Cas clinique cancer de l`oesophage

Cas clinique
cancer de l’oesophage
P. Michel
Service d’Hépato-Gastroentérologie
CHU de Rouen
www.tncd.org
Evolution du cancer de l’oesophage en 2010
en France en fonction de l’année de naissance
Tout cancer
Cancer de l’oesophage
Quels examens? Terrain
•
Nutritionnel: poids,
Perte de poids >15%
•
Etat général,
OMS > 2
Fonction pulmonaire
1 normale
2 compromise
3 insuffisance sévère
CV>90% et PaO2>70 mmHg
CV<90% ou PaO2<70 mmHg
CV<90% et PaO2<70 mmHg
Fonction hépatique
1 normale
2 compromise
3 insuffisance sévère
Breath test amidopyrine
ABT> 0,4
ABT< 0,4, pas de cirrhose
Cirrhose
Fonction cardiaque
1 normale
2 compromise
3 insuffisance sévère
Estimation par cardiologue
Etat général
1 normal
2 compromis
3 insuffisance sévère
Indice de Karnofsky
> 80% et bonne coopération
< 80% ou mauvaise coopération
< 80% et mauvaise coopération
Score= Etat général x 4 + Fonction cardiaque x 3 + Fonction hépatique x 2 + fonction respiratoire x 2.
11 à 15 points=risque faible ; 16-21 points =risque moyen ; >21 points=risque élevé
Ikeda M, Ann Surg 2003;328:197-202, Bartels H, Br J Surg 1998;85:840-4
Quels examens? Extension
Stade
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
IIA
T2/T3
N0
M0
IIB
T1/T2
N1
M0
III
T3
N1
M0
IV
Tous T
Tous N
M1
IVa
Tous T
Tous N
M1a
IVb
Tous T
Tous N
M1b
Quels examens? Extension
•
Endoscopie:
–
–
Hauteur (> 5 cm)
Degré de la sténose (non franchissable)
–
–
Valeur prédictive positive pour T3 = 89%
Valeur prédictive négative pour T3 = 92%
Stade
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
•
Bronchoscopie (< 30 cm des AD)
IIA
T2/T3
N0
M0
•
TDM thoracique
IIB
T1/T2
N1
M0
III
T3
N1
M0
IV
Tous T
Tous N
M1
IVa
Tous T
Tous N
M1a
IVb
Tous T
Tous N
M1b
Bhutani MS, Endoscopy 2002;34:461-3
Quels examens? Extension
• TDM thoracique
• Echo-endoscopie
Stade
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
IIA
T2/T3
N0
M0
IIB
T1/T2
N1
M0
III
T3
N1
M0
IV
Tous T
Tous N
M1
IVa
Tous T
Tous N
M1a
IVb
Tous T
Tous N
M1b
Bhutani MS, Endoscopy 2002;34:461-3
Quels examens? Extension
• Tomodensitométrie:
– Métastases (pulmonaires,
coeliaque, hépatiques)
• Echo-endoscopie +
ponction:
– Métastase ganglionnaire
coeliaque
• PET FDG
Enzingzer PC, N Engl J Med 2003;349:2241-52,
Bonvalot S, Eur J Cancer 1996;3A:893-5,
Vasquez-Sequeiros E, Gastroenterology 2003;125:1626-35
TNCD
Stade
T
N
M
0
Tis
N0
M0
I
T1
N0
M0
IIA
T2/T3
N0
M0
IIB
T1/T2
N1
M0
III
T3
N1
M0
IV
Tous T
Tous N
M1
IVa
Tous T
Tous N
M1a
IVb
Tous T
Tous N
M1b
Traitement des formes localisées
• Chirurgie
• Chirurgie après
radiochimiotherapie
• Radiochimiothérapie
exclusive
Pas de changement fondamental
Depuis 20 ans
Lewis Santy
Chirurgie
Chirurgie seule
Pop. Glob. Pas Dysph.
Pas ADP
n=493
n=102
Survie à
3 ans
Survie
à 5 ans
Dysph.+
Pas ADP
Dysph. +
ADP +
n=244
n=147
32%
60%
30%
19%
24%
52%
21%
11%
Gastroenterol Clin Biol 2001;25:468-472
Radio-Chimiothérapie +/- Chirurgie
Inclusions
Population
Bedenne
ASCO
2002
Stahl
ASCO
2003
T3, N 1-0
TDM, endo
Répondeurs après
45 Gy +
2 cures CT
T3-4, N1-0
TDM, EE
Traitement
N
% SCC
Chirurgie
Survie
médiane
9,3 %
17,0 m
%
259
90%
vs
RT 66 Gy+ CT
Mortalité
Précoce
(5FU-P)
FLEP, RT 40Gy +EP,
Chirurgie
vs
FLEP, RT 66Gy +EP
177
100%
NS
0,8 %
19,3 m
14,4%
16,3 m
NS
8,1%
15,2 m
Mortalité post-opératoire
chirurgie
RTCT
chirurgie
Dose RT
2010
1.1%
7.1%
45 Gy, 25 F, 2Gy/f
2010
3.8%
3.4%
41 Gy, 23 F, 1.8 Gy
2005
4.5%
4.8%
35 Gy, 15 F,
1997
3.6%
12.3%
18.5Gy, 3.5 Gy/f
1996
3.6%
8.6%
40 Gy, 2 Gy/f
1850 patients opérés dans 22 études,
96 (5.2%) mortalité pendant l’hospitalisation
N Engl J Med 1996;335:462-7
N Engl J Med 1997;337:161-7
Lancet Oncol 2005; 6: 659-68
J Clin Oncol 2010;28:15s abs 4004
Br J Surg 2010;97:1482-96
Radiochimiotherapie toxicités
• Toxicité non hématologique grade 3-4 : 21 à 79% des cas
• décès toxique jusqu’à 2,3% (étude de RTCT preop)
• 5FU radiotherapie : risque d’oesophagite +++
J Surg Oncol 2005; 92: 239-45
Br J Surg 2010;97:1482-96
J Clin Oncol 2000;18:2032–2039
Histoire de la maladie
• Patiente née en 1931
• Épisode de dysphagie aux solides régressif, fin 2014
• Endoscopie: carcinome épidermoide du 1/3 supérieur
de l’œsophage, franchissable
• 65 kg pour 1,60m pas de perte de poids
• Alimentation normale
• Vit seule autonome dans le sud ouest de la France
(conduit sa voiture etc..)
• Pas d’autre pathologie sévère: hypothyroidie équilibrée
ancienne, hépatite C. (Tt levothyrox, ogastoro,
colchidum)
Synthèse 1
•
•
•
•
Score G8: 15/17
Mais vit seule, isolée
Pas d’aidant a proximité
Pathologie grave nécessitant un traitement
agressif par radio-chimiothérapie
concomitante si le bilan ne montre pas
d’autres lésions
Option retenue
• Évaluation gériatrique
– Pas de contre indication a la réalisation du
traitement
• Bilan:
– Bronchoscopie, ex ORL, PET FDG
• Pose de sonde naso-gastrique d’alimentation
(malgré l’absence de dysphagie sévère)
• Radio-chimiothérapie: folfox radiothérapie
(50Gy) débuté le 12/01/2015
suite
• Dernière cure le 02/04/2015
• PET FDG 23/04
• Endoscopie 16/04
Cancer de l’œsophage et nutrition
• Dénutrition: > 80% des patients
• Etat nutritionnel facteur:
– Prédictif de réponse (albumine)
– Pronostic (NRI)
Riccardi D et al. Cancer control 1999;6:64-72
Di Fiore F et al. Am J Gastroenterol 2007;102:2557-63
Clavier JB et al. Dis Esoph 2012 DOI10.1111/j.1442-2050.2012.01441.x
Senesse P et al. Nut Clin Metab 2012;26:165-188
Besoin énergétique
• Patient avec cancer digestif
• Recommandation grade C
• 30-35 Kcal/Kg/j
– Protéine 1,2 à 1,5g/kg/j
Arends J et al. Clin Nutr 2006;25:245-59
Senesse P et al. Clin Nutr Metab 2012;26:151-8
Radiochimiothérapie
Radiochimiothérapie
Evolution pendant RTCT
40
Serum albumin level (mean, G/L)
15
Weight loss (mean, %)
14
13
12
11
10
9
39
38
37
36
35
34
33
32
8
Weight loss T1
Weight loss T2
Weight loss T3
ALB T1
ALB T2
n= 101
≥ T3N0 =85%
Suivi diététicienne
BMI 23
Si perte de poids >10% et/ou dysphagie grade 2
nutrition entérale (1000 Kcal/j)
Di Fiore A et al. JFHOD 2011
ALB T3
Radiochimiothérapie
Diététicienne
1er jour RT
1/sem. pendant RT
1/ 2 sem. Après la RT
Suivi téléphonique
Population
BMI
25,2 vs 26,4
Perte poids 2,6% vs 3,6%
Isenring EA. Et al. Br J Cancer 2004; 91:447-52
Radiochimiothérapie
Evaluation préthérapeutique
perte de poids >10%
Non
Oui
Conseils diététiques
Nutrition artificielle
prophylactique
Pendant le traitement
1. Perte de poids >10-15%
2. déshydratation
Non
Oui
Suppléments oraux
Surveillance hebdomadaire
Nutrition artificielle
Schlomo A et al. Int J Radiat Oncol Biol 2012;84:581-9
Arends J et al. Clin nutr 2006;25:245-59
Radiochimiothérapie
Gastrostomie per radiologique
• Expérience monocentrique
– Indication: patient dénutri
– N=269
– 78 patients opérés
• Utilisation de l’estomac dans tous les cas
Tessier W et al. Surg Endosc 2013;27:633-41
Chimiothérapie
Chimiothérapie
Entérale vs Parentérale
•
•
•
•
Etude randomisée
Objectif principal: effets secondaires G 3-4
N=91
Nutrition entérale enrichie en Omega3
Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6
Chimiothérapie
Entérale vs Parentérale
Hématotoxicité
Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6
Chimiothérapie
Entérale vs Parentérale
• Pas de différence sur
– Poids
– albumine
Miyata H et al. Clin Nutr 2012;31:330-6