table des matières

TABLE DES MATIÈRES
Préface ...................................................................................... ........
V
Remerciements
......................................................................... .......
XI
Introduction .............................................................................. .........
3
1
Risque et prévention
...............................................................
5
Facteurs de risque .............................................................................. ...........
5
Quels sont les principaux chiffres en matière de cancer du sein en
France? (5). Quels sont les facteurs de risque du cancer du sein?
(6). Existe-t-il des lésions histologiques précancéreuses du sein?
(10). Que sait-on des mécanismes de la cancérogenèse
mammaire? (10). Existe-t-il des cancers mammaires familiaux?
(13). Quand faut-il suspecter une forme héréditaire de cancer du
sein? (14). La grossesse aggrave-t-elle le pronostic du cancer du
sein? (15). Les contraceptifs oraux accroissent-ils le risque de
cancer du sein? (17). Comment prescrire un traitement hormonal
substitutif (THS) de la ménopause sans faire courir un risque de
cancer du sein? (17).
Prévention
.....................................................................................................
20
Existe-t-il un traitement préventif du cancer du sein? (20). Quelle
surveillance proposer aux femmes à risque? (21). Quelle est la
place de la chirurgie préventive? (22).
2 Diagnostic
..............................................................................
24
Clinique .........................................................................................................
24
Comment mener un examen clinique des seins? (24). Que faire
devant un écoulement mamelonnaire? (25). Que faire devant une
rétraction
mamelonnaire? (26). Qu'est-ce qu'un cancer
inflammatoire? (26).
Imagerie ........................................................................................................
27
Comment peut-on juger de la qualité d'une mammographie? (27)
À quel âge et avec quelle fréquence doit-on faire des
mammographies? (28). Quels sont les signes mammographiques
d'un cancer du sein? (30). Qu'est-ce que la classification
BIRADS de l'American College of Radiology (ACR)? (33). Que
faire devant une lésion classée ACR 3, 4 ou 5? (33). Quels sont les
signes échographiques d'un cancer du sein? (34). L'écho-Doppler
couleur (EDC) est-il intéressant pour le diagnostic de cancer du
sein? (36). Quel est l'intérêt de la radiographie numérisée? (36).
Le scanner, l'IRM et le TEP Scan sont-ils utiles au diagnostic de

cancer du sein? (37). Que faire devant des microcalcifications
isolées, sans tumeur palpable? (38). Comment fait-on pour biop-
sier les lésions infracliniques ? (42).
Cytologie
............................................................................................. .........
44
Quelle est la technique de la cytoponction? (44). Quand faire une
cytoponction? (45).
Histologie ......................................................................................................
46
Pourquoi et comment fait-on une microbiopsie? (46). Quelle est la
différence entre un carcinome canalaire infiltrant et un carcinome
lobulaire infiltrant? (46). Qu'est-ce qu'un carcinome
in situ du
sein? (49). Qu'est-ce qu'un comédocarcinome? (49). Qu'est-ce
qu'une tumeur phyllode? (51). Qu'est-ce qu'une maladie de Paget
du mamelon? (51). Qu'est-ce qu'un centre prolifératif d'Aschoff?
(51). Quelles sont les lésions mammaires bénignes qui posent un
problème diagnostique avec le cancer du sein? (52). Quelles sont
les autres tumeurs malignes du sein (autres que les carcinomes
canalaires et lobulaires)? (53). Qu'est-ce qu'un squirrhe? (55).
Marqueurs tumoraux
........................................................................ .........
56
3
Classification et facteurs de pronostic
......................... .......
58
Classifications anatomocliniques
...................................................... .........
58
Classification TNM-UICC (58). Classification PEV (58). Classifi-
cation en stades de progression (60). Classification pN ou
classification anatomopathologique des adénopathies (62).
Facteurs pronostiques
........................................................................ .........
62
Pourquoi des facteurs pronostiques? (62). Quelle est l'incidence
thérapeutique immédiate des facteurs pronostiques cliniques?
(63). Quelle est la signification du statut ganglionnaire (N)? (65).
Existe-t-il des formes histologiques de bon pronostic? (67).
Qu'est-ce que la classification moléculaire? (67). Qu'est-ce que le
SBR? (68). Comment apprécier la prolifération? (69). Quelle est
la signification des récepteurs hormonaux? (69). Qu'est-ce que le
c-erb B2 (HER2 Neu)? (71). Quelle est la signification pronos-
tique du statut d'HER2? (71). Quelle est la signification
pronostique des micrométastases ? (72). Quelle sera la survie de
ma patiente? (72). Que sont les signatures moléculaires
pronostiques? (74).
4
Traitement
..............................................................................
75
Principes généraux
............................................................................ .........
75
Traitement locorégional (75). Traitement général (76).
Traitement locorégional .................................................................... .........
79
Quand peut-on faire un traitement conservateur pour un cancer du
sein? (79). Quelles sont les voies d'abord utilisées dans la chirurgie

