Nutrition et maladies inflammatoires

Nutrition et maladies inflammatoires
Des réponses à vos questions au sujet des maladies inflammatoires de l’intestin
© Corporation AbbVie
Imprimé au Canada
HUM/2374F – novembre 2014
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www.abbvie.ca
2015-01-08 9:26 AM
Maladies inflammatoires de l’intestin
Quel est le
rôle de l’alimentation
dans la survenue
de la maladie ?
Bien qu’on ait souvent tenté d’évoquer l’alimentation comme facteur causal des MII, les
experts s’entendent pour dire que l’alimentation ne joue aucun rôle dans la survenue de
la maladie.
J’ai l’impression que certains aliments augmentent
les symptômes de ma maladie. Devrais-je les éliminer
de mon alimentation ?
Le terme maladie inflammatoire de l’intestin (MII) regroupe la maladie
de Crohn, la colite ulcéreuse et la colite indéterminée, trois maladies
inflammatoires chroniques de l’appareil digestif qui se caractérisent par
des phases de rémission et des phases de rechute.
Ces maladies se manifestent principalement par des accès de douleurs
abdominales et de la diarrhée pouvant durer des semaines, voire des
mois. Si elles ne sont pas traitées, elles peuvent entraîner de la fatigue,
une perte de poids et même une dénutrition.
Chez les enfants, il est possible que les MII ralentissent la croissance.
Ce phénomène est d’autant plus apparent avec la maladie de Crohn,
qui peut aussi entraîner un retard de puberté.
Les causes des MII sont multiples. Elles peuvent être attribuables à
la fois à des facteurs génétiques, auto-immuns et environnementaux.
L’incidence de la maladie tend à augmenter depuis les années 50, et on
dénombre une incidence plus élevée dans les pays industrialisés, ce qui
porte à croire que des facteurs environnementaux, probablement liés
au mode de vie occidental, pourraient avoir une influence importante
sur l’apparition de la maladie.
Plusieurs personnes atteintes de MII ont
l’impression que certains aliments exacerbent
les symptômes de leur maladie. Par exemple,
chez certaines personnes, les mets épicés
peuvent être des déclencheurs, alors que
chez d’autres, ces mets ne les affectent pas.
Parmi d’autres éléments déclencheurs
connus, on note également la caféine et les
aliments gras. Il faut être prudent lorsqu’on
exclut des aliments nutritifs de son
alimentation, à cause du risque de carence
en vitamines et autres nutriments.
Selon la région touchée et l’étendue de la
maladie, il est possible que les produits
laitiers soient mal tolérés de façon passagère.
Comme les symptômes des MII et d’une
intolérance au lactose peuvent être très
similaires (douleurs abdominales,
ballonnements et diarrhée), il est parfois
difficile de reconnaître l’intolérance au
lactose (sucre naturel contenu dans les
produits laitiers, comme le lait, le fromage,
le yogourt, la crème glacée, etc.).
tous les produits laitiers de votre alimentation
pendant une semaine afin de voir si vous êtes
intolérant au lactose. Après cette période,
réintroduisez-les graduellement, un à la fois,
en étant attentif à vos symptômes. Si les
ballonnements, les douleurs abdominales et
(ou) la diarrhée disparaissent ou diminuent
petit à petit pendant le régime sans produits
laitiers, mais réapparaissent après leur
réintroduction, il est possible que vous soyez
intolérant au lactose. Cette intolérance peut
varier d’une personne à l’autre. Certaines
seront intolérantes à tous les produits laitiers,
d’autres, seulement au lait. Avant d’exclure
définitivement ces aliments qui sont une
source importante de calcium et de vitamine
D, parlez-en à votre médecin ou à votre
pharmacien. Il existe sur le marché plusieurs
produits sans lactose ainsi que des comprimés
de lactase qui permettent de consommer des
produits laitiers et peuvent aider à réduire
les symptômes d’intolérance au lactose ou à
ces derniers !
Si vous avez l’impression de mal tolérer les
produits laitiers, vous pouvez tenter d’éliminer
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Je retrouve fréquemment certains morceaux d’aliments
dans mes selles. Devrais-je m’en inquiéter ?
