
1.1.3.2 Complications de la chirurgie des stades limités
En per-opératoire :
Les complications per-opératoires sont rares et le plus souvent
des plaies vasculaires qui peuvent intéresser la veine rénale gauche, la veine
cave; ces plaies sont facilement contrôlées (si l’expostion de l’axe lomboaortique a été bien menée) avec des ligatures électives.
En post-opératoire :
- Des hémorragies post-opératoires peuvent survenir. Elles sont
alors liées le plus souvent à un lachage de la ligature d’un pedicule lomboovarien ou un saignement secondaire d’une veine lombaire ou bien à un
saignement secondaire sur le site de l’hystérectomie. Néanmoins ces
complications sont très rares.
- Les lymphocèles sont les complications post-opératoires les plus
fréquentes (5 à 10%). Elles doivent être évoquées en cas de douleurs
abdomino-pelviennes et/ou de fièvre et/ou de troubles du transit. Le
diagnostic est confirmé par des examens radiologiques (échographie,
scanner). Elles peuvent être traitées par ponction-drainage radio-guidée. Le
drainage chirurgical (qui peut être alors réalisé par vois laparoscopique),
pratiqué en cas d’echec des techniques radio-guidées, est actuellement très
exceptionnel.
1.1.3.3 La chirurgie des stades II
La diffusion tumorale est par définition limitée au pelvis avec un
envahissement extrêmement fréquent du cul de sac de Douglas et, le plus
souvent, de la charnière recto-sigmoïdienne par contiguité. En l’absence
d’extension au recto-sigmoïde, une douglassectomie peut être pratiquée. Si
le tube digestif est envahi, une resection de la charnière recto-sigmoïdienne
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doit être réalisée. Dans ces cas la chirurgie est relativement simple et permet
toujours d’obtenir un reliquat tumoral nul en fin d’intervention.
1.1.3.3.1 Technique chirurgicale dans les stades II
L'exérèse tumorale macroscopiquement complète est possible à
condition d'utiliser un abord pelvien sous-péritonéal pour réaliser une
exérèse monobloc emportant le péritoine pelvien, l'utérus, les annexes et la
charnière recto-sigmoïdienne (fig.21) [11]. Il n’y a aucune indication à réaliser
une chimiothérapie première en cas de stade, car la résection
macroscopiquement complète est toujours possible.
L’abord sous-péritonéal permet d’enlever en monobloc l’utérus, les
2 ovaires, le péritoine du cul de sac de Douglas (qui est donc tumoral), la
jonction recto-sigmoidienne et eventuellement le péritoine vésico-utérin.
Cette chirurgie s’appelle la procédure de Hudson [11].
Sous le cul de sac de Douglas, le rectum est généralement sain et
une anastomose colo-rectale (en général haute ou moyenne) est toujours
possible. La réalisation d’une stomie n’est pas utile. Elle peut être
éventuellement discutée en cas d’anastomose colo-rectale basse (dont la
réalisation est très rare dans le cancer ovarien puisque le rectum sousdouglassien est très rarement envahi).
Une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique doit être
réalisée, le taux d'envahissement ganglionnaire varie de 25 à 50 %
[12,13,14].
L'intervention va comporter un temps pelvien et un temps
abdominal.
- Temps pelvien (fig.22):
La ligature section des pédicules lombo-ovariens et la ligature
section des ligaments ronds permet l'ouverture large du ligament large.
Les 2 uretères sont alors repérés et éventuellement mis sur lac. Ils
sont disséqués en sous-péritonéal jusqu’à l’artère utérine. Lorsque celle-ci
est repérée, elle est alors liée soit en dehors de l’urétère, soit encore plus en
dehors au niveau du tronc ombilico-utérin (fig.23).
Le temps suivant consiste à décoller le péritoine vésical antérieur
de proche en proche jusqu'au cul de sac vésico-utérin. On réséquera les
éventuels nodules de carcinose sur le péritoine vésical (fig X).
On continue alors la dissection en arrière au niveau du rectum. En
cas d’atteinte du recto-sigmoïde, on effectue ensuite la section de l'anse
sigmoïde en zone saine (5 cm au dessus de la tumeur environ) après section
du méso en regard et est effectuée sans ouverture préalable grâce à
l'utilisation d'une pince automatique type GIA, ce qui supprime un temps
septique. La pièce est alors mobilisable, ce qui facilite son exérèse (fig.24).
Le temps suivant est celui du décollement rétro-rectal qui doit être
poussé nettement sous la tumeur (ce clivage du plan pré-sacré ne pose
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généralement aucun problème) (fig.25). Ce décollement est aisé et nonhémorragique. Il faut pour cela bien suivre le plan habituel du méso-rectum.
Cette dissection est menée aisement au bistouri éléctrique.
Les décollements antérieur vésico-vaginal et postérieur rétrorectal étant réalisés, on s'aperçoit qu'il est toujours possible d'extirper la
tumeur (fig.26).
Le temps suivant est celui du traitement des ailerons latéraux du
rectum. Ce traitement peut être réalisé soit par ligature successive, soit au
bistouri éléctrique, soit (c’est la technique que nous privilegions actuellement
car elle est la plus rapide et pratique), en utilisant des techniques de
coagulation ou de thermofusion avec les nouvelles energies.