du cancer du sein? (84). Qu'est ce que la chirurgie oncoplastique ?
(86). Quand et comment doit-on faire un curage ganglionnaire?
(88). Quelles sont les complications du curage ganglionnaire
axillaire? (90). Qu'est-ce que le ganglion sentinelle (GS)? (92).
Radiothérapie ...........................................................................................
94
Radiothérapie : comment ça marche? (94). À quoi sert la
radiothérapie? (95). Comment se déroule la radiothérapie? (96).
Quel impact de la dose? (96). Quel(s) volume(s) irradier? (97).
Radiothérapie : quel fractionnement, quel étalement? (97). Impact
du retard à la radiothérapie (98). Radiothérapie et chimiothérapie
adjuvante : quelle séquence? (98). Quelles sont les indications de
l'irradiation post-mastectomie pour cancer infiltrant? (99). Pour-
quoi irradie-t-on les cancers canalaires
in situ?
(100). Pourquoi
n'irradie-t-on pas les cancers lobulaires
in situ? (102). Peut-on
pratiquer une radiothérapie après reconstruction mammaire
immédiate? (102). Quelles sont les toxicités aiguës et tardives de la
radiothérapie? (103). Quelles sont les autres indications de radio-
thérapie dans le cadre du cancer du sein? (107). Quelles modalités
de radiothérapie en cas de métastases osseuses? (107). Quelle est la
place de la radiothérapie dans les compressions médullaires?
(108).
Quelle est la place de la radiothérapie dans les métastases
cérébrales? (108). Quand utilise-t-on la curiethérapie en carcino-
logie mammaire? (109). Quand un cancer est-il dit « inopérable »?
(109).
Quand faut-il un examen extemporané? (110).
Traitements systémiques adjuvants ............................................... .......
111
Quand doit-on faire un traitement adjuvant? (111). Quels
sont les
principes de la chimiothérapie? (112). Quels sont les principaux
antimitotiques actifs dans le cancer du sein? (112). Quels sont les
protocoles les plus couramment utilisés en chimiothérapie (CT)
adjuvante? (113). Qu'est-ce qu'un dispositif veineux implantable
(DVI)? (117). Quels sont les principes de l'hormonothérapie?
(119).
Quand doit-on prescrire une hormonothérapie? (119).
Quelles sont les méthodes de l'hormonothérapie (HT) adjuvante?
(120).
Qu'est-ce qu'un traitement néoadjuvant? (121).
Récidives locales
.............................................................................. .......
124
Quels sont les facteurs de risque de récidive locale après traite-
ment conservateur? (124). Une rechute locale modifie-t-elle le
pronostic? (125).
Comment traiter une récidive locale? (126).
Cancer du sein en phase métastatique ........................................... ....... 127
Quelles sont les localisations préférentielles des métastases de
cancer du sein lors de la première rechute? (127). Quels sont les
facteurs pronostiques en phase métastatique? (128). Quels sont les
facteurs prédictifs de réponse aux traitements des métastases?
(128). Quand prescrire une chimiothérapie en phase métastatique?
,(130). Quelle chimiothérapie prescrire en phase métastatique?

(131). Quelle est la durée de la chimiothérapie en phase
métastatique? (133). Quels sont les résultats actuels de la chimio-
thérapie en phase métastatique? (134). Quand prescrire une
hormonothérapie en phase métastatique? (134). Quelle hormono-
thérapie prescrire en phase métastatique? (135). Quelle est la
place des biphosphonates? (135).
Stratégies thérapeutiques particulières ...................................................
137
Que faire devant une adénopathie axillaire métastatique isolée?
(137). Comment doit-on traiter un carcinome
in situ? (137).
Quelles sont les particularités thérapeutiques des cancers du sein
chez l'homme? (144). Comment traiter une tumeur phyllode?
(144).
Surveillance du cancer du sein traité
............................................... ........145
Quel est l'objectif de la surveillance? (145). Quels examens, pour
quelle utilité? (145). Quelles contraceptions en cas de cancer du
sein? (149). Que faire devant une élévation du CA 15-3? (150).
Pendant combien de temps une grossesse est-elle contre-
indiquée? (151). Comment traiter la ménopause après un cancer
du sein? (151).
Effets secondaires des traitements médicaux
.......................................... 152
Quels sont les effets secondaires attendus de la chimiothérapie?
(152). Comment prévenir et traiter les effets secondaires de la
chimiothérapie? (156). Quels sont les effets secondaires de
l'hormonothérapie par le tamoxifène? (158).
5 Reconstruction ............................................................... ...... 163
Indications .......................................................................................... ........
163
Qui reconstruire? (163). Quand reconstruire? (163). Qui doit
effectuer la reconstruction? (164). La reconstruction mammaire
est-elle exempte de risque carcinologique? (164).
Méthodes
............................................................................................. ........
164
Quels sont les principaux moyens de reconstruire un sein? (164)
Quelles sont les complications de la reconstruction mammaire?
(169).
6
Traitements non spécifiques ......................................... ......
172
Mesures d'accompagnement et respect de la qualité de vie ...................172
Comment améliorer la qualité de vie des patientes? (172)
Comment gérer la fatigue des patientes? (173). La prise de poids
est-elle inéluctable? (175).
Bibliographie
............................................................................ ......
176
Index ......................................................................................... ......
189