Les morceaux d’aliments qu’on peut
retrouver intacts dans les selles ne sont pas
nécessairement attribuables au fait que la
MII est active ou que l’aliment est mal toléré,
mais peuvent tout simplement être le reflet
d’un transit intestinal accéléré. En d’autres
termes, le temps qu’un aliment ingéré prend
pour passer de la bouche jusqu’au colon est
plus rapide. Si cela vous arrive régulièrement,
parlez-en à votre médecin.
Lorsque ma maladie est active, est-ce que je devrais éviter
de manger certains aliments ?
Pour atténuer les malaises durant les poussées
de la maladie, il est généralement conseillé
de diminuer la consommation de fibres
alimentaires insolubles. Il existe deux types
de fibres : les fibres insolubles et les fibres
solubles. Les fibres insolubles (qui ne se
dissolvent pas dans l’eau) peuvent aggraver
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la diarrhée, alors que les fibres solubles (qui
se dissolvent dans l’eau) ont tendance à
absorber l’eau et ne contribuent généralement
pas à la diarrhée. C’est pour cette raison qu’on
recommande habituellement de limiter
l’apport en fibres insolubles lors d’une
poussée de la maladie.
Exemples de fibres solubles
et insolubles
FIBRES INSOLUBLES
FIBRES SOLUBLES
Blé entier
son, germe, pain ou pâte de blé entier
ou multigrains, céréales All Bran® ou
Bran flakes®, boulgour, maïs frais et maïs
soufflé, épeautre, kamut
Psyllium
Métamucil®
Légumineuses
Avoine
gruau, son d’avoine, céréales d’avoine type
Cherrios®, farine d’avoine
Fruits (avec pelure)
pomme, poire, papaye, fruits séchés, dattes,
pruneaux, figues
Fruits (sans pelure)
pamplemousse, fraise, nectarine, orange,
pêche, pomme et autres fruits sans pelure,
mangue, banane
Légumes (avec pelure)
pois vert, brocoli, chou de Bruxelles, pomme
de terre avec pelure, chou
Légumes (sans pelure)
carotte, pommes de terre et concombre sans
pelure, courge, haricots, aubergine, tomate,
laitue, courgette, asperge, patate douce
Noix et graines
Seigle, seigle noir (« pumpernickel »),
sarrasin
N’oubliez pas que lorsque la poussée
s’estompe, il n’est généralement plus
nécessaire de limiter – et même déconseillé
de continuer à limiter – l’apport en fibres
insolubles, au risque de vous priver d’aliments
qui sont bons, en plus d’être de bonnes
sources de nutriments et de vitamines
essentiels. Par conséquent, dès que les selles
sont redevenues normales ou presque,
demandez à votre médecin, à votre infirmière
et (ou) à votre nutritionniste si vous pouvez
reprendre progressivement une alimentation
aussi normale que possible et bien équilibrée.
La seule exception à cette règle est si votre
médecin vous a mentionné qu’il y a un
rétrécissement important de l’intestin
(sténose) dû à la maladie de Crohn. Dans ce
cas, certains aliments peuvent bloquer
par tiellement et par fois obstruer
complètement l’intestin et empêcher
l’évacuation des gaz et des selles. Il faut ainsi
éviter d’avaler des noyaux ou des pépins de
fruits, et restreindre la consommation de
fibres insolubles comme celles provenant de
fruits séchés, de noix (amandes, noisettes,
cacahouètes…), de maïs, etc.
Lorsque la MII est active, il est aussi conseillé
de manger de petites portions de nourriture
plusieurs fois par jour et de boire beaucoup
d’eau. Par contre, il est recommandé d’éviter
de boire de grandes quantités de liquide en
mangeant et d’attendre plutôt après les repas.
Limiter sa consommation de nourriture grasse,
frite ou en sauce peut aussi aider à diminuer
les symptômes des MII. Les aliments reconnus
pour causer des gaz, comme les fèves et les
haricots, devraient aussi être évités.
Dans tous les autres cas, ne vous limitez
surtout pas, savourez chaque bouchée et
profitez de ces petits plaisirs de la vie !
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Est-ce que je dois suivre une diète spéciale si je reçois un
médicament qui affecte le système immunitaire ?
Le système immunitaire aide à vous protéger des infections. Lorsqu’il est affaibli, il n’est
pas aussi efficace pour combattre les microorganismes présents dans certains aliments.