Une fois les ailerons lateraux traités, ils faut ensuite traiter le
meso-rectum. Cette manœuvre est facilitée par la traction verticale de la
pièce qui permet de bien repérer et différentier le méso-rectum de la paroi
rectale qui ne doit pas être ouverte. Pour faciliter cette manouvere
d’expostion par la traction, il est quelques fois plus aisé de réaliser en
premier la colpotomie avant le traitement du mesorectum.
Pour cela, on ouvre la paroi vaginale antérieure au bistouri
éléctrique en débutant par la paroi antérieure puis postérieure. Une fois que
le vagin est sectionné et le méso-rectum traité, la pièce n'est plus alors
retenue que par le rectum (fig.27).
Le dernier temps est alors celui de la section du rectum (fig.28).
Afin d'éviter la contamination de la cavité abdominale, on effectue la section
rectale en utilisant soit une pince mécanique type TA (fig.29,30).
Le vagin est ensuite fermé, après application d’antiseptique, par
un surjet.
L'anastomose
colo-rectale,
peut
alors
être
effectuée
manuellement par deux surjets de fil résorbable 3/0 ou à la pince mécanique
par voie endo-anale (pince EEA) en fonction de la hauteur de cette
anastomose (fig.31).
Il est souvent nécessaire pour effectuer cette anastomose sans
traction, de libérer l'angle gauche colique et donc de lier la veine
mésentérique inférieure au ras du bord inférieur du pancréas et l’artère
mésentérique inférieure au niveau de la face antérieure de l’aorte. Cette
dernière ligature permettra d’ailleurs une exposition plus aisée de l’axe
lombo-aortique lors du curage.
Dans certains cas (mais ce ne sont pas les plus nombreux),
l’atteinte du Douglas est modérée et il est alors possible de pratiquer une
douglassectomie simple sans résection digestive. Les nodules de carcinose
éventuels sur le peritoine latero-pelvien seront réséqués. Cette exerèse
nécessite souvent une dissection de la portion pelvienne de l’uretère.
- Temps abdominal
On réalise une lymphadénectomie lombo-aortique et iliaque
primitive après décollement colique droit avec résection dans leur totalité des
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pédicules lombo-ovariens, l'exérèse de la totalité du grand épiploon (jusqu'à
la grande courbure gastrique) et les différents prélèvements péritonéaux
précédemment décrits.
Après avoir vérifié l'hémostase, le draînage est réalisé grâce à un
drain aspiratif situé dans le pelvis en arrière de l'anastomose recto-colique.
Un autre drain peut éventuellement être mis en place en avant des gros
vaisseaux au niveau du curage lombo-aortique, sans péritonisation
préalable.
1.1.3.3.2 Complications de la chirurgie dans les stades II
Les complications de la lymphadénectomie sont les mêmes que
dans les stade. Elles sont néanmoins plus fréquentes car la
lymphadenectomie lombo-aortique peut être plus difficile du fait de la
fréquence de l’atteinte ganglionnaire. La suture digestive peut se compliquer
d’une fistule secondaire. Néanmoins ce risque est faible et estimé entre 3%
et 5% [15]. La réalisation d’une stomie de protection ne diminue par ce
risque. Ce risque faible est obtenu en appliquant les règles rigoureuses de la
chirurgie des anastomoses digestives : préparation colique pre-opératoire,
hémostase parfaite en fin d’intervention pour éviter des hématomes
éventuellement à l’origine de fistule secondaire, absence de traction et bonne
vascularisation des segments coliques. La préparation colique pré-opératoire
débute 5 jours avant l’intervention par un régime sans résidu, puis par
l’administration de soluté per-os (en 24 ou 48 heures) pour la vidange colique
et 1 ou 2 lavement(s) par le rectum selon la qualité de la preparation du
colon.
Les fistules urétérales secondaires sont très rares (< 1%). Elles
peuvent être dues à une dévascularisation de la portion pelvienne de
l’uretère du fait d’une dissection trop poussée. Elles sont curables par les
techniques de radiologie interventionnelle (néphrostomie et/ou endoprothèse
urétérale).
1.1.3.3.3 Chirurgie des stades avancés (III et IV)
Cette chirurgie doit permettre d’enlever la totalité de la maladie
péritonéale visible. Pour réaliser une telle intervention, il faut que la maladie
péritonéale soit résecable en totalité, ce qui est presque toujours le cas (bien
sur entre les mains d’opérateurs entrainés à cette évaluation et donc aux
différents gestes nécéssaires pour aboutir à une resection complète).
Trois sites sont stratégiquement déterminants et peuvent être des
limites techniques à une telle chirurgie. Ce sont :
 Les coupoles diaphragmatiques. L’envahissement d’une ou des deux
coupoles est très fréquente et pratiquement toujours résécable.
Néanmoins en cas d’extension massive avec envahissement vrai
confluent cavo-hépatique, une résection complête ne peut être obtenue.
En l’absence d’une telle atteinte, les autres formes d’envahissement des
coupoles sont pratiquement toujours résécables. Par contre, il est exclu
de réséquer tout le diaphragme. L’ouverture de la plèvre, fortuite ou non,
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

est donc très fréquente dans cette chirurgie. Elle permettra de s’assurer
par la vue qu’il n’y a pas de carcinose pleurale de contiguïté. Cette
ouverture pleurale est aussitôt refermée après avoir pris un soin extrême
pour éviter sa contamination.
