Place et rôle du MG dans les MR et les MRS

Structure des revenus des médecins
(hors système forfait)
 Paiement à l’acte:
consultations, visites, actes techniques
 Paiement à la capitation (par patient):
DMG, DMG+, Passeport diabète, Trajets de soins
Paiement par patient ou par mutuelles
 Paiement au forfait:
soutien à la pratique, DMI, honoraires de disponibilité
Paiement par l’Inami
Tiers-payant
 le prestataire de soins reçoit directement de
l'organisme assureur auquel est affilié le
bénéficiaire à qui les prestations de santé ont été
dispensées, le paiement de l'intervention due
dans le cadre de l'assurance-maladie obligatoire.
 Le patient doit seulement payer le ticket
modérateur.
Tiers-payant social
 Tiers payant social = lorsque le tiers payant est
appliqué par les médecins en faveur de certaines
catégories sociales d’assurés comme par exemple les
bénéficiaires de l’intervention majorée
 NB: le dernier accord médico-mutualiste prévoit que les médecins
généralistes conventionnés s’engagent à appliquer le tiers-payant social
pour toutes les prestations de consultations lorsque le patient en a
exprimé la demande
Tiers-payant
 Quel montant réclamer? A qui?
Prix d’une prestation = Montant remboursé (mutuelle) + TM (patient)
Montant remboursé = montant exact selon la convention
 Exemples
o consultation (101076): tarif convention = 23.67€
pour un BIM avec un DMG: 22.67€ (OA) + 1€ (patient)
BIM = Bénéficiaire de l’intervention majorée)
o DMG (102771): tarif convention = 28.99€
28.99€ (OA)+ 0 €(patient)
Tiers-payant
 Que demander au patient?
o consultation (101076):
Patient assuré ordinaire sans DMG: 6€
Patient assuré ordinaire avec DMG: 4€
Patient BIM sans DMG:
1,5€
Patient BIM avec DMG:
1€
BIM = Bénéficiaire de l’intervention majorée)
o Vignette de mutuelle
Tiers Payant - Avantages
 Pour le patient:
Faciliter son accès aux soins
 Pour le médecin:
Faciliter l’accès aux soins de la population
Diminuer les impayés
Faciliter l’accès aux codes DMG, DMG+
Tiers Payant - Avantages
 Faciliter l’accès aux soins:
o En moyenne, le nombre moyen de consultations de médecin
généraliste par affilié passe de 3,1 avant octroi du TPS à 5,3 après
octroi du TPS .
o Cette augmentation du recours aux soins concerne
des populations qui sous-consomment (de l’ordre de 25%) les
soins de première ligne avant la levée de l’obstacle financier.
o L’effet du TPS sur l’accès aux soins de première ligne joue davantage
chez les populations plus jeunes. Avant l’octroi du TPS, les
moins de 10 ans ont recours deux fois moins à la médecine générale
que la population de référence du même âge.
Tiers Payant - Avantages
 Faciliter l’accès aux soins:
 Par rapport au reste du pays , Bruxelles a un pourcentage
plus élevé de la population qui ne consulte aucun médecin
(17%) et un pourcentage moins élevé de la population qui
fréquente un médecin généraliste (68%).
 Un patient fréquente 4,28 fois par an le médecin généraliste,
2.80 Bruxelles
Tiers Payant - Avantages
 Avantage DMG:
 Amélioration attendue de la qualité
 « Officialisation » de la patientèle d’un médecin
Tiers Payant - Avantages
 Avantage DMG:
 Le fait d’avoir un DMG et donc un médecin traitant attitré:
o augmente le nombre contacts avec le médecin généraliste (en
2008: 7,42 contre 4,66)
o augmente le pourcentage de patients qui ont un contact avec un
médecin spécialiste (67% contre 54%) mais diminue la fréquence
des contacts avec le médecin spécialiste (en 2008: 4,29 contre 4,86)
et le recours aux urgences (en 2008: 0,18 contre 0,22)
Tiers Payant - Avantages
 Avantage DMG:
Tiers Payant - Inconvénients
 Demande un travail d’organisation, d’administration
 Problèmes liés à l’inertie du système
 Ne règle pas tous les problèmes d’impayés
 Délai de paiement: 1-2 mois
Tiers Payant - Préliminaire
 Demander l’adhésion au régime du tiers payant:
Lettre au Collège Intermutualiste National
Adresse: Chaussée Saint-Pierre 373 - 1040 Bruxelles
 Accessible à tous les médecins conventionnés et aux
médecins non conventionnés qui s’engagent à
appliquer le tarif convention pour les cas dans
lesquels ils demandent l’application du TP
 Accord non nécessaire pour la gestion du Tiers
payant Social et du DMG
Tiers Payant Social - Procédure
 1 seul envoi par union nationale avec:
o Les ASD
o L’état récapitulatif « Tiers payant social »:
 Données d’identification du prestataire:
o Nom, adresse, numéro Inami
o N° de Compte en Banque
 Je joins …. attestations de soins donnés portant sur de telles
prestations.
