Allaitement maternel : mise en place et

Dossier
Allaitement maternel :
mise en place et
accompagnement durant
les premiers jours de vie
Bernadette Lavollay
1
, Pia de Rancourt
2
1
Maternité de Melun, Hôpital Marc Jacquet, 2 rue Freteau de Pény, 77000 Melun.
Fax : [phone]
2
Maternité de Bichat, 40 rue Henri Huchard, 75018 Paris.
Institut Mutualiste Montsouris, 42 Bd Jourdan, 75014 Paris.
Fax : [phone].
<[email protected]>
L’allaitement relève d’un accompagnement d’équipe dans lequel le médecin
doit aussi s’impliquer. La connaissance de la physiologie de la lactation et
l’observation attentive du bébé allaité permettent de repérer les éléments
essentiels d’une bonne mise en route de l’allaitement. L’évaluation de l’effica-
cité de la tétée et de la bonne marche de l’allaitement repose sur des critères
cliniques simples. Les indications de compléments sont rares et doivent s’ap-
puyer sur des arguments médicaux pertinents ; les inconvénients des complé-
ments doivent être connus. La connaissance de l’adaptation néonatale et des
mécanismes de sécurité énergétique permet d’éviter le recours aux complé-
ments en laissant se mettre en place les mesures d’économie d’énergie dès la
naissance : la proximité mère-enfant et l’allaitement exclusif permettent de
limiter les dépenses et d’optimiser les ressources énergétiques disponibles. Les
bébés à risque doivent être repérés afin d’appliquer pour eux (eux seuls, et
seulement s’ils en ont besoin) des mesures individualisées. Les complications
de l’allaitement, engorgement et crevasses, seront évitées ou corrigées rapide-
ment par une bonne connaissance et observation de l’allaitement, en particulier
une bonne position de l’enfant au sein, des tétées précoces, fréquentes et à
l’éveil du bébé. Les sorties précoces et les situations repérées à risque justifient
un relais de l’accompagnement.
Mots clés : allaitement, observation, accompagnement, compétences
En France, l’allaitement
1
tend, à la
suite de nombreux pays, à devenir
une discipline médicale à part entière.
Les recommandations de l’Anaes [1],
la création récente d’un diplôme
d’université de lactation humaine [2],
une meilleure connaissance des don-
nées de la littérature y ont largement
contribué.
Du fait de l’évolution de la société,
la transmission du savoir-faire en ma-
tière d’allaitement a été transférée vers
les associations et les professionnels,
les obligeant à parfaire leurs connais-
sances. Le pédiatre, le médecin géné-
raliste, sont des maillons de cette
chaîne de transmission ; ils se doivent
1
Le mot allaitement sera utilisé pour l’ali-
mentation au sein.
m
t
p
Tirés à part : B. Lavollay
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d’avoir une solide formation pour accompagner avec
compétence les mères et les bébés, notamment lorsqu’ils
sont consultés en cas de difficultés.
Ils doivent aussi savoir indiquer les grands principes de
la surveillance médicale des bébés allaités et de leurs
mères, réfléchir, en concertation avec les autres profes-
sionnels, aux modifications à apporter à l’organisation du
service pour faciliter la mise en place de l’allaitement. Il
leur faut évaluer les pratiques en sachant les modifier, et
veiller avec les cadres à la formation continue des profes-
sionnels. La formation initiale est en effet pour le moment
insuffisante dans notre pays : les pratiques s’appuient donc
sur des croyances, des données empiriques, plus que sur
de réelles connaissances.
Les aspects psychologiques ne sont pas les moindres
tant du côté des mères que du côté des soignants.
Quelques éléments de physiologie
de la lactation
Plusieurs éléments sont nécessaires à l’instauration, au
maintien et à la régulation de la lactation [3].
La synthèse du lait par les lactocytes sous l’action de la
prolactine, action libérée par la chute de la progestérone
et des œstrogènes après l’accouchement.
L’éjection du lait grâce à l’ocytocine, neurohormone
sous la dépendance étroite des émotions et dont la libéra-
tion est inhibée par le stress et la douleur.