L’atteinte massive du pédicule hépatique. L’atteinte du péritoine
recouvrant le pédicule hépatique est fréquente en cas de carcinose
étendue. Il s’agit le plus souvent d’une extension assez superficielle
résécable en pelant les éléments. Néanmoins, si il existe une atteinte
massive à ce niveau (envahissement du tronc porte, de l’artère hépatique
ou du choledoque) ou bien si il existe une atteinte sous forme de
carcinose infiltrant le hile ou la scissure hépatique, la résection complète
ne peut être obtenue.
L’intestin grêle et le mésentère. S’il est possible de réséquer une ou
plusieurs parties du grêle, il est exclu que le patient ait ensuite un « grêle
court ». Un minimum de 1,5 m doit être conservé, à la condition de garder
une partie de l’estomac et une partie du colon.
Par contre en cas de tumeur de stade IV avec atteinte pleurale, la
chirurgie ne doit pas être systematiquement récusée. En effet, cette
extension pleurale et/ou ganglionnaire peut être associée avec une atteinte
abdominale et pelvienne peu importante. Le pronostic des tumeurs à ce
stade alors proche de celui des tumeurs au stade III. L’atteinte pleurale est
en règle sensible à la chimiothérapie. Par ailleurs, les patientes doivent être
prévenues avant l’intervention chirurgicale, de l’éventualité d’une stomie
digestive, à priori, transitoire.
- Temps abdominal
L'intervention va donc débuter par le temps abdominal puisque
c’est à ce niveau que vont se situer les limites potentielles à la réséction
complète des lésions. On débute par l’omentectomie qui facilitera
l’exploration et le traitement ultérieur de l’hypochondre droit.
L’omentectomie et l’exploration de l’estomac
En cas d’envahissement important de l’épiploon, la première partie de
l’opération consiste réaliser une omentectomie pour libérer le centre de
l’abdomen d’un large volume tumoral. Cet envahissement réalise ce que l'on
appelle classiquement un "gateau épiploïque". Le grand épiploon est élevé
puis séparé du colon transverse. Ceci expose tout le mésocolon transverse
et la face antérieure du pancréas. L’épiploon est retiré systématiquement en
totalité en passant au raz de la courbure gastrique (fig.32). Le petit épiploon
est largement ouvert en réséquant la pars flacida. L’étude de l’estomac et
principalement des vaisseaux coronaires stomachiques est importante. La
squeletisation de ces vaisseaux recouverts de péritoine tumoral, surtout de la
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fragile veine coronaire stomachique, se fait millimètre par millimètre, à leur
contact immédiat et en s’aidant de clips vasculaires de petite taille (5 mm).
Le traitement de l’hypochondre droit et du foie
Le péritoine pariétal de l’hypochondre droit est pelé en partant en
arrière des muscles grands droits et en se dirigeant vers la coupole
diaphragmatique. Cette dissection est effectuée au bistouri électrique et est
facilitée par la mise sous tension du péritoine par des pinces de Bengolea.
L’hémidiaphragme est ainsi pelé à la demande en fonction de l’étendue de la
carcinose, exposant le muscle diaphragmatique et ses vaisseaux.. Le foie
doit être systématiquement mobilisé de ses attaches péritonéales (section
des ligaments triangulaires et coronaires gauches et droits). La veine cave
sus-hépatique et la terminaison des veines sus-hépatiques peuvent
également être exposées en réséquant le péritoine qui les recouvre s’il existe
une atteinte de la coupole assez « médiane ». Le tissu tumoral qui recouvre
la capsule de Glisson est essentiellement détruit par électrofulguration. Cette
dernière est poursuivie jusqu’à ce que le parenchyme hépatique soit exposé
et donc la capsule détruite. L’exérèse du ligament rond, du ligament
falciforme et du ligament d’Arantius est quasi systématique. Une
chlocystectomie peut être nécéssaire en cas d’atteinte de la séreuse
recouvrant la vésicule. Deux zones doivent faire l’objet d’une étude
minutieuse pour ne pas laisser en place le moindre nodule de carcinose et
sont particulièrement difficiles à nettoyer: ce sont le pédicule hépatique et le
péritoine avoisinant le segment I. Le pédicule hépatique peut être
entièrement recouvert de lésion. Dans ce cas, on en fait totalement l’ exérèse
en cheminant pas à pas au contact direct des structures vasculo-biliaires que
l’ on met progressivement sur lacs. Il faut être très vigilant au niveau de la
plaque hilaire ou l’infiltration tumorale peut s’enfoncer très loin dans le foie.
Le nettoyage du segment I demande, en avant, de réséquer la totalité du
ligament d’Arantius s’il est infiltré, et en arrière, de réséquer tout le péritoine
tumoral recouvrant la face antérieure gauche de la veine cave inférieure
rétro-hépatique.