Il est recommandé de suivre les précautions alimentaires suivantes :
• Éviter le lait et les fromages non pasteurisés
• L aver les fruits et légumes avant
consommation
• Bien réfrigérer les viandes et les volailles
• Éviter les viandes ou poissons non cuits
tels que les tartares, sushis ou cévichés
• Bien cuire les viandes, la volaille et les fruits
de mer
• Bien cuire les œufs jusqu’à ce que le jaune
soit ferme
• Bien laver les surfaces de travail (couteaux,
planches) après contact avec les viandes
et la volaille crues
• Bien se laver les mains après avoir changé
des couches, être allé à la salle de bain,
s’être mouché, avoir touché des animaux
ou avoir sorti les poubelles
Dois-je prendre des suppléments en vitamines et minéraux ?
Il n’est généralement pas nécessaire de
prendre des suppléments en vitamines et
en minéraux, surtout si votre alimentation
est bien équilibrée. Selon votre affection, il
se peut que votre médecin vous suggère
tout de même de prendre des suppléments
en calcium et (ou) en vitamine D, en
particulier si vous prenez de la cortisone
(prednisone) pour maîtriser votre maladie,
puisque ce médicament diminue l’absorption
de ces nutriments.
D’autres suppléments en vitamines et (ou)
minéraux pourraient également être prescrits
par votre médecin si l’intestin n’arrive pas à
absorber correctement certains nutriments
ou si vous avez subi une résection d’une partie
de votre intestin. Les personnes atteintes de
la maladie de Crohn qui ont subi une résection
du petit intestin peuvent se voir prescrire de
la vitamine B12 en injection mensuelle pour
éviter une carence.
Si vous souffrez d’anémie par manque de
fer, votre médecin pourrait aussi vous
conseiller de prendre un supplément de fer.
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Les omégas-3 sont-ils utiles pour ma maladie ?
Les omégas-3 se trouvent naturellement
dans certains aliments comme les huiles de
canola et de lin ainsi que dans les poissons
gras comme le saumon, la morue et le
hareng. On les trouve aussi en pharmacie
vendus sous forme de comprimés. Bien
qu’on leur confère des propriétés antiinflammatoires, les données actuelles ne
semblent pas évoquer une quelconque utilité
pour diminuer l’inflammation de l’intestin
ou pour maintenir la rémission des MII. Quoi
qu’il en soit, on laisse croire que les omégas-3
seraient bénéfiques pour la santé du cœur
et l’humeur, et ils ne sont généralement pas
contre-indiqués.
Que dois-je manger pour éviter des carences en vitamines ?
Une alimentation équilibrée sans
restriction est le meilleur moyen
de prévenir les carences en vitamines
et (ou) en minéraux.
Les probiotiques sont-ils utiles pour ma maladie ?
Les probiotiques vendus sous forme de
comprimés ou ajoutés à certains aliments
comme le yogourt sont des bactéries qui
peuvent être utiles pour restaurer la flore
bactérienne naturelle de l’appareil digestif.
À la lumière des recherches actuelles, les
probiotiques ne semblent pas être efficaces
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pour prévenir une rechute ni maintenir la
rémission d’une MII. Si vous désirez tout de
même en consommer, il est important de
demander conseil à votre médecin afin de
s’assurer qu’il n’y a pas de contre-indications
avec la prise de certains médicaments.
Les apports alimentaires, s’ils sont équilibrés,
suffisent le plus souvent. Il peut être
intéressant en cas de diminution de réserves
en fer de consommer des aliments riches en
fer comme du foie et de la viande rouge.
Les apports en calcium doivent être suffisants
pour éviter que les os se déminéralisent,
ce qui peut survenir avec la prise de dérivés
de la cortisone (prednisone). Chez l’enfant
de 2 à 8 ans et chez l’adulte, le Guide
alimentaire canadien recommande de
consommer quotidiennement 2 portions de
produits laitiers sous forme de lait, fromage
et (ou) yogourt s’ils sont bien tolérés. Chez
l’enfant de 9 ans et plus et chez l’adolescent,
de 3 à 4 portions de produits laitiers par jour
sont recommandées. La vitamine D est
nécessaire pour assurer une bonne absorption
du calcium et du magnésium. On peut la
retrouver dans l’alimentation (surtout le lait)
et elle est aussi fabriquée par notre peau sous
l’influence des rayons du soleil.
