LA SURVEILLANCE HEMODINAMYQUE

LA SURVEILLANCE HEMODINAMYQUE
LA SONDE DE SWANN-GANZ
ET DEBIT CARDIAQUE
M. MIGNE (IDE), Dr. K. ILTACHE
1-DEFINITION
C'est une sonde utilisée pour effectuer un cathétérisme droit. Elle permet la mesure des pressions
intracardiaques droites et intrapulmonaires et le calcul du débit cardiaque (pression artère pulmonaire PAP;
pression des capillaires pulmonaires CAP; pression de l'oreillette droite OD).
2- PRESENTATION
C'est une sonde en chlorure de polyvinyle longue de 100 cm qui comprend 3 lumières, 1 thermistance et un
embout destiné à gonfler le ballonnet situé au bout de la sonde.
l'embout jaune : il correspond à la lumière distale et se raccorde aux capteurs de pression pour mesurer la PAP et la
pression bloquée oit PAPO.
l'embout bleu : il correspond à la lumière proximale et sera raccordé au capteur de pression pour mesurer la PVC
dans l'OD : POD.
l'embout blanc : réservé pour les perfusions, cet embout débouche juste enavant de la lumière proximale.
l'embout de la thermistance qui se raccorde par l'intermédiaire d'un câble à l'appareil de mesure du débit cardiaque
(la thermistance est située à 4 cm de l'orifice distal).
la valve (embout rouge) de gonflage du ballonnet gonflage du ballonnet entre 0,8 et 1,5 ml.
3- INDICATIONS
A visée diagnostic et surveillance des traitements.
les états de choc cardiogénique, les chocs septiques, l'infarctus du myocarde. en phase aiguë, le suivi postopératoire
en chirurgie cardiaque, les oedèmes pulmonaires, l'embolie pulmonaire, les tamponnades, la surveillance précise du
remplissage vasculaire du coeur gauche.
c
C
N.B :il faut savoir que si le myocarde est défaillant, la PVC n'est plus fiable pour apprécier le remplissage
cardiaque.
4- MATERIEL ET REALISATION
L'introduction de la Swan-Ganz se fait à travers un désilet. Diverses voies veineuses sont possibles :
voie basilique, avec un risque de mobilité de 10 cm environ si le bras n'est pas immobilisé.
voie jugulaire interne, la pose est plus facile mais le risque est le pneumothorax.
voie sous-clavière, le risque est aussi le pneumothorax et l'hémothorax.
voie fémorale, le risque est l'infection.
a) Matériel :
Nécessaire pour un cathéter central
 bavette, chapeau, casaque, gants stériles
 antiseptique type alcool iodé



champs stériles,
xylocaine 1%, seringue 10 ml, aiguille verte
fil à peau, nécessaire pour perfusion.
Nécessaire pour la sonde de Swan-Ganz
 sonde de Swan-Ganz, capteur et poche de pression, tubulures
 500 cc de sérum physiologique hépariné
 un scope (siemens)
 2 robinets à trois voies - un raccord mâle-mâle - un prolongateur
b) Réalisation
Avant la pose de la Swan-Ganz :
* vérification du bon fonctionnement, vérification du bon fonctionnement t de la thermistance (pour le calcul du
débit cardiaque),
* vérification de la perméabilité de l'ensemble,
* sur la sonde, à la sortie de là voie distale et proximale, on fixe 2 robinets à 3 voies que l'on relie ensemble ( avec
un raccord mâle-mâle); et le système est relié par un prolongateur souple au système de pression.
Technique
• la pose du désilet ou cordis puis la pose de la swan,
* désinfection de la peau par l'anesthésiste qui s'est habi stérilement,
* anesthésie locale,
* introduction du trocard. Lorsqu'il est en place, la mise en place de la Swan-Ganz est possible.
• fixation par un fil à peau,
• pansement occlusif.
• contrôle radiologique après la pose.
5- COMPLICATIONS -ACCIDENTS -INCIDENTS
a) Moment de la pose
* la Swan-Ganz peut s'enrouler dans L'OD ou le VD.
* Troubles du rythme par excitabilité du muscle cardiaqu
* Avoir un défibrillateur.
* La rupture du ballonnet.
b) Après la pose
* L'infarctus pulmonaire, si la sonde migre et se bloque dans une petite branche de l'artère pulmonaire, et
surtout si,le ballonnet n'est. pas dégonflé. Après la prise des CAP, Toujours dégonfler le ballonnet.
* La rupture de l'artère pulmonaire, si la Swan-Ganz se trouve dans une petite branche de l'artère
pulmonaire et le gonflage du ballonnet peut entraîner des lésions de la paroi de l'artère pulmonaire. Il est
conseillé de gonfler lentement le ballonnet et de s'arrêter lorsque l'on perçoit du changement de pression
par l'intermédiaire du scope.