En cas de résection du diaphragme, il peut exister des ouvertures,
intentionnelles ou fortuites, de la plèvre. Ces ouvertures sont plus fréquentes
lors du traitement de la portion interne (membraneuse) de la coupole droite,
que lors du traitement de la portion, plus externe (« musculaire » et donc plus
épaisse que la portion membraneuse). La fermeture de ces ouvertures
pleurales est simple et repose sur la réalisation de deux hemi-surjets. Cette
fermeture ne pose en générale aucune difficulté car l’hépatolyse complète
initiale permet une bonne « mobilisation » du diaphragme restant et donc une
fermeture aisée et sans traction. Elle ne nécessite donc en général pas de
pose de plaque. Une pose d’un drain thoracique peut être utile lorsque le
deffect diaphragmatique est important mais elle n’est pas systématique.
Dans notre expérience nous la réalisons dans 15% à 20% des cas [16].
Lorsqu’il n’y a pas de drain thoracique posé, nous exsufflons la
plèvre avec une sonde de Foley. Une petite bourse est réalisée autour de
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cette sonde de Foley. Cette bourse est en fait réalisée sur une des 2 portions
les plus externes de l’ouverture diaphragmatique. Une petite zone de 5 mm à
1 cm est laissée avant de mettre le point d’angle de départ de l’hemi-surjet.
La sonde de Foley est mise dans ce deffect de 5 mm puis une bourse est
réalisée autour. La ballonnet de la sonde est gonflé avec 10 ml de serum
physiologique. Une fois que les 2 hémi-surjets sont serrés et le diaphragme
donc fermé, l’air est aspiré dans une seringue de 60 ml. Plusieurs
exsufflation à la seringue sont souvent nécessaires. Pour vider la seringue
entre deux exsufllation, un clamp est mise sur la sont pour maintenir une
pression negative. Une fois que tout l’air est exsufflé, le ballonet est degonflé
et la sonde retirée en serrant la bourse.
Cette manœuvre de fermeture et d’exsufflation de la plèvre à
droite doit être réalisée avant de débuter le traitement de l’hychondre gauche
(en cas d’ouverture pleurale à gauche potentielle).
Le traitement de l’hypochondre gauche
Tout le péritoine pariétal envahi par la CP est pelé de la même façon
qu’à droite. Il est nécessaire de mobiliser l’angle colique gauche pour bien
exposer cette région. La rate est mobilisée, mais une splénectomie n’est
effectuée que si elle est recouverte de tissu tumoral en surface ou au niveau
du hile. Si l’on fait une splénectomie, il est primordial de réaliser une
dissection très fine des vaisseaux hilaires afin de ne pas léser la queue du
pancréas.
Le traitement du grêle et du mésentère
L’intestin grêle dans sa totalité et le mésentère doivent être libérés et
inspectés millimètre par millimètre. Une atteinte étendue du grêle, laissant
présager un intestin court, est une contre-indication à la cytoréduction
chirurgicale. Les anses intestinales infiltrées sont réséquées tandis que
celles qui sont touchées superficiellement sont traitées par électrofulguration
élective. Les nodules mésentériques sont également traités en évitant de
traumatiser les vaisseaux et en prenant soin de déplisser chaque cornet du
mésentère.
Le traitement du colon
Le colon est exploré et traité de la même façon que le grêle, tout en sachant
que, partiellement fixé, il est souvent plus atteint. L’atteinte fréquente de la
gouttière pariétocolique droite impose souvent une hémicolectomie droite.
L’infiltration tumorale des mésos peut demander des sacrifices vasculaires
qui imposent ensuite une une colectomie étendue. Les résections
intestinales adaptées à l'étendue des lésions peuvent être nécessaires : il
peut s'agir de colectomie segmentaire : colectomie transverse, hémicolectomie droite ou hémi-colectomie gauche (fig). La colectomie totale doit
être proscrite en cas de chirurgie intiale car la tolérance fonctionnelle de
cette chirurgie dans ce contexte est mauvaise. Une telle chirurgie ne peut
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être discutée qu’en cas de persistence d’une atteinte pan-colique après
chimiothérapie neo-adjuvante.
Traitement du péritoine abdominal
Le temps suivant est celui des péritonectomies : le péritoine des
gouttières pariéto-coliques, siège fréquent de nodules métastatiques sera
réséqué dans sa totalité à droite comme à gauche : il est généralement aisé
de décoller le péritoine du plan sous-jacent musculo-aponévrotique en
partant de l'incision abdominale
Lymphadénectomie lombo-aortique
Enfin, une lymphadénectomie lombo-aortique considérée comme
partie intégrante de la chirurgie de réduction tumorale sera réalisée (le taux
d'envahissement ganglionnaire atteignant 50% à 70 % dans les stades III)
chez les patientes ayant eu une résection complète de leur maladie
péritonéale [13,17]. En effet, en cas de résidu tumoral macroscopique
péritonéal résiduel, la réalisation de cette chirurgie ganglionnaire devient
caduque car l’événement carcinologique qui va alors dominer est celui de la
récidive péritonéale.
- On passe ensuite au temps pelvien de l'intervention
Il sera tout à fait identique à celui décrit dans les stades II. On
termine l'intervention en rétablissant la (ou les) continuité(s) intestinale(s).
Ces anastomoses sont éventuellement protégées par une iléostomie de
proche amont en cas de résection multiples.