La régulation du volume de lait produit dépend de
plusieurs facteurs :
–La capacité de stockage, c’est-à-dire la capacité
maximale du sein à stocker du lait potentiellement dispo-
nible pour l’enfant, est variable d’une femme à l’autre. La
quantité de lait produite par 24 heures est en revanche
relativement constante. Les bébés dont les mères ont une
faible capacité de stockage du lait tètent alors plus fré-
quemment. D’où l’importance de ne pas fixer arbitraire-
ment la fréquence des tétées pour permettre à l’enfant de
réguler librement ses besoins.
–La vidange du sein conditionne la synthèse du lait
sous l’influence du facteur d’inhibition de la
lactation (FIL). Cette protéine, lorsque l’extraction du lait
est limitée, s’accumule dans le lait, assurant un phéno-
mène de feed-back négatif ; la synthèse du lait est alors
diminuée voire inhibée.
L’efficacité de la succion du bébé est donc très impor-
tante. Elle permet à la fois l’extraction et le transfert du lait
à l’enfant. Une observation correcte permettra de s’en
assurer.
Observation de la tétée
La seule observation permet de s’assurer que les condi-
tions optimales sont réunies pour une tétée efficace,
conduisant à un bon démarrage puis à un bon entretien de
la lactation, et d’apporter des solutions adaptées en cas de
difficultés. L’observation doit être quotidienne en mater-
nité. Nous préférons le terme d’ « observation » à celui,
impropre, de « mise au sein ». Observation ne signifie ni
jugement ni enseignement de préceptes rigides, mais re-
gard bienveillant sur la mère et son nouveau-né (en pré-
sence du père, si cela est possible) (figure 1). Il est utile de
le rappeler quand on écoute certaines mères parler de
l’aide qu’elles ont reçues et quand on entend quotidien-
nement les jugements à l’emporte-pièce, les phrases néga-
tives ou définitives parfois prononcées par les profession-
nels, quand l’on voit également les bébés forcés à prendre
le sein.
Il existe une véritable clinique de l’enfant au sein, avec
des éléments séméiologiques de bonne ou de mauvaise
prise du sein, de tétée efficace ou inefficace (figures 2-6).
L’analyse clinique de la tétée demande de la disponi-
bilité. L’enfant doit être éveillé, prêt à téter, la mère dans
un environnement calme et confortable. L’observation ne
peut se faire en quelques secondes, l’enfant pouvant met-
tre un long moment à prendre le sein et à téter. Mais le
temps consacré initialement à donner des conseils adaptés
sera largement compensé par la suite. L’aide individuelle
est préférable au moins au début, en évitant d’être intrusif.
Les informations transcrites sont une aide précieuse
pour noter les acquisitions, faciliter la transmission entre
les équipes, et la cohérence des attitudes. Certaines mater-
nités ont rédigé des fiches à cet effet.
La position de la mère
La position de la mère, son confort, sa sécurité, doivent
faire l’objet d’une attention toute particulière. Ils sont au
premier plan dans la réussite de l’allaitement. Quelle que
soit la position choisie, il faut assurer le soutien du dos et
des membres, en s’aidant d’oreillers ou d’un coussin d’al-
laitement (figure 2).
La posture du bébé
Le corps du nouveau-né doit être également conforta-
blement installé contre sa mère, de profil. La position
« ventre à ventre » ne suffit pas. L’axe oreille-épaule-
hanche doit être respecté, et le bébé ni recroquevillé ni en
hyperextension. La tête est libre, légèrement défléchie, ce
qui facilite l’ouverture de la bouche (figures 3-5).
Prise du sein
Le bébé doit être éveillé. S’il pleure, il est souhaitable
d’essayer de le calmer avant la tétée. C’est la proximité du
sein, de jour comme de nuit, qui favorise les périodes
d’éveil. Les stimulations désordonnées et les contraintes
notamment sur la tête peuvent être délétères ; elles met-
tent le bébé en insécurité et sont susceptibles de déclen-
cher des résistances.
