PSYCHIATRIE

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REANIMATION - URGENCES
LES ETATS DE CHOC
I - DEFINITION
Syndrome regroupant l'ensemble des symptômes cliniques dus à une insuffisance aiguë et durable, d'origine
circulatoire, de la perfusion des tissus.
Les échanges gazeux et énergétiques au niveau cellulaire sont compromis.
Déficit en oxygène.
II - DIAGNOSTIC CLINIQUE ET BIOLOGIQUE
A - CLINIQUE
 Pression artérielle abaissée < 80 mmHg
 Troubles du comportement : angoisse, délire
 Pâleur, sueurs
 Cyanose périphérique
 Tachycardie
 Pouls filant
 Dyspnée
 Extrémités froides
 Marbrures cutanées prédominant au-dessous des genoux
 Oligurie, éventuellement confirmée par un sondage vésical
Tous ces symptômes signent une souffrance viscérale diffuse.
B - BIOLOGIQUE
a) Acidose métabolique d'origine lactique
Production importante d'acide lactique liée à la souffrance cellulaire
 Gaz du sang
 Réserve alcalines abaissées
 pH < 7,4
 Taux de lactates artériels +++
b) Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle
 Ionogramme sanguin : K élevé
 Ionogramme urinaire
c) Cytolyse
 Surveillance des transaminases
d) CIVD
 Hémostase complète
 NFS : plaquettes diminuées
III - PHYSIOPATHOLOGIE
Trois éléments :
 Une pompe : le myocarde (infarctus : choc cardiogénique)
 Un circuit : les vaisseaux
 Choc par obstacle : embolie
 Choc hypovolémique relatif
 Un volume circulant : le sang (hémorragie : choc hypovolémique vrai)

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Mécanismes responsable du choc :
Pompe
Volume circulant
 vraie
 relative
Circuit
Fuite
Dilatation
Obstacle
Type de choc
Cardiogénique
Hypovolémique vrai
Hypovolémique relatif
Embolie pulmonaire
IV - LE MONITORAGE
1) PRESSION ARTERIELLE SANGLANTE
On mesure la pression par un cathéter.
2) PRESSION VEINEUSE CENTRALE
Par un cathéter.
3) CATHETERISME CARDIAQUE DROIT
Sonde de Swann-Gantz montée par une veine jugulaire ou sous-clavière.
Passe par la veine cave supérieure, l’oreillette droite, le ventricule droit, l’artère pulmonaire.
Donne :
 Pression dans l'oreillette droite
 Pression artère pulmonaire
 Pression dans les capillaires pulmonaires
 Débit cardiaque
 Résistances périphériques
4) ECHOGRAPHIE TRANSŒSOPHAGIENNE
Monitorage non invasif.
V - ETIOLOGIE
A - CHOC HYPOVOLEMIQUE
1) HYPOVOLEMIE VRAIE
a) Hémorragie
Externe ou interne.
b) Brûlures étendues
Excavation importante de liquide, en particulier dans les phlyctènes.
Pertes volémiques importantes
c) Déshydratation
Pertes liquidiennes importantes :
 Vomissements
 Diarrhées
2) HYPOVOLEMIE RELATIVE
a) Choc anaphylactique
Vasoplégie importante liée à la prise du produit allergisant.
b) Choc neurogénique
c) Intoxication médicamenteuse
Vasoplégie.
B - CHOC CARDIOGENIQUE