Si vous avez de la difficulté à satisfaire vos
besoins en calories, en vitamines et en
minéraux pendant une poussée de la maladie,
un supplément nutritionnel oral sous forme
de liquide ou de pouding qui remplace un
repas ou s’ajoute à votre alimentation pourrait
vous être suggéré afin que vous ayez tous les
nutriments nécessaires pour optimiser le
traitement et viser une rémission éventuelle
de votre maladie.
J’ai peur de réintroduire des aliments après une poussée
de la maladie. Que dois-je faire ?
Allez-y en réintroduisant les aliments
graduellement. Si les symptômes de votre
maladie sont disparus pendant le traitement,
vous ne devriez pas craindre de manger à
nouveau normalement les aliments que vous
tolériez bien avant votre poussée ! 2015-01-08 9:26 AM
Est-ce que les enfants avec une MII devraient
modifier leur alimentation ?
Puisque les enfants et les adolescents sont
en pleine croissance, ils ont besoin d’un
apport en nutriments suffisant pour assurer
un développement adéquat. Cela est
particulièrement important durant les
poussées de croissance à la puberté. Certains
enfants, surtout ceux atteints de la maladie
de Crohn, pourraient avoir un retard
pubertaire ou être moins grands que leurs
camarades de classe. Il est donc crucial qu’ils
mangent suffisamment.
Un supplément nutritionnel liquide
(alimentation entérale) peut être indiqué
chez certains enfants. Cette thérapie
nutritionnelle contient tous les nutriments
nécessaires et permet généralement de
compléter et (ou) de remplacer entièrement
les besoins en alimentation de l’enfant. Ce
régime peut favoriser la croissance des
jeunes en offrant des nutriments facilement
digestibles.
Comme chez les adultes, des suppléments
en vitamines et minéraux, comme la vitamine
D et le calcium, peuvent être recommandés.
Ces derniers sont importants afin d’assurer
une saine croissance des os.
J’ai une stomie. Dois-je suivre un régime spécial ?
J’ai une MII et j’aimerais envisager une grossesse.
Y a-t-il un régime particulier à suivre ?
Si vous souhaitez devenir enceinte, il est très
important que votre maladie soit en
rémission avant et pendant toute la durée
de votre grossesse. Si vous prenez des
médicaments, parlez à votre médecin de
votre désir d’avoir des enfants.
Un supplément en acide folique est
généralement recommandé au cours des
mois précédant la conception et durant la
grossesse afin de diminuer les risques de
malformation de la moelle épinière chez le
bébé (spina bifida). Demandez l’avis de votre
médecin. Il est important de continuer à bien
s’alimenter de façon équilibrée et limiter les
aliments trop sucrés et trop gras. Au cours
de la grossesse, il est probable qu’on vous
suggère de prendre un supplément de
multivitamines. Si vous êtes enceinte ou
prévoyez l’être, consultez un professionnel
de la santé afin qu’il vous suggère le
supplément qui vous convient le mieux.
N’hésitez pas à consulter votre médecin si
vous avez des symptômes de la maladie
pendant votre grossesse afin d’amorcer un
traitement approprié le plus rapidement
possible pour maîtriser la maladie et assurer
une grossesse normale.
Pourrai-je allaiter mon bébé ?
Si vous prévoyez allaiter, discutez-en avec votre médecin afin qu’il puisse s’assurer que
vous pouvez continuer à prendre vos médicaments sans problème.
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Une stomie ne commande aucun régime
alimentaire particulier. L’alimentation doit
simplement être équilibrée, comme pour
toute personne, et doit demeurer avant tout
un plaisir !
Si vous avez une colostomie, il n’y a pas de
restriction à suivre. Dans le cas d’une
iléostomie, les selles peuvent être un peu plus
liquides et abondantes. Si vous venez tout juste
de subir une chirurgie pour une iléostomie, on
vous proposera, au début, une alimentation
restreinte en fibres. Cependant, en quelques
semaines, l’intestin grêle va apprendre à
réabsorber davantage l’eau. Peu à peu
l’alimentation pauvre en fibres sera inutile et
vous pourrez réintroduire progressivement
les fruits et les légumes cuits, puis ensuite les
fruits et les légumes crus ainsi que les autres
aliments riches en fibres. N’oubliez surtout pas
de boire beaucoup, sauf si votre médecin vous
le déconseille en cas de résection d’une très
grande partie du petit intestin. Dans ce cas,
votre médecin et votre nutritionniste pourront
vous conseiller sur le régime alimentaire idéal.