1.1.3.3.4 Complications de la chirurgie des stades avancés (III
et IV)
Les complications sont directement lié à l'importance des
exérèses effectuées. En conséquence la chirurgie supra-radicale est grevée
d'une morbidité dominée par les complications infectieuses et
hémorragiques. Le taux global de complications varie entre 10% et 20%
selon la radicalité du geste et l’état nutrionnel de la patiente en pre-opératoire
[6,18,19]. Le risque de fistule digestive reste relativement faible et est < 5%
[15]. En cas de fistule digestive la réalisation de stomie (iléostomie ou
colostomie provisoire) est nécéssaire.
Cette morbidité peut être minimisée par une preparation et un
monitorage pré, per et post-opératoire intensif :
- en pré-opératoire :correction de troubles métaboliques et nutritionnel et
d'une anémie éventuelle, ponction d'ascite ou pleurale évacuatrice,
préparation colique systématique (cf 1.1.3.3.2), traitement anti-coagulant et
antibiothérapie systématiques.
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- en per-opératoire : nécessité d'une surveillance hémodynamique
stricte (pression artérielle sanglante, capnigraphie et si besoin monitorage de
la saturation veineuse en oxygène), éviter l'hypothermie, compenser les
pertes sanguines, maintenir la diurèse, corriger les troubles d'hémostase
(fibrinolyse et thrombopénie fréquentes).
- en post-opératoire : compensation des pertes et lutte contre l'hypovolémie,
ventilation artificielle jusqu'au réchauffement complet, hyper-alimentation
parentérale à partir de J1 et transfusion si nécessaire, aspiration digestive
retirée à J2 en l'absence de suture digestive, dès la reprise du transit en cas
d'anastomose digestive, compensation éventuelle de l'ascite jusqu'à J2 voire
J3, traitement anti-coagulant systématique.
1.2 Quelle stratégie chirurgicale dans les cancers de l’ovaire
de stade avancé ? Chirurgie initiale ou « d’intervalle » (après
chimiothérapie néo-adjuvante) ?
La chirurgie des carcinoses péritonéales primitives, ovariennes ou
tubaires est une chirurgie complexe mais dont l’intérêt thérapeutique pour les
patientes est majeur [8]. La balance bénéfices-risques doit être pesée avant
de débuter l’intervention d’éxérèse qui doit idéalement obtenir un résidu nul
(taille définie par celle du plus petit nodule tumoral laissé en place).
On classifie la qualité de la chirurgie réalisée comme :
Complète quand le résidu tumoral post-opératoire est nul.
Optimale quand le résidu tumoral est  2 cm et plutôt  1 cm dans les
séries les plus récentes.
Suboptimale lorsqu’elle laisse un résidu > 1 ou 2 cm.
Palliative quand aucun geste d’exérèse ne peut être réalisé.
L’intérêt pronostique de la taille du reliquat tumoral est connu
depuis très longtemps [5,6,8,20]. Ce qui a évolué c’est le concept de
chirurgie « optimale ». En effet, lorsqu’il existe un reliquat macroscopique
visible mais « de petite taille » (dont la taille a en fait évolué dans le temps),
cette chirurgie était considérée comme optimale. Or des travaux récents, en
particulier de l’équipe de Memorial à new York, démontrent parfaitement qu’il
existe un gain en terme de survie très important entre les patientes ayant
bénéficié d’une chirurgie complète versus celles qui ont eu une chirurgie
optimale, même si celle-ci laisse en place un reliquat minime [21-24]. La
« seule » chirurgie « optimale vraie » devrait être la chirurgie complète sur la
plan macroscopique [17]. Ceci explique que l’on voit se multiplier maintenant
dans la littérature de nombreux papiers sur la chirurgie de l’étage susmésocolique dans les cancers de l’ovaire [24-29], car on sait que c’est à cet
étage que l’effort chirurgical doit être poussé pour obtenir une résection
complète.
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Le type d’intervention réalisée lors de la résection peut être classé
en 3 groupes selon sa radicalité :
L’intervention standard doit comporter dans ces stades avancés
la réalisation de (au minimum):
une hystérectomie totale non conservatrice (avec annexectomie
bilatérale)
une cytologie péritonéale
des biopsies péritonéales multiples (cul de sac de Douglas, péritoine
vésical, pariéto-colique droit et gauche, diaphragmatique droit)
une omentectomie infragastrique
une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique remontant jusqu’au
pédicule ovarien à droite et sous la veine rénale à gauche, doit nous
discuterons l’intérêt thérapeutique plus loin.
Dans les stades de la maladie ou il existe une masse pelvienne
engainant le rectum, une résection de la charnière recto-sigmoidienne doit
être souvent associée (intervention de Hudson). Cette chirurgie est qualifiée
de radicale.
Dans les stades IIIB, IIIC et IV, la résection chirurgicale optimale
doit comprendre l’exérèse de la totalité des implants péritonéaux. Cette
chirurgie est qualifiée de « supra-radicale » si elle comporte une
splénectomie et/ou une ou des résections digestives et/ou des
péritonectomies importantes (résection d’une gouttière pariéto-colique
complète, du péritoine diaphragmatique, etc.)
Les complications post-opératoires doivent être évitées au
maximum pour ne pas risquer de retarder l’institution de la chimiothéapie
adjuvante (2ème élément-clé pronostic du traitement des cancers de l’ovaire).