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Si les seins, l’aréole sont volumineux, la mère peut les
« reformer », en empaumant le sein à distance du mame-
lon et de l’aréole, sans le comprimer. Il est parfois néces-
saire dans ce cas de dégager le nez du bébé. On veillera à
ce que la maman ne retire pas le mamelon de la bouche
du nouveau-né à cette occasion.
C’est le bébé qui s’avance vers le sein. On ne doit pas
le lui mettre dans la bouche ; le bébé risque alors de pincer
le mamelon et de fermer la bouche (figure 6).
Le bébé est face au mamelon, le mamelon pointe vers
son nez ; le menton est « collé » dans le sein, la lèvre
Figure 1. Accompagnement par les soignants (photo : Co-naître©).
Figure 2. Mère allongée en bonne position (photo : Co-naître©).
Figure 3. Bébé en bonne position (photo : Co-naître©).
Figure 4. Bonne prise du sein en salle de naissance (photo : Co-
naître©).
Figure 5. Mauvaise position du bébé (photo : Co-naître©).
Figure 6. Mauvaise prise du sein, lèvres pincées non éversées
(photo : Co-naître©).
Allaitement maternel
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inférieure éversée. La bouche grande ouverte, langue en
bas, saisit le mamelon et tout ou partie de l’aréole en
remontant sous le sein, occultant surtout la partie infé-
rieure de l’aréole. La langue sera ainsi bien placée sous
l’aréole et le mamelon, et l’étanchéité assurée. Les joues
restent gonflées et ne se creusent pas lors des mouvements
de succion, témoignant d’une « bonne prise en bouche ».
Dynamique de la tétée
La tétée efficace et nutritive est faite de mouvements de
succion amples, lents et réguliers avec de longues salves
de succion/déglutition répétées régulièrement 30 à 50 fois
s’enchaînant avec de courtes pauses sans lâcher le
sein. Cette parfaite coordination succion-déglutition-
respiration est essentielle pour affirmer qu’une tétée est
efficace (tableau 1). Elle se voit et s’entend parfois : les
mouvements rythmés du maxillaire inférieur s’observent
au niveau de l’articulation temporomaxillaire ; les oreilles
peuvent même bouger avec le crâne et la déglutition se
voir dans le cou de l’enfant. On observe une pause au
niveau du menton, contemporaine de la déglutition. Ces
conditions réunies minimisent le risque de douleurs ma-
ternelles et sont les meilleures garanties pour éviter cre-
vasses, engorgement et lymphangite, permettre un trans-
fert efficace de lait et une durée libre de la tétée. L’usage de
la sucette durant les premiers jours risque de perturber la
buccomotricité de certains nouveau-nés et de détourner
leur énergie : pendant qu’il tète une sucette, le bébé n’est
pas au sein.
Le déroulement de la tétée évolue selon l’âge de
l’enfant ; si certains ont d’emblée une tétée efficace et
rythmée, d’autres, même à terme, peuvent n’acquérir cette
bonne dynamique et ce rythme qu’en deux à trois jours.
Ainsi, lors des premiers jours de vie, on peut observer une
tétée un peu anarchique avec ébauche de tétée efficace et
rythmée alternant avec des mouvements mal organisés,
plus rapides et superficiels, anarchiques, le bébé se reti-
rant du sein et y revenant à plusieurs reprises : il s’agit-là
d’une tétée non nutritive et non efficace, que l’on peut
nommer « tétée d’apprivoisement » ou « tétée d’appren-
tissage ». La mère apprendra à bien distinguer ces diffé-
rents types de tétée. L’observation de la tétée s’attachera
également aux échanges entre la mère et son bébé : re-
gards, sourires, caresses..., témoins de l’établissement de
liens harmonieux.
Évaluation clinique de l’allaitement
Cette évaluation, purement clinique, permet d’éviter
ou de corriger les difficultés éventuelles. Les éléments de
cette évaluation sont les suivants.
Chez l’enfant
L’efficacité de la tétée : c’est l’observation.
La durée de la tétée varie d’un bébé à l’autre et d’une
tétée à l’autre. Elle ne doit pas être restreinte ; trop brève,
elle peut empêcher l’acquisition d’une pleine capacité de
lactation initialement, la vidange complète du sein en-
suite, et limiter les apports ; trop longue, elle peut faire
évoquer une succion inefficace.