Certains aliments peuvent favoriser la
production de gaz et sont à consommer avec
modération, comme les champignons, les
navets, les artichauts et les légumineuses.
Mangez lentement, limitez la consommation
de gomme à mâcher, de boissons gazeuses et
de breuvages pétillants. Et n’oubliez pas, boire
des liquides avec une paille vous fait avaler
plus d’air et par le fait même, favorise la
production de gaz intestinaux !
Vous pourriez remarquer que certains
aliments produisent des odeurs plus fortes
lorsque vous videz votre sac de stomie. Les
oignons, l’ail, le brocoli, les asperges, le chou,
les choux de Bruxelles, le chou-fleur, le
poisson, certains fromages, les œufs, les
légumineuses, le concombre, le navet, le café,
le radis et l’alcool en sont des exemples. À
l’inverse, certains aliments peuvent diminuer
les odeurs, comme le yogourt et le persil.
Manger à des heures régulières tout en
mastiquant lentement fait partie des bonnes
habitudes alimentaires à adopter. Certains
aliments comme le jus de tomate, les jus de
fruits à la cerise ou à la canneberge ainsi que
les gelées rouges peuvent colorer les selles
en rouge. Ne soyez pas inquiet.
Enfin, n’oubliez surtout pas que l’alimentation est un plaisir de la vie et que
l’adoption de saines habitudes alimentaires contribue à maintenir votre
capital-santé et à mieux vous préparer pour faire face à la maladie.
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Y a-t-il des recettes
spécialement conçues
pour les personnes atteintes
d’une MII ?
Galettes de saumon à l’orientale
(donne 6 galettes)
Ingrédients
2 boîtes de saumon (213 g [7,5 oz] chacune), égoutté
(ou environ 450 g [16 oz] de saumon cuit et émietté)
5 mL (1 cuillère à thé) d’ail frais émincé
Oui ! Chacune des 4 recettes présentées aux pages suivantes a été élaborée, testée et approuvée par
une diététiste membre de l’Ordre professionnel des diététistes du Québec. En plus d’être santé et
faciles à cuisiner, ces recettes tiennent compte des besoins particuliers des personnes avec une MII.
Essayez-les !
5 mL (1 cuillère à thé) de gingembre frais râpé
2 œufs légèrement battus
60 mL (¼ tasse) de coriandre fraîche hachée
60 mL (¼ tasse) d’oignons verts, hachés (parties vertes seulement)
250 mL (1 tasse) de chapelure japonaise (panko)
Granité tropical
Ingrédients
30 mL (2 cuillères à table) de noix de coco non sucrée, râpée
250 mL (1 tasse) d’ananas surgelé, en cubes
15 mL (1 cuillère à table) de sauce hoisin
15 mL (1 cuillère à table) de sauce soya faible en sel
15 mL (1 cuillère à table) de yogourt grec nature
10 mL (2 cuillères à thé) d’huile de sésame (divisées)
80 mL (⅓ tasse) de banane surgelée, en tranches
(environ ½ banane de taille moyenne)
Préparation
60 mL (¼ tasse) de lait de coco
1. Préchauffez le four à 220 °C (425 °F). Recouvrez une plaque de cuisson de papier sulfurisé.
180 mL (¾ tasse) de lait d’amande non sucré
2. Mettez le saumon et les 6 ingrédients suivants (jusqu’à la chapelure japonaise) dans un grand
bol. Mélangez délicatement.
3 mL (½ cuillère à thé) de miel (facultatif)
Remarque : Si vous utilisez des fruits frais,
ajoutez une tasse de glace
Préparation
1. Versez les flocons de noix de coco dans un
mélangeur et mélangez à vitesse rapide pendant
quelques secondes ou jusqu’à ce que les flocons
soient réduits en poudre.
2. Ajoutez les autres ingrédients dans le bol du
mélangeur (avec la noix de coco réduite en
poudre) et mélangez jusqu’à l’obtention d’une
préparation onctueuse.
3. Ajoutez la sauce hoisin, la sauce soya et le yogourt grec. Mélangez jusqu’à ce que le tout soit
bien homogène.
