Tableau 6.2 - Précis d`anesthésie cardiaque

Tableau 6.2
Technique de pose du cathéter pulmonaire de Swan-Ganz
Rationnel
D’une manière générale, le cathéter de Swan-Ganz est indiqué en cas de chirurgie majeure chez les patients présentant une
instabilité hémodynamique grave, une surcharge hémodynamique pulmonaire (stase gauche, maladie mitrale), une pathologie
pulmonaire entraînant une altération hémodynamique (dysfonction droite, hypertension pulmonaire), ou un état d’hypervolémie ou
d’altération de la membrane alvéolo-capillaire. Son apport pour l’évaluation de l’hypovolémie est très restreint.
Recommandations techniques
• Après la mise en place de l’introducteur selon la technique décrite dans le Tableau 6.1, l’opérateur change de gants et
dispose le cathéter sur un nouveau champ stérile, de manière à ce qu’il ne soit jamais en contact avec la peau.
• Passage de la housse de protection, puis contrôle du ballonnet par injection de 1.5 mL d’air ; celui-ci doit se dégonfler
spontanément lorsque la pression est relâchée.
• Rinçage des voies proximales avec du NaCl 0.9% ; les voies sont fermées par des seringues ou des bouchons ; connexion
de la voie distale au capteur de pression, contrôle du zéro.
• Le cathéter, positionné de manière à ce que sa courbure le dirige dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, est
introduit jusqu’à 20 cm ; la courbe affichée sur le moniteur est une courbe auriculaire (OD).
• Le ballonnet est gonflé (volume maximal 1.5 mL) en contrôlant la persistance de la courbe auriculaire à l’écran ; le cathéter
est avancé jusque dans le VD qui doit être atteint à moins de 35 cm ; l’avancement est continué jusqu’au franchissement
de la valve pulmonaire (< 45 cm) ; la distance à laquelle est passée la valve pulmonaire est notée.
• Le franchissement des cavités cardiaques est en général facilité par une propulsion rapide du cathéter et des mouvements
de rotation alternée (twisting) entre le pouce et l’index de manière à modifier légèrement mais continuellement l’orientation
de la courbure.
• Dès qu’il est en artère pulmonaire, le cathéter est avancé lentement (maximum 5 – 7 cm) pour l’obtention d’une courbe de
type auriculaire (pression artérielle pulmonaire d’occlusion : PAPO) ; la valeur est notée et le ballonnet dégonflé.
• Avant toute manipulation chirurgicale intra-thoracique (CEC, chirurgie cardiaque à cœur battant, exérèse pulmonaire, etc),
le cathéter est retiré à 5 cm au-dessus de la valve pulmonaire (distance notée lors de l’introduction), de manière à ce qu’il
reste dans un tronc artériel pulmonaire lors des gestes chirurgicaux.
• Après positionnement, le ballonnet n’est jamais gonflé sans qu’une courbe artérielle pulmonaire soit obtenue au préalable ;
chaque mesure se fait en gonflant très progressivement le ballonnet de la quantité d’air juste nécessaire à obtenir une
courbe de PAPO sur le moniteur ; retirer le cathéter de quelques centimètres si la courbe indique une occlusion prématurée
(over-wedge).
• Lors des retraits du cathéter pour repositionnement, le ballonnet doit impérativement être dégonflé.
• En-dehors des mesures de PAPO, le ballonnet doit toujours rester dégonflé.
• Les substances vasoactives (en pompes-seringue) sont perfusées par la voie proximale blanche de la Swan-Ganz (VIP 5-
lumières), avec un entraînement de 20-60 ml/h (Ringer-lactate), et non par l’introducteur dont le gros diamètre du bras
latéral (side-arm) permet des perfusions de volume à haut débit.
• Dans les situations d’urgence, l’anesthésiste ne dispose pas forcément du temps nécessaire au positionnement du cathéter
pulmonaire ; dès la mise en place de l’introducteur, il peut introduire rapidement la Swan-Ganz en OD après en avoir rincé
les lumières, et tirer la housse de protection en la fixant à 80 cm ; le positionnement et les mesures se feront ultérieurement
lorsque la situation le permettra. Dans ce cas, ne jamais connecter de perfusion à la voie auriculaire (proximale), cqr elle
coulerait dans la housse à l’extérieur du malade.
• Lorsqu’un patient est équipé d’un cathéter artériel pulmonaire, la mesure du débit cardiaque et les calculs
hémodynamiques sont impératifs ; ces mesures, consignées dans des documents imprimés, sont répétées à intervalles
réguliers, ou lors de changement de régime dans les substances vasoactives.