Un seul sein ou les deux ? La tétée des deux seins
successivement est recommandée par certains durant les
deux premiers jours de vie afin de stimuler le démarrage
de la lactation et de multiplier les récepteurs à la prolac-
tine. La vidange complète d’un sein lors de chaque tétée
est préférable à partir de « la montée laiteuse » afin d’évi-
ter engorgement et lymphangite, et de favoriser la fabrica-
tion du lait sous la dépendance du FIL. Lorsque la lactation
est installée, le bébé peut passer d’un schéma de tétée à
l’autre en fonction de ses besoins et de ceux de sa mère.
La fréquence des tétées est déterminante pour la mise
en route de l’allaitement et pour son entretien. Cependant,
elle est variable d’une femme à l’autre selon sa capacité de
stockage, et d’un bébé à l’autre. Yamauchi et Yamanouchi
ont étudié 140 enfants en bonne santé, à terme [4] : la
fréquence des tétées varie de0à11dans les 24 premières
heures et la fréquence moyenne est de 4,3 (± 2,5) ; elle est
de 7,4 ± 3,9 dans les 24 heures suivantes. Lorsque la
lactation est installée, une moyenne de 6 tétées par jour est
un minimum et sera plutôt de8à12.
L’évaluation se fera également sur les conséquences
d’une bonne nutrition et hydratation.
La courbe de poids des premiers jours est une donnée
bien connue et à laquelle chacun s’attache. Elle doit être
interprétée en fonction des autres données, n’étant à elle
seule qu’un élément très insuffisant de l’appréciation cli-
nique ; cette courbe est ininterprétable si l’enfant reçoit
des compléments. Croissante, elle peut être faussement
rassurante, décroissante elle peut inquiéter à tort. On
s’appuiera donc sur les autres éléments suivants :
–Les selles sont un fidèle témoin du bon fonctionne-
ment de la lactation : selles transitionnelles après le méco-
SNN
SN
DU de lactation. D’après Wolf et Glass. Feeding and swallowing
disorders in management. 1992.
Tableau 1.Caractéristiques de la succion
Succion non nutritive (SNN) :
Alternance désordonnée de salves et de pauses sans ingestion de lait
3 à 5 succions par salve
Ratio succion/déglutition élevé : 8/1
Rythme rapide ≥2 succions par salve
Succion nutritive (SN) :
Longues salves de succion entrecoupées de pauses brèves
10 à 30 succions ou plus par salve
Ratio succion /déglutition bas : 1/1 à 3/1 en fin de tétée
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nium des deux premiers jours, dès J3 elles doivent prendre
un aspect liquide, jaune d’or et grumeleux et constatées au
moins deux fois par jour, et ceci durant le premier mois.
Une constipation doit faire rechercher un mauvais trans-
fert de lait.
–La fréquence d’émission des urines, 4 à 6 fois par
jour après J3, doit être observée pour les mêmes raisons
[5].
–L’ictère recrudescent ou persistant de façon intense
(en dehors d’une hémolyse ou d’une autre pathologie) est
également un signe d’alarme d’un allaitement non dé-
marré ou insuffisant. Il est alors associé à des selles et
urines rares et à une chute pondérale.
–L’état d’éveil et le tonus sont de fidèles reflets de la
bonne marche de l’allaitement. Méfions-nous des bébés
somnolents, trop sages, en économie d’énergie et qui font
de très bonnes nuits au troisième jour et après ; s’ils sont
regardés comme confortables par les mères et le person-
nel, ils peuvent être en réel danger. À l’opposé, on peut
voir des bébés irritables, hurlant et se débattant lors de la
« mise au sein » ou s’en détournant. Ces symptômes tra-
duisent une difficulté dans l’allaitement et peut-être dans
l’établissement de la relation mère-enfant. Les soignants
auront pour rôle d’aider à rompre ce cercle vicieux et de
recréer un climat de confiance sans rechercher la perfor-
mance et la rentabilité nutritive. À noter que les nouveau-
nés ayant subi des contraintes utérines (torticolis, siège)
doivent être repérés et aidés.
