Alimentation et extubation Limoges [Lecture seule]
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Groupe de travail REPAréa Service de Réanimation Polyvalente CHU DUPUYTREN - Limoges 1006 admissions en 2010 22 lits répartis dans 5 unités Durée moyenne de séjour : 6,89 jours 7 Praticiens hospitaliers 54 infirmières – 35 aides soignantes Dénutrition Dénutrition du du patient patient hospitalisé hospitalisé 11 Coûts hospitaliers Infections nosocomiales Mortalité Durée de séjour 40 % des patients admis en réanimation sont sous-alimentés 2 Prise en charge nutritionnelle en réanimation largement étudiée Recommandations pour l’aide à la décision 3 Besoins nutritionnels Sélection du type de support nutritionnel et timing de mise en route Nombreuses formulations entérales et parentérales disponibles Concept de nutrition thérapeutique, nutrition périopératoire… 1.Br J Nutr. 2004; Gastroenterol Nurs. 1991; J Am Diet Assoc. 1993; Clin Nutr. 2003 2.Cochrane Database Syst Rev. 2008 3.Crit Care Med. 2009 Malgré ces recommandations…déclin du statut nutritionnel 60 à 80% de l’apport calorique entéral est administré 4 Pathologie en cours, intolérance digestive, procédure liées aux soins… Peu de littérature sur l’apport nutritionnel oral après extubation 5 En pratique : oAblation courante de la sonde naso-gastrique oTransition vers une alimentation orale en optimisant l’apport énergétique oBarrières cliniques et organisationnelles influençant la prise alimentaire orale, spécialement après extubation Odynophagie, délai dans la commande des repas, procédures, per os interdit, … 4. Crit Care Med. 2001 5. J Am Diet Assoc. 2010 Evaluer le support nutritionnel oral administré après extubation en terme • quantitatif : prise énergétique quotidienne (Kcal/j) • qualitatif : modalités pratique de réintroduction de l’alimentation orale, régimes, confort (fausses routes, douleur, appétit) Etude paramédicale, réalisée dans le service Constitution du groupe de travail REPAréa Suivi observationnel d’un collectif de patients 6 infirmières 3 aides soignantes un médecin le cadre de santé Etude prospective observationnelle réalisée sur 3 mois •patients médico-chirurgicaux (adultes et enfants) admis en réanimation et nécessitant une assistance ventilatoire invasive ≥ 24 heures, avec ou sans support nutritionnel artificiel durant le séjour •suivi nutritionnel jusqu’à J3 après extubation •patients non inclus : état clinique incompatible avec la reprise d’une alimentation orale, chirurgie ORL, trouble de la déglutition préexistant Recueil de données •élaboration d’un questionnaire •formation individuelle de l’ensemble du personnel paramédical avec présentation de l’outil de travail •évaluation diététique : estimation de la prise calorique journalière lors des repas avec l’aide du service diététique Reprise de l’alimentation en post-extubation Étiquette * * * * * * * * * * Motif d’admission : médical chirurgical traumatologie Pathologie : Poids d’entrée: poids de sortie : Taille : IMC à l’entrée : Dénutrition : oui non Date intubation : Sevrage ventilatoire : Extubation date : heure : Trachéotomie date : heure : Reprise transit : oui non Date dernière selle : * * * * * * AVANT EXTUBATION Alimentation : entérale parentérale Interruption de l’alimentation entérale date : parentérale date : Nombre de kcal : Vomissements : Régurgitations : heure : heure : * * * * * * * * * * * * * APRES EXTUBATION Date ablation SNG : Heure : accidentelle prescrite Reprise de l’alimentation : date : Heure : Reprise : liquide (boissons, bouillon) semi liquide (eau gélifiée ,compote ,yaourt ,crème enrichie ,potage) Outils utilisés : seringue cuillère verre paille verre à bec Position du patient : proclive lit-fauteuil fauteuil Problèmes survenus lors de la réintroduction de l’alimentation : Fausses routes(toux) Vomissements Actions entreprises : nouvel essai : Date : Heure : Liquide semi-liquide Outils utilisés : seringue cuillère verre paille verre à bec Position du patient : proclive lit-fauteuil fauteuil Poursuite de l’alimentation à J0 : * Compote laitage potage eau A partir de J1 à J3 merci de bien vouloir compléter le document ci-joint (le relevé ingesta sur 3 jours) * Régime alimentaire : diab sans sel hyper protidique /hypercalorique * Dentition : oui non * Prothèses dentaires portées : oui non * Etat bucco-dentaire satisfaisant : oui non * Prise du repas : aide totale aide partielle autonome * Choix du repas par le patient : oui non * Apport alimentaire supplémentaire : entérale parentérale * Compléments apportés par les proches : 55 patients inclus sur la période de 3 mois 36 hommes / 19 femmes Type d’admission Caractéristiques n = 55 % médicale 18 33 chirurgicale 25 45 traumatologie 12 22 moyenne ± DS mini - maxi âge 59,7 ± 17,9 7 - 90 IMC 27,4 ± 8,2 16 - 51 Poids admission (kg) 77,5 ± 21,8 35 - 150 Poids sortie (kg) 77,6 ± 21,4 35,6 - 148 IGS II 45,7 ± 19,4 16 - 132 Durée de séjour (j) 9,1 ± 4,9 2 – 24 Durée de ventilation (j) 5,8 ± 4,1 1 - 18 Nombre de patients recevant une alimentation orale Apport calorique oral moyen (Kcal/j) J1 (n = 53) J2 (n= 26) J3 (n = 17) 50 25 16 532,4 734 687,25 Complément artificiel entéral pour 1 patient (1000 Kcal/j) et parentéral pour 14 patients (1440 Kcal/j en moyenne) Prise de repas : seul (19), aide partielle (16), aide totale (20) Appétit ✭ n = 30 ✭✭ n = 13 ✭✭✭ n = 12 Régime alimentaire (J1 à J3) pour 12 patients Support nutritionnel artificiel avant extubation dans 55 % des cas Entéral 73 % Parentéral 24 % • Nombreuses études rapportant un défaut nutritionnel dans des populations variables de patients hospitalisés 6,7,8 Peu de littérature sur la reprise de l’alimentation orale en réanimation • Apport calorique administré sur les 3 jours suivant l’extubation (par voie orale et par complément artificiel) insuffisant pour la plupart des patients de cette étude • Résultats similaires rapportés dans la littérature à l’échelon de la réanimation et de l’hôpital 6, 7, 8, 9 • Constatation « compréhensible » pour la population étudiée Absence de suivi nutritionnel après la sortie (nutrition orale et artificielle) Dans la littérature, cette inadéquation perdure tout au long du séjour hospitalier 6. Clin Nutr. 2001;20:153-160 7. Clin Nutr. 2000;19: 445-449 8. Clin Nutr. 2003;22:115-123 9. J Am Diet Assoc. 2010;110:427-433 • Causes identifiées pour expliquer la prise alimentaire orale insuffisante après extubation 8 Nausées-vomissements Manque d’appétit et de motivation Moment du repas Fatigue et faiblesse générale Menu inadapté • Causes similaires identifiées au sein du parcours hospitalier 8,9,10 Problématique nutritionnelle = problématique à l’échelle de la réanimation et de l’hôpital • Impact du service diététique en tant que gardien d’un apport nutritionnel oral adapté, d’un « suivi » diététique et d’un lien avec les services de cuisine hospitalière : non évalué en réanimation • Rôle probablement majeur des IDE et AS pour rendre le support nutritionnel et spécialement le retour à une alimentation orale partie intégrante des soins en réanimation 8. Clin Nutr. 2003;22:115-123. 9. J Am Diet Assoc. 2010;110:427-433 10. Clin Nutr. 2002;21:461-468. ① Prise en charge nutritionnelle : aspect majeur de la prise en charge des patients en réanimation ① Inadéquation de la prise calorique orale avec les besoins nutritionnels théoriques ① Impact des IDE / AS pour assister et optimiser la prise alimentaire ① Perspective Etudes plus ambitieuses avec suivi nutritionnel hospitalier après un séjour en réanimation Impact sur le pronostic Bibliographie - Malnutrition is an independent factor associated with nosocomial infections. Br J Nutr. 2004;92:105-111 Effect of admis- sion nutritional status on length of hospital stay. Gastroenterol Nurs. 1991;13:202-205 Hospital-associated malnutrition: A reevaluation 12 years later. J Am Diet Assoc. 1993;93:27-33 The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay, and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr. 2003;22:235-239 Dietary advice for illness-related malnutrition in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1) Guidelinesfor the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. Crit Care Med. 2009 May;37(5):1757-61 A prospective survey of nutritional support practices in intensive care unit patients: What is prescribed? What is delivered? Crit Care Med. 2001;29:8-12 Adequacy of Oral Intake in Critically Ill Patients 1 Week after Extubation. J Am Diet Assoc. 2010;110:427-433 Can food intake in hospitals be improved. Clin Nutr. 2001;20:153-160 High food wastage and low nutritional intakes in hospital patients. Clin Nutr. 2000;19: 445-449 Food intake in 1707 hospitalised patients: A prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr. 2003;22:115-123 Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr. 2002;21:461468 Remerciements Groupe REPAréa : Audrey, Carole, Cécile, Charlyne, Christine, Florence, Katia, Léo, Sandra Merci au service diététique du CHU de Limoges pour son aide précieuse