* Les arythmies, persistantes.
* Les complications thromboemboliques
* Les complications infectieuses.
6- TECHNIQUES ET PRISÉS DES, PRESSIONS
a) Réalisation du montage
C'est à ce moment 1 à qu'il faut préparer le capteur et la poche de contre-pression
Avant tout, il faut équiper la chambre d'un scope et du câble correspondant pour la prise des pressions..
Prendre les 500 cc-de sérum, physiologique hépariné et purger la tubulure. Raccorder cette tubulure au
capteur de pression et purger le tout. Gonfler la poche-de contre-pression et relier le système de capteur
avec le câble.
b) La mise en route
Faire le zéro, c'est-à-dire étalonner le moniteur et l'amplificateur en mettant la pression atmosphérique
en contact avec le capteur de pression.
Régler le niveau du capteur par rapport au malade (niveau tiers inférieur du thorax).
Une fois ces 2 manoeuvres effectuées, la progression de la Swan peut être suivie sur le scope.
Pour suivre la progression, il faut utiliser les bonnes échelles our obtenir des courbes significatives.
POD = échelle 30 mmHg
PAP = échelle 60 mmHg
CAP = échelle 30 mmHg
Pour avoir des résultats significatifs, il faut une courbe de bonne qualité. Par exemple, une pression d'OD
avec une courbe aplatie n'est pas mesurable dans sa juste valeur.
c) Prise des pressions
0D
mettre l'échelle à 30.
tête de pression en contact avec L'OD, fermer le robinet de l'AP.
mesure de la pression
A P mettre l'échelle à 60
Tête de pression en contact avec l'AP distale et fermer le robinet de l'OD.
C A P A faire en fin d'expiration.
Faire le montage comme dans . la pression de l'AP
Gonfler le ballonnet avec la seringue remplie (1,5)
Gonfler jusqu'à ce que la courbe, de CAP apparaisse
Surtout dégonfler le ballonnet après.
7- VALEURS DE PRESSION
POD :
3 à 8 mm Hg
PAP : systolique
diastolique
CAP:
15 à 25 mm Hg
8 à 15 mm Hg
6 à 12 mmHg (moyenne).
8- VALEURS
POD augmentée
POD diminuée
PAP augmentée
PAP diminuée
CAP augmentée
CAP diminuée
CAP stable
choc cardiogènÎque
embolie pulmonaire grave
choc hypovolémique
choc septique
embolie pulmonaire grave
choc cardiogénique
choc septique
choc cardiogénique
choc hypovolémique
choc septique
embolie pulmonaire
8 - Surveillance
Pour surveiller un cathéter de SwanGanz, la courbe à monitorer est celle de l'artère pulmonaire (AP).
Maintenir la sortie du capteur à la hauteur de l'oreillette droite du patient (4ème espace intercostal - ligne
axillaire moyenne). Si le patient a bougé, rééquilibrer le capteur. Une erreur de niveau de 2,5 cm est égale à une
erreur de 2 mm Hg de la valeur affichée sur l'écran.
Rééquilibrer et recalibrer systématiquement le moniteur une fois par équipe et à chaque prise de mesure.
Vérifier l'étanchéité des circuits et raccords.
veiller à la bonne fixation (par un fil) du cathéter. Pour une bonne surveillance, regarder à quel repère noir le
cathéter est fixé (repère tous les 10 cm).
Si il coulisse à travers le fil, il risque de se retrouver dans le ventricule droit et peut provoquer des extrasystoles
ventriculaires (ESV) ou une fibrillation ventriculaire (FV).
Ce déplacement se manifestera sur le moniteur par une modification de la courbe de l'artère pulmonaire (lumière
distale, bout jaune) et s'il y a des troubles ventriculaires : par une modification de l'électrocardiogramme
PREVENIR LE MEDECIN.
Ne pas laisser de boucle dans le ventricule : risque d'arythmie ventriculaire et de déplacement secondaire.
veiller à la bonne perméabilité de l'artère pulmonaire (lumière distale, bout jaune) et de l'oreillette droite (lumière
proximale, bout bleu). Purger toutes les 3 heures au minimum les deux voies.
Pour une bonne perfusion en continu, la pression du manchon gonflable doit être de 300 mm Hg.
S'assurer que le ballonnet est toujours dégonflé entre les prises de pression capillaire pulmonaire bloquée(PCPb).
Si le ballonnet reste gonflé RISQUE D'INFARCTUS PULMONAIRE.
Ne pas surgonfler le ballonnet ni purger le cathéter de Swan-Ganz ballonnet gonflé : RISQUE DE RUPTURE
DE L'ARTÈRE PULMONAIRE.
Veiller à obtenir une bonne courbe.