Du côté des mères
L’interrogatoire de la mère permet de repérer des
ATCD de chirurgie ou pathologie mammaire.
L’examen des seins recherche une rare pathologie
infectieuse ou malformative. Précisons que les mamelons
réellement ombiliqués sont exceptionnels ; il s’agit fré-
quemment de rétraction ou de mamelons plats que la
mère et le bébé peuvent lever en stimulant le mamelon.
Protège mamelons, coupelles, tire-lait ne sont pas une
solution à toutes les difficultés ; ils peuvent aider, mais leur
efficacité n’a pas été précisément évaluée.
La mère constate ou ressent des signes témoins du bon
fonctionnement de l’allaitement :
–La synthèse du lait : présence spontanée ou provo-
quée de colostrum puis de lait. Sensation de tension
mammaire.
–L’éjection du lait : ce sont tous les effets de l’ocyto-
cine sur les muscles lisses et le cerveau.
–L’absence de douleurs, de crevasses, d’engorgement
conforte ces données. Des douleurs sont cependant res-
senties par de nombreuses femmes en l’absence de lésion
du sein ou de mauvaise position du bébé durant la pre-
mière semaine.
L’allaitement sera évalué en fonction des autres élé-
ments de l’histoire maternelle, des antécédents (en parti-
culier les allaitements antérieurs éventuels) et du contexte
sociofamilial.
Allaitement et mécanismes
de sécurité énergétique
du nouveau-né :
la place des carburants alternatifs
L’équilibre énergétique est bouleversé à la naissance.
Celle-ci est marquée par le froid, la discontinuité des
apports énergétiques et des pertes hydriques importantes.
Tout doit donc être fait pour permettre au nouveau-né
d’économiser ses dépenses et d’optimiser ses ressources,
limitant ainsi sa perte de poids. Le lait est évidemment une
ressource importante, mais nous nous intéresserons, dans
cet article, aux ressources internes que le nouveau-né à
terme, en bonne santé est capable de mobiliser, d’autant
plus qu’il est allaité exclusivement. Ces sources d’énergie,
encore appelées « carburants alternatifs » ou « contre-
régulation glycémique » sont constituées d’une part
par des apports glucidiques provenant du glycogène et de
la néoglucogenèse, et d’autre part par les lactates et les
corps cétoniques [6].
Le glycogène, réserve immédiatement disponible en
cas d’urgence énergétique, est stocké dans le foie en fin de
grossesse, permettant la libération du glucose durant les 6
à 12 premières heures de vie.
La néoglucogenèse représente, d’après les études de
Kalhan et Parimi [7], 30 à 50 % de l’énergie disponible
pour le nouveau-né avec :
–10 à 20 % de glucose produit à partir du glycérol
(lipides) ;
–10 % de glucose produit à partir de l’alanine (proti-
des) ;
–jusqu’à 50 % à partir des lactates, le pyruvate repré-
sentant le « rond-point métabolique ».
Les lactates produits par les muscles en anaérobie,
notamment par le muscle utérin lors du travail, outre leur
rôle dans la néoglucogenèse, sont également directement
utilisables comme source d’énergie, en particulier par le
cerveau. Ils sont stockés dans les astrocytes [8].
Les corps cétoniques sont utilisables également direc-
tement par le cerveau du nouveau-né, 40 fois plus que
chez l’adulte. L’allaitement favorise la cétogenèse et l’uti-
lisation des corps cétoniques grâce à la présence d’acides
gras à longue chaîne, à la carnitine-palmitoyl-transférase
et au faible taux de lactose dans le colostrum (moitié du
lait mature) [9]. Cette cétogenèse est limitée chez le pré-
maturé et l’hypotrophe ; cependant, l’étude de L. de Rooy
et J. Hawdon montre que la capacité de fabriquer des
corps cétoniques quand la glycémie est basse dépend plus
de la réussite de l’allaitement maternel que de l’âge ges-
tationnel ou du statut nutritionnel néonatal [10].
Mais tous ces mécanismes sont inhibés par l’apport de
sucre qui déclenche une insulinosécrétion. Il faut au
Allaitement maternel
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