 Signature
 Date
Tiers Payant Social - Procédure
 1 seul envoi par union nationale avec:
o L’état récapitulatif avec les ASD
o Éventuellement la déclaration sur l’honneur
o Un bordereau plus détaillé (état récapitulatif plus
détaillé) - facultatif
Tiers Payant Social - Procédure
 Feed-back mutuelles
Erreurs, changements de statut, changement de mutualité,
patients inscrits en maison médicale au forfait, …
 Paiement dans le délai de 1 mois
Tiers Payant social– Pour quoi?
 Les consultations au cabinet médical et les visites à
domicile.
 Les prestations techniques attestées sur la même
attestation que la consultation/la visite.
Tiers Payant Social – Pour qui?
 Bénéficiaires de l’intervention majorée (BIM, OMNIO)
(Patients avec un « code vignette » du type xx1/xxx
- exemples: 101/101 ou 131/187)
NB: aussi visible lors la lecture d’une carte SIS
 Bénéficiaires du revenu garanti
 Bénéficiaires d’allocations familiales majorées
 Chômeurs complets indemnisés depuis 6 mois
(Attestation de la mutualité mentionnant le droit au tiers payant
social)
 + En cas de situation financière de détresse
Tiers Payant – Pour qui?
 En cas de décès ou pour des personnes dans le coma
 Prestations dans la cadre d’une garde organisée
 Facturation du DMG et du DMG+
 Passeport du diabète (102852)
 En cas d’admission dans un centre de santé mentale, dans un
centre de planning familial ou centre d’accueil pour toxicomanes
 Pour une admission dans un centre spécialisé dans les soins pour
enfants, personnes âgées ou moins-valides
TPS – Etat de détresse financière
 Personnes qui se trouvent dans une situation
financière individuelle occasionnelle de détresse
 Déclaration sur l'honneur, signée par le patient:
Je, soussigné,
………………………………………………………………………………………………… déclare sur
l’honneur me trouver dans une situation où la réglementation en matière
d'assurance obligatoire soins de santé permet l'application du régime du
tiers payant. (le décompte des soins donnés se fera entre mon prestataire
et ma mutualité).
Date + signature patient :
TPS – Etat de détresse financière
 Attestation du médecin:
Je, soussigné, Docteur en Médecine, …………………………, déclare sur l’honneur
que mon patient, Monsieur/Madame …………………………………………. m’a
déclaré se trouver dans une situation où la réglementation en matière
d'assurance obligatoire soins de santé permet l'application du régime du
tiers payant.
Date + signature + cachet du prestataire :
 Une attestation globale certifiant cette situation pour tous les patients
concernés peut être établie.
 En pratique, indiquer sur l’attestation: «Etat de détresse financière
individuelle » ou « Situation permettant l’application du régime du
tiers payant » est accepté par les mutuelles
Tiers Payant – Décès, coma, garde
 En cas de décès ou de traitement d’une situation de
coma:
mention “Tiers Payant: AR 10-10-1986, art.6, 2e alinea, 4° ” sur l’ASD
 Prestations dans le cadre d’un service de garde organisé:
soins donnés dans le cadre d’un service de garde publique de médecine
générale (cercles). Mention « AR 8 juillet 2002 » sur l’ASD
NB: depuis le 1er décembre 2011, l'assurance obligatoire soins de santé prend en charge
100% des honoraires complémentaires de la consultation de nuit, du samedi,
dimanche ou d’un jour férié. Pour les consultations 102410, 102432, 102454 et
102476, il n'y a donc plus d'intervention personnelle du patient (= consultation de
garde à 1€)
Tiers Payant – DMG
 Code INAMI 102771, réservé aux MG accrédités.