4. Séparez le mélange pour former six galettes de même taille, bien compactes.
5. Disposez les galettes sur la plaque de cuisson préparée et badigeonnez le dessus de chaque
galette avec 1 cuillère à thé d’huile de sésame. Cuisez les galettes sur la grille supérieure du
four pendant 10 minutes; retournez délicatement chaque galette à l’aide d’une spatule et
badigeonnez-en le dessus avec le reste de la cuillère à thé d’huile de sésame. Poursuivez la
cuisson pendant 5 minutes supplémentaires.
Conseil amical
en cas de poussée
• Si vous avez une poussée, remplacez le gingembre et l’ail
frais par ½ mL (⅛ cuillère à thé) de poudre d’ail et de
gingembre moulu.
• Omettez éventuellement la coriandre et les oignons verts.
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Doigts de tofu croustillants (donne 9 doigts)
Pain aux courgettes
Ingrédients
Ingrédients
1 bloc de tofu (350 g [16 oz]) extra ferme, découpé en neuf languettes et égoutté
pour le débarrasser de l’excédent de liquide
250 mL (1 tasse) de farine de blé entier
3 mL (½ cuillère à thé) de moutarde de Dijon
180 mL (¾ tasse) de sucre
2 œufs légèrement battus
5 mL (1 cuillère à thé) de cannelle moulue
60 mL (¼ tasse) de fécule de maïs
6 mL (1 ¼ cuillère à thé) de poudre à pâte
250 mL (1 tasse) de chapelure japonaise (panko)
3 mL (½ cuillère à thé) de bicarbonate de sodium
5 mL (1 cuillère à thé) de poudre d’ail
1 mL (¼ cuillère à thé) de sel
10 mL (2 cuillères à thé) d’origan séché
60 mL (¼ tasse) de parmesan fraîchement râpé
250 mL (1 tasse) de courgettes râpées, compactées et
débarrassées de leur excédent de liquide
1 mL (¼ cuillère à thé) de sel
125 mL (½ tasse) de yogourt grec nature
½ mL (⅛ cuillère à thé) de poivre
60 mL (¼ tasse) d’huile de canola
160 mL ⅔ tasse) de farine tout usage
1 œuf légèrement battu
5 mL (1 cuillère à thé) de vanille
Préparation
Préparation
1. Préchauffez le four à 220 °C (425 °F). Recouvrez une plaque de cuisson de papier sulfurisé.
1. Préchauffez le four à 180 °C (350 °F). Vaporisez un moule à pain de 23 x 13 cm (9 x 5 po) à l’aide
d’un aérosol de cuisson; réservez.
2. P
réparez un poste de panage : mélangez la moutarde de Dijon et les œufs dans un bol. Versez
la fécule de maïs dans un autre, et la chapelure et les 5 ingrédients restants (jusqu’au poivre)
dans un troisième.
3. Pour paner les doigts de tofu, passez-les légèrement dans la fécule de maïs, plongez-les dans les
œufs puis roulez-les dans le mélange de chapelure, en les tournant sur tous les côtés. Répétez
l’opération pour chaque doigt de tofu.
4. Disposez les doigts de tofu sur la plaque de cuisson préparée et vaporisez-en le dessus avec un
aérosol de cuisson (ou badigeonnez-les légèrement d’huile d’olive); cuisez les doigts de tofu sur la
grille supérieure du four pendant 10 minutes. Retournez-les, vaporisez l’autre face avec l’aérosol
et remettez-les au four pendant 10 minutes ou jusqu’à ce qu’ils soient dorés et croustillants.
2. Versez la farine de blé entier et les 6 ingrédients suivants (jusqu’au sel) dans un grand bol; mélangez
au fouet.
3. Combinez les courgettes et les 4 ingrédients suivants (jusqu’à la vanille) et mélangez jusqu’à
l’obtention d’une préparation uniforme.
4. Creusez un puits au centre du mélange de farine; ajoutez la préparation aux courgettes et mélangez pour
humidifier la pâte, sans plus.
5. Versez la pâte dans le moule à pain préparé et cuisez pendant 45 minutes ou jusqu’à ce que le pain
soit doré et qu’un cure-dent inséré au centre ressorte propre.
5. Servez les doigts de tofu avec de la sauce marinara, si désiré.
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Notes :
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Notes :
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Notes :
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