C’est la constatation de ce taux important de complications qui a introduit le
concept de chirurgie d’intervalle (réalisée après 3 ou 4 cures de
chimiothérapie ayant pour but de réduire les volumes tumoraux et donc la
radicalité chirurgicale), chez les patientes ayant une carcinose très
importante
En effet, dans certains cas où la maladie péritonéale est étendue,
le risque de complications retardant la chimiothérapie est plus important que
le bénéfice du résidu obtenu (surtout lorsqu’une chirurgie complète ne peut
être obtenue). Or, les études actuelles, toutes non randomisées, montrent
qu’il peut exister un bénéfice à traiter initialement les patientes atteintes de
carcinose non complètement résécables par une chimiothérapie
néoadjuvante (3 à 4 cycles) suivie d’une chirurgie de réduction du volume
tumoral [30,31,32,33]. Cette chirurgie dite « d’intervalle » se doit d’être
également complète avec obtention d’un résidu nul en fin d’intervention afin
d’améliorer le pronostic de la patiente.
Néanmoins, même si ces résultats sont encourageants, ces
études ont toutes des biais méthodologiques rendant leurs conclusions
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moins valides qu’après essais randomisées. De plus, plusieurs études
récentes et concordantes ont même rapportés une survie moins bonne chez
les patientes ayant une chirurgie complète (absence de reliquat
macroscopique) après chimiothérapie première comparée aux patientes
opérées d’emblée [34,35,36]. Seule une étude prospective randomisée
pourra confirmer la place de la chirurgie d’intervalle. Cette étude menée par
l’EORTC vient de se terminer et devrait prochainement être publiée. En
attendant les résultats de cet essai, eu égard les résultats inquiétants de
certaines séries rétrospectives suggérant une survie moins bonne des
patientes traitées après chirurgie intervallaire versus chirurgie initiale, le seul
« standard » dans les cancers de l’ovaire de stade avancé doit rester la
chirurgie initiale complète sur le plan macroscopique [17]. Cette chirurgie
nécessite une expertise de l’équipe (opérateurs, anesthésistes et personnels
assurant la surveillance et les soins post-opératoires) et des moyens
techniques (unités de soins post-opératoires) adaptés permettant d’une part
d’optimiser le nombre de patientes ayant une résection complète et d’autre
part de diminuer la morbidité peri-opératoire de ces interventions [17,37].
Lorsqu’une résection initiale complète n’est pas réalisable (au sein d’équipes
entrainées), il n’est par contre pas recommandé de réaliser une chirurgie de
résection laissant en place un reliquat tumoral car, d’une part, les patientes
n’en tirent pas un bénéfice en terme de survie et, d’autre part, le taux de
morbidité est significativement augmenté dans ce groupe de patientes ayant
une chirurgie sub-optimale [38]. Dans ce genre de situation, c’est la place
pour réaliser une chimiothérapie première avant d’envisager la chirurgie
intervallaire dans un second temps [17].
Le diagnostic d’opérabilité de ces stades avancés pour permettre
d’évaluer la résécabilité initiale des lésions repose sur plusieurs éléments
(clinique, scanner) mais la laparoscopie d’évaluation a toute sa place dans
cette stratégie et sa valeur diagnostique est maintenant reconnue par les
SOR [17]. De plus, cette laparoscopie permet de faire des biopsies dirigées
pour confirmer la nature histologique précise de la carcinose (et éliminer une
carcinose d’origine digestive, mammaire ou autres..)[39,40,41]. La
laparotomie uniquement exploratrice pour évaluer la résécabilité devrait être
abandonnée (sauf en situation d’urgence comme une occlusion…)[17].
1.3 Chirurgie conservatrice
La chirurgie conservatrice, théoriquement contre-indiquée dans
les tumeurs épitheliales malignes de l’ovaire, peut toutefois se conçevoir
chez des femmes très jeunes, nullipares ou désireuses de maternité et
porteuses d'une tumeur unilatérale bien encapsulée sans atteinte ni rupture
de la capsule, ni adhérences (stade Ia) [42,43]. Ce type de prise en charge
ne devrait être proposée qu’aux patientes ayant une tumeur de grade 1 ou 2,
après information et obtention du consentement éclairé des patientes. Les
patientes ayant des tumeurs histologiquement plus agressives (carcinomes
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indifférenciés, carcinome à cellules claires de l’ovaire) ne peuvent pas
bénéficier d’un traitement conservateur.
Pour pouvoir proposer un traitement conservateur, il faut que le
bilan chirurgical ait été complet pour permettre un bilan d’extension exact :
celui-ci doit donc impérativement inclure une cytologie péritonale, une
omentectomie, des biopsies péritonéales systématiques multiples, un
curetage biopsique de l'endomètre, une lymphadénectomie pelvienne et
lombo-aortique [17,44].
L’ovaire contro-latéral ne sera biopsié qu’en cas d’anomalie
macroscopique et/ou lors de la palpation. En effet la réalisation de biopsies
ovariennes peut être adhésiogène et donc à l’origine d’une infertilité
ultérieure [45]. Ces différents gestes chirurgicaux peuvent être réalisés par
laparotomie ou par coelioscopie (cf 1.7). Seule la négativité de ces différents
prélèvements permet de définir une tumeur de stade Ia. La chirurgie est alors
souvent le seul traitement de ces formes dépistées à temps. Néanmoins une
surveillance post-opératoire stricte à la fois clinique, échographique et
biologique s'impose dès lors. En effet les récidives surviennent le plus
souvent au niveau de l’ovaire restant (associé eventuellement à une
carcinose). Dans les rares cas où cette chirurgie conservatrice a pu être
proposée, une fois le désir de grossesse satisfait, une réintervention peut
être envisagée dans le but de compléter l'exérèse [44]. Des grossesses ont
été rapportées après ce type de traitement [46].