 Donne droit à un remboursement majoré pour le patient
 Le dossier médical global comprend:
 les données socio-administratives du patient
 ses antécédents, une liste des problèmes
 les rapports des médecins spécialistes et des autres dispensateurs de soins
 les traitements chroniques
 un module de prévention se composant d'une check-list reprenant les
différents items du module de prévention et les items qui seront suivis
pour le patient.
Tiers Payant – DMG - Facturation
 Facturation 1 fois par an pour chaque patient, 28.99 € en 2012
 Ouverture du DMG:
 Paiement par patient
 Paiement en tiers payant possible, obligatoire même si le patient le
demande
 Le code est attesté sur la même attestation que la consultation, visite,
(avec en plus codes actes techniques le cas échéant)
 la mention « qui demande l’application du tiers payant » doit être
écrite sur l’attestation de soins à côté du nom et du prénom du patient
 cette mention doit être suivie de la signature du patient
Tiers Payant – DMG-prolongation
 Prolongation manuelle possible
 Prolongation automatique
 prolongation administrative du DMG pour l’année (t-1), à condition que :
 le numéro de code de nomenclature 102771 n’ait pas été réattesté au cours
de l’année (t) par le médecin détenteur du DMG;
 au moins un contact au cours de l’année (t) entre le médecin détenteur du
DMG et le patient;
 le numéro de code de nomenclature 102771 n’ait pas été attesté au cours de
l’année (t) par un autre médecin.
Tiers Payant – DMG+
 Code INAMI 102395, pour les patients de 45 ans à 75 ans, réservé au MG
qui gère le DMG du patient
 Discussion avec le patient et suivi de la check-list du module de
prévention, dans le cadre de la gestion du DMG
 L’ensemble des items repris dans la check-list doit être parcouru endéans
les 3 ans.
Tiers Payant – DMG+ - Check-List
 Etat général, conseils alimentaires, exercices physique, tabac, alcool
 anamnèse et examen (dont poids et TA)
 Evaluation du risque cardiovasculaire, acide acétyl salicylique pour




groupes à risque)
Dépistage cancer colorectal, col de l’utérus, cancer du sein
(mammotest)
Vaccination diphtérie tétanos, grippe, pneumocoque
Dosage glycémie (>65 ans – dépistage diabète), créatinine et
protéinurie (IRC- groupe à risque), lipides (>50 ans - risque CV)
santé mentale (prévention primaire + dépistage dépression)
Tiers Payant – DMG+
 Facturation 1 fois par an pour chaque patient, 10.44 € en 2012
 Ouverture du DMG+:
 Paiement par patient
 Paiement en tiers payant possible, obligatoire même si le patient le
demande
 Peut être attesté en même temps que la prestation 102771 (DMG)
 Prolongation automatique prévue dès 2012
Conclusion - Résumé
 Tiers Payant Social:
 Patients avec un code « vignette » xx1/xxx ou attestation de la






mutuelle
TM à payer par le patient, montant exact restant facturé à la mutuelle
Coller une vignette sur l’ASD (ou identification Nom, Prénom, NISS)
1 seul envoi par union nationale reprenant le nombre d’attestations
concernées
Etat de détresse financière:
Attestation de détresse financière individuelle
Ou mention «Etat de détresse financière individuelle » ou « Situation
permettant l’application du régime du tiers payant » sur l’ASD
Conclusion - Résumé
 Tiers payant possible pour tous patients dans les cas suivants:
 DMG, DMG+:
 Sur la même attestation que la consultation ou la visite
 Mention: « qui demande l’application du tiers-payant » + signature
 Passeport du diabète
 Décès, coma
 Mention : « Tiers Payant: AR 10-10-1986, 6, 2, 4° » sur l’ASD
 Garde organisée par un cercle:
 Mention: « AR 8 juillet 2002 » sur l’ASD
Tiers Payant – UNMS