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1) DEFAILLANCE PRIMITIVE
a) Infarctus du myocarde
Choc aigu.
b) Cardiomyopathie dilatée
2) D'ORIGINE MECANIQUE
a) Valve
b) Paroi ventriculaire
C - CHOC OBSTRUCTIF EXTRACARDIAQUE
a) Péricardite
Tamponnade.
b) Embolie pulmonaire
D - CHOC SEPTIQUE
Infection généralisée qui déclenche l'état de choc.
Associe un peu du choc hypovolémique et du choc cardiogénique.
VI - SIGNES CLINIQUES
A - CHOC HYPOVOLEMIQUE
Présence de signes cliniques.
Effondrement de la pression veineuse centrale (PVC).
a) Hypovolémie vraie
 Hémorragie
 Brûlures étendues
 Déshydratation
b) Hypovolémie relative : vasoplégie
 Choc anaphylactique : lié à l’injection ou prise du produit allergisant
 Choc neurogénique
 Intoxication médicamenteuse
B - CHOC CARDIOGENIQUE
Défaillance primitive du myocarde ou d'une valve.
Signes de choc + signes d'IVG, IVD.
C - CHOC SEPTIQUE
Complication d'une infection bactérienne sévère, principalement bacilles Gramm –.
Signes :
 Hyperthermie : > 38,5°
 Hypothermie : < 36,5°
 Frissons
On fait une hémoculture.
Évolution en 2 phases hémodynamique :
1) PHASE INITIALE HYPERKINETIQUE
De débit cardiaque est conservé.

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Mais la pression est diminuée
2) PHASE HYPOKINETIQUE
Effondrement du débit cardiaque.
Élévation des pressions de remplissage.
3) SDRAA ASSOCIE (SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DE L'ADULTE)
a) Identification du germe
 Hémocultures
 Prélèvements multiples
b) Recherche de la porte d'entrée
 Cathéter
 Sonde urinaire
 Manœuvre endoscopique
 Péritonite
 Angiocholite
 Foyer septique intra-abdominal postopératoire
Échographie abdominale.
Scanner.
D - EMBOLIE PULMONAIRE
État de choc.
Recherche de signes d'embolie pulmonaire :
 Gaz du sang : hypoxie + hypocapnie
 Dosage des D-dimères par la méthode Elisa
 Angioscanner
 ECG
VII - TRAITEMENT
Deux actions à mener de façon conjointe :
 Traitement symptomatique
 Traitement de la cause
A - MESURES D'URGENCE
a) Abord veineux
b) Cathé central
c) Swann-Gantz
d) Apport d'oxygène
 Oxygène nasal par une sonde
 Dans les cas plus graves : ventilation artificielle
B - TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE
1) RETABLISSEEMNT D'UNE VOLEMIE EFFICACE
 Sang et dérivés
 Colloïdes : gélatines artificielles
 Cristalloïdes : solutés iso ou hypertoniques
2) CORRECTION DE L'ACIDOSE METABOLIQUE
L'acidose aggrave la souffrance cellulaire.

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Elle limite l'action des catécholamines.
On injecte du bicarbonate de sodium molaire ou semi-molaire.
C - CHOC HYPOVOLEMIQUE RELATIF
1) CHOC ANAPHYLACTIQUE
a) Adrénaline IV en PSE
b) On remplit par des cristalloïdes
Ringer-lactate.
2) INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES
a) Remplissage par gélatines
b) Composante cardiogénique
DOBUTREX.
D - CHOC SEPTIQUE
Traitement en fonction du profil hémodynamique.
Intérêt de la noradrénaline : LÉVOPHED.
Traitement de la cause :
 Antibiothérapie empirique ou adaptée
 Éradication de la porte d'entrée
E - LE CHOC CARDIOGENIQUE
1) INFARCTUS DU MYOCARDE
Dobutamine : DOBUTREX.
Traitement des troubles du rythme.
Vasodilatateur.
2) EMBOLIE PULMONAIRE
DOBUTAMINE.
Traitement fibrinolytique
 Embolectomie en urgence.
3) INTOXICATIONS
DOBUTAMINE.
Élimination du toxique
* Antidote.
4) TAMPONNAGE CARDIAQUE
Ponction péricardique en urgence.
Correction d'une hypovolémie.
F - LES MEDICAMENTS
Voir fiche technique : les médicaments cardio et vasoactifs (Catécholamines)
VIII - CATHETERISME
1) MESURE DE LA PVC