1.4 Chirurgie de restadification
Lorsque le diagnostic de tumeur maligne de l’ovaire est posé au
moment de l’examen histologique définitif, après une intervention (souvent
laparoscopique) pour une tumeur ovarienne non ou peu suspecte lors du
bilan pre et per-opératoire, la chirurgie initiale a été le plus souvent
carcinologiquement incomplète (ovariectomie ou annexectomie seule). Une
chirurgie de complément, dite « de restadification », doit être impérativement
réalisée afin d’effectuer les gestes d’exérèse nécessaires à une stadification
fiable.
Cette intervention est indispensable car il existe une surstadification chez 25% à 35% après cette chirurgie de restadification
[3,47,48]. Ce changement de stade peut est liée à la découverte d’une
atteinte extra-ovarienne histologique non décelable lors de l’examen
macroscopique : atteinte ganglionnaire (4% dans la série de Faught) [3] ou le
plus souvent atteinte péritonéale et/ou épiploïque. Ce changement de stade
est fondamental car il peut modifier le traitement post-chirurgical est
impliquer la réalisation d’une chimiothérapie adjuvante qui n’aurait pas été
administrée en l’absence de stadification correcte (25% dans la série de
Leblanc) [48,49].
Lors de la re-intervention chirurgicale de restadification, une
cytologie péritonéale, une omentectomie, une appendicectomie, des biopsies
péritonéales, une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique et
éventuellement une hystérectomie avec annexectomie controlatérale (cf
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chapitre 1.3) doivent être réalisés. Ces différents gestes peuvent être réalisé
par coelioscopie si la tumeur paraît à priori limitée à l’ovaire ou par
laparotomie. La laparotomie sera préférée si il existe une ascite et/ou une
tumeur de stade initial > IC.
1.5 Chirurgie de « second regard »
On appelle, par définition, une intervention de "second regard" une
réintervention de principe réalisée après une chirurgie initiale correcte de
bilan et d'exérèse maximale suivie, au minimum, de 6 cures de
chimiothérapie. Elle est donc réalisée à la fin de la séquence thérapeutique.
Elle ne se conçoit qu’en l'absence de toute poursuite évolutive clinique,
biologique (marqueurs) ou radiologique à la fin de la chimiothérapie.
Cette chirurgie doit comporter : une exploration minutieuse de
l’ensemble de la cavité abdomino-pelvien, un lavage péritonéal pour examen
cytologique et des prélévements péritonéaux systématiques. Cette
intervention peut être réalisée classiquement par laparotomie ou par
coelioscopie. Toutefois, l’exhaustivité de l’exploration abdominale par
coelioscopie semble moins bonne que par laparotomie, car il existe très
souvent des adhérences sévères. Néanmoins, la coelioscopie pourrait être
intéressante car, en cas de carcinose évidente lors de l’exploration
laparoscopique, elle éviterait une laparotomie systématique. Celle-ci serait
alors réservée aux échecs de la coelioscopie (adhérences trop sévères pour
permettre la réalisation des temps initiaux de la coelioscopie -insufflation ou
mise en place des trocarts- ou pour permettre une exploration complète de la
cavité abdomino-pelvienne).
L'intérêt de cette chirurgie de contrôle de principe est remis en
question car elle n’a pas montré son bénéfice en terme de survie [50,51]. Elle
est donc pratiquement abandonnée par toutes les équipes. Le « second
look » ne doit être réalisée que dans le cadre de protocole thérapeutique. En
revanche, dans les cas ou la chirurgie initiale n’a pas été complète (absence
de lymphadénectomie lombo-aortique), cette chirurge de « second regard »
permet de réaliser les lymphadénectomies pelvienne et lombo-aortique. En
effet, la chimiothérapie semble peu active sur les métastases ganglionnaire
[52,53]. Les ganglions peuvent être les seuls sites ou il existe de la tumeur
résiduelle lors de cette chirurge de contrôle. Néanmoins, le bénéfice
thérapeutique de cette chirurgie ganglionnaire réalisée lors du « second
regard » reste discuté .
1.6 Chirurgie des récidives
Le traitement chirurgical des récidives reste discuté. Néanmoins,
celui-çi pourrait avoir un intérêt chez des patientes jeunes en bon état
général, pouvant bénéficier d’une résection complète des lésions, ayant un
intervalle long entre la fin du traitement initial et la récidive et pouvant
bénéficié d’une chimiothérapie de rattrapage après cette chirurgie [54].
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1.7 Chirurgie laparoscopique
Les modalités techniques de cette voie d’abord ne seront pas
détaillées dans ce chapitre car elles font l’objet d’un autre chapitre de cette
Encyclopédie.