Les causes d'une courbe amortie ou inexistante sont : les bulles d'air dans le circuit, les fuites au niveau des
raccords, un caillot dans le cathéter, l'orifice distal ou le cathéter contre la paroi vasculaire, un ref lux de sang dans
le circuit, un cathéter coudé, les robinets fermés.
UNE BONNE SURVEILLANCE REND LES COMPLICATIONS EXCEPTIONNELLES.
9 - Pansement
La réfection du pansement s'effectue tous les deux jours sauf si souillures, pus, hématome local si le cathéter
n'est plus en place et qu'il entraîne des troubles du rythme ; s'il y a coudure du cathéter sous le pansement ou si le
cathéter est mal fixé.
Le pansement s'effectue à l'Alcool hibitane ou à la Bétadine dermique.
Fermeture à l'aide de compresses stériles et de Méfix. Les pansements type Opsite sont à éviter chez un sujet
hyperthermique, qui transpire ou sur un pansement qui coule.
La partie extérieure du cathéter sera enfermée dans un champ stérile.
Lors de la mesure du débit cardiaque, la manipulation de l'orifice proximal s'effectue avec des compresses
imbibées d'Alcool hibitane.
10 - Ablation du matériel
Au bout de deux jours (risque infectieux important).
L'ablation s'effectue de préférence avec le défibrillateur dans le box.
Retirer doucement le cathéter de Swan-Ganz en observant les ondes de pression et le tracé
électrocardiographique.
Ne pas effectuer de traction lorsque apparait une résistance au retrait de la sonde : risque de rupture de cordage.
Vérifier que le ballonnet est bien dégonflé et la position du cathéter sur l'écran du moniteur.
Démonter le système.
Retirer le dôme et remettre un dôme propre afin de protéger le diaphragme du capteur.
11 - Culture
Systématique à l'ablation.
Sur boîte de pétri (technique de Maki) .
NE JAMAIS REUTILISER UN CATHETER DE SWAN-GANZ (sauf si le cathéter est déstérilisé et n'a pas été
utilisé).
12 - Le débit cardiaque
Généralités :
Le débit cardiaque est le volume de sang éjecté par les ventricules à chaque systole en une minute.
A chaque cycle cardiaque, le myocarde se contracte et éjecte dans la circulation une quantité de sang appelée
volume systolique ou volume d'éjection.
La somme des volumes systoliques
constitue le débit cardiaque.
Au repos, le débit cardiaque varie entre 4 et 8 litres par minute. Celuici dépend de deux facteurs : le volume
systolique et la fréquence cardiaque.
Le débit cardiaque (DC) est égal au volume systolique multiplié par la fréquence cardiaque.
Cependant, le débit cardiaque varie d'un individu à l'autre suivant le poids et la taille. Une fois le débit cardiaque
calculé, on ramène celui-ci à la surface corporelle du patient. Cette surface corporelle est calculée à partir de la
table de Dubois (fig. 103).
L'index
cardiaque
(IC) représent
donc le débit cardiaque rapporté au m² de surface corporelle.
débit cardiaque IC =
surface corporelle
L'index cardiaque normal est de 2,5 à 4 litres par minute par m2 de surface corporelle.
Principes de mesure du débit cardiaque :
on utilise comme indicateur un embol glacé, injecté dans le flux sanguin au niveau de l'oreillette droite. On
mesure en continu, par la thermistance, la température du sang au niveau de l'artère pulmonaire.
L'embol glacé (10 ml) de soluté glucosé à 5 %, à une température inférieure à 5°0, est injecté en moins de 5
secondes dans l'oreillette droite par l'orifice proximal du cathéter de Swan-Ganz.
Il se mélange au sang et abaisse la température de celui-ci dans le coeur droit.
Lorsque le sang refroidi passe devant la thermistance du cathéter (située à 4 cm de l'orifice distal) dans l'artère
pulmonaire, la thermistance décèle la variation de température du sang et envoie un signal au calculateur de débit
cardiaque. Celui-ci analyse l'information et affiche un débit cardiaque.
La mesure du débit cardiaque retenue sera la moyenne d'au moins trois mesures consécutives ne différant pas
l'une par rapport à l'autre de plus de 10 %. En effet, une variation réelle du débit cardiaque peut apparaître en
fonction du cycle respiratoire.
N°1 Embout de la thermistance: il se branche sur la
calculateur du débit cardiaque, il permet donc de mesurer le
débit cardiaque. et d'autre part de suivre la température
centrale.
N°2 Embout de la lumière distale. il se branche sur la
système de pression. et permet la mesure de la pression dans
l'artère pulmonaire (PaP). puis la pression capillaire
pulmonaire bloquée (PcaP), lorsque la ballonnet de la sonde a
été gonflé.
N°3 Orifice de la lumière distale qui se trