Cas particulier : la tumeur stromale
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CAS PARTICULIER : LA TUMEUR STROMALE P. SIMON, CHRU Besançon 10/04/2015 Épidémiologie • Tumeur rare • 10% des sarcomes utérins • 0,2% des néoplasies utérines Ashraf-Ganjoei T et al. World J Surg Oncol. 2006 • Incidence : 1-2/millions femmes / an • Moyenne d’âge : • Âge moyen: 39-58 ans, la majorité<50 ans • 10-25% des femmes sont en pré-ménopause Présentation clinique • Signes d’appel non spécifiques • Métrorragies • Douleurs pelviennes • Localisation extra-utérine possible • Facteur de risque : • ATCD de prise de tamoxifène (dose cumulative 15g) • Radiothérapie pelvienne Examens complémentaires • Biopsie endométriale: • Faible sensibilité • ne permet pas le diagnostic des sarcomes dérivant du muscle utérin ou du mésenchyme • Sur le plan radiologique: • aucun examen ne permet d’orienter vers la nature de la maladie et le type histologique. • bilan d’extension Bilan d’extension • Examen gynécologique, abdominal et des aires ganglionnaires • IRM lombo-pelvienne – Volume tumoral, atteinte éventuelle du col, taille de l’utérus – Adénopathies, organes de voisinage • Scanner TAP • Bilan d’opérabilité • Rq : Pas d’indication du Pet Scanner en 1e intention Caractéristiques histologiques • Macroscopie : • Composante intra-endométriale : • consistance molle, de coloration blanc-grisâtre, polypoïde. • Composante intra-myométriale : • limites imprécises, réalisant des nodules ou des cordons. Caractéristiques histologiques • Microscopie : • petites cellules ressemblant à celles du stroma endométrial lors de la phase proliférative • autour des vaisseaux de petit calibre. • Cytoplasme peu abondant. • Pas d’atypies nucléaires • Activité mitotique faible • Absence de nécrose Caractéristiques histologiques • Immunohistochimie : • CD10+ • R hormonaux œstrogènes (75%) et progestérone (95%) • Cytogénétique: • t(7;17)(p15;q21) Sreekantaiah et al., Cancer Genet Cytogenet, 1991; Dal Cin et al., Cancer Genet Cytogenet, 1992 Caractéristiques histologiques An endometrial stromal sarcoma (a) demonstrating diffuse positivity for CD10 (b), estrogen receptor (c), and progesterone receptor (d). Diagnostic différentiel Sarcome du stroma endométrial de bas grade Sarcome endométrial indifférencié Femme plus jeune Age plus tardif Nombre de mitose < 10 Nombre de mitose > 10 Évolution indolente Évolution agressive Bon pronostic Mauvais pronostic Hormonosensible Hormonoresistante Principe de prise en charge Classification FIGO Catégorie T Catégorie N Catégorie M Stades FIGO Définition T1 N0 M0 Stade I Tumeur limitée au corps utérin T1a N0 M0 Stade I A tumeur limitée à l'utérus et ≤ 5 cm T1b N0 M0 Stade I B tumeur limitée à l'utérus et >5 cm T2 N0 M0 Stade II Tumeur étendue au pelvis T2a N0 M0 Stade II A atteinte annexielle T2b N0 M0 Stade II B extension au tissu pelvien extra-utérin T3 N0 M0 Stade III Tumeur étendue à l'abdomen* T3a N0 M0 Stade III A extension abdominale sur 1 seul site T3b N0 M0 Stade III B extension abdominale plus de 1 site T1, T2, T3 N1 M0 Stade III C métastase ganglionnaire pelvienne et/ou lombo-aortique T4 Tous N M0 Stade IV Localisation ou métastases à distance T4 Tous N M1 Stade IV A extension à la vessie et/ou au rectum Stade IV B métastase à distance incluant les ganglions extra-abdominaux y compris les ganglions inguinaux Tous T Tous N M1 Chirurgie • Temps essentiel • Le diagnostic est souvent porté à postériori sur une pièce d’exérèse • Colpohysterectomie totale avec annexectomie bilatérale par laparotomie. • Pas d’indication de curage ganglionnaire en l’absence d’envahissement ganglionnaire Hormonothérapie • Moyens: • Acétate de médroxyprogesterone, acetate de megestrol, anti aromatase, analogue GnRh Linder T et al., J Clin Oncol. 2005; Amant F et al., Lancet Oncol, 2009 Rq : Contre indication : Tamoxifène, œstrogène • Indications : • Stade III- IV • Récidive Chimiothérapie • Indications : • Stade localement avancé, récidive • Ifosfamide, doxorubicine Amant F et al., Lancet Oncol, 2009 Radiothérapie • N’a pas montré d’intêret certain dans le cadre des sarcomes stromal endometrial Reed et al., Eur J Cancer, 2008 • Indications : • maladie avancée • récidive sous hormonothérapie Traitement Évolution • Pronostic: • Stade I : 98% survie globale à 5 ans; 89% à 10 ans • Stade III and IV : survie globale 66 % avec un risque de récidive de 76% Chang et al., Am J Surg Pathol, 1990; Rauh-Hain, Endometrial Stromal Sarcoma, 2013 Évolution • Récidive • Fréquentes (36-56%), tous stades confondus; parfois tardives • Temps médian : 65 mois (stade I) ; 9 mois (stade III/IV) Gaducci et al., Gynecol Oncol, 2008 • Localisation • Abdomen/pelvis : 40-50% • Poumons : 25% Cheng et al. Gynecol Onc, 2011; Beck et al. Gynecol Onc, 2012 Facteurs pronostics • Mal connus • Age ? Chan JK et al., Br J Cancer, 2008 Nordal RR et al., Gynecol Oncol, 1996 • Marges de résection après chirurgie Nordal RR et al., Gynecol Oncol, 1996 Conclusion • Tumeur rare • Chirurgie = traitement de choix • Récidive fréquente • Intérêt de l’hormonothérapie Conclusion • Les questions non résolues : • Impact de l’annexectomie Li et al., Gynecol Oncol, 2005; Chang et al., Br J Cancer, 2008 • Interet de la lymphadenectomie pelvienne Riopel 2005,Amant 2007 • Intérêt et modalités du traitement adjuvant • Modalités du traitement des rechutes Conclusion • Essais prospectifs manquants sur les traitements adjuvants • Projet PHRC (I. Ray Cocquard) • « Etude de Phase III randomisée, multicentrique évaluant l’interruption des anti-aromatases versus la poursuite chez des patientes porteuses de sarcome du stroma endométrial localement avancé ou métastatique de bas grade ».