2. Traitements adjuvants des tumeurs invasives
Le premier temps thérapeutique dans les tumeurs épithéliales
malignes de l’ovaire est chirurgical. En dehors des rares cas de tumeur de
stade Ia et de grade 1 (voire 2) ou le traitement est exclusivement chirurgical
(à condition d’avoir bénéficié d’une stadification complète), cette chirurgie est
suivie d’une chimiothérapie. Cette chimiothérapie est en règle une
polychimiothérapie associant (en première ligne) au moins un sel de platine
pendant une durée minimum de 6 cycles et du paclitaxel. Ses modalités
seront abordées dans un autre chapitre de cette Encyclopédie.
3. Résultats du traitement des tumeurs invasives
Dans les formes limitées (stades I et IIa) les résultats sont
généralement bons et la survie à 5 ans varie de 60 à 80 %. Dans les formes
évoluées (stade IIb, III et IV), comme nous l’avons vu, la plupart des études
publiées à ce jour montrent que le facteur pronostique le plus important de la
maladie est la présence ou non d'un reliquat tumoral après la chirurgie
initiale : c'est ainsi que la survie à 5 ans des patientes ayant un cancer de
l'ovaire stade III se situe entre 35 % et 50 % selon les auteurs en cas de
chirurgie complète, alors qu'elle est inférieure à 10 % en cas de reliquat
tumoral post-opératoire ne laissant en place que des nodules tumoraux dont
le diamètre est inférieur à 1 cm.
Ces résultats démontrent l’importance de la qualité de la chirurgie
initiale est fondamentale pour optimiser la survie des patientes. Des études
démontrent que celle-ci dépend de la formation et de l’habitude du
chirurgiens prenant en charge les tumeurs malignes de l’ovaire. Ainsi, dans
ces travaux, l’exhaustivité de la stadification et les résultats de la chirurgie
d’exerèse (en particulier dans les stades III) sont meilleurs lorsque cette
chirurgie est pratiquée par des gynécologues spécialisés en cancérologie
[55].
4. La chirurgie des tumeurs à la limite de la malignité
(Boderline)
Les tumeurs de l'ovaire à la limite de la malignité (Borderline)
constituent une entité histologique tout à fait particulière qui les situe entre
les tumeurs bénignes et les tumeurs franchement malignes : elles sont
caractérisées par l'absence d'envahissement du stroma [56].
EMCovaire/17/10/2012
- 24 -
Il n'y a aucune différence macroscopique entre les tumeurs
invasives vraies et les tumeurs à la limite de la malignité.
La très grande majorité de ces tumeurs sont diagnostiquées au
stade I mais en opposition avec les tumeurs invasives vraies, le pronostic est
bon quel que soit le stade.
Presque tous les auteurs préconisent actuellement l'attitude
chirurgicale suivante :
-
Devant une tumeur ovarienne unilatérale isolée :
- une annexectomie bilatérale (+/- hystérectomie) chez les
patientes traitées en post-ménopause. Chez les patientes jeunes souhaitant
préserver leur fertilité ultérieure, une chirurgie conservatrice (kystectomie,
ovariectomie ou annexectomie unilatérale) peut être réalisée,
- un lavage péritonéal systématique pour examen cytologique,
- une omentectomie partielle enlevant la partie flottante de
l'épiploon,
- des biopsies péritonéales multiples,
- il n'y a pas d'indication à faire un curage pelvien et lomboaortique réglé systématique. En cas d’adénomégalie, une adénectomie sera
alors pratiquée,
- une appendicectomie systématique.
La biopsie systématique de l'ovaire contro-latéral normal n'est plus
préconisée car elle n'est pas performante et risque de compromettre la
fertilité de ces patientes.
Ce traitement conservateur augmentent le risque de récidive
ovarienne [57]. La kystectomie expose au risque de récidive homolatérale et
l ‘annexectomie au risque de récidive controlatérale [57]. Les patientes
doivent être informées de ce risque. Mais, dans notre expérience, ces
récidives après traitement conservateur sont toujours survenues avec une
histologie de type borderline (jamais sur un mode invasif), ont toujours été
accessible à un traitement chirurgical itératif et n’ont jamais mis en jeu le
pronostic vital [57]. Ce traitement conservateur permet de préserver la fertilité
et d’obtenir des grossesses [57]. Néanmoins compte tenu du risque de
récidive, une surveillance étroite clinique, échographique et biologique
(marqueurs) doit être instituée afin de prendre en charge précocement les
récidives ovariennes éventuelles.
Il n'y a pas d'indication à mettre en oeuvre un traitement adjuvant ;
il n'y a pas non plus d'indication à réaliser une réintervention de contrôle
("second look").
-
Devant une tumeur de l'ovaire uni ou bilatérale mais avec des
implants péritonéaux macroscopiques.
EMCovaire/17/10/2012
- 25 -
Le type de chirurgie dépend des caracteristiques histologiques de
ces implants (invasifs ou non invasifs)[58].
En cas d’implants péritonéaux non invasifs, le traitement peut être
conservateur mais l’ensemble des implants péritoneaux doit être resequé. Il
n’y a pas alors d’indication à réaliser un traitement adjuvant [ref].
En cas d’implants péritonéaux invasifs, une chirurgie radicale est
preferable: hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale, et résection
des implants péritonéaux la plus complète possible mais sans résection
intestinale. Un traitement adjuvant est discuté après l’intervention
chirurgicale.
EMCovaire/17/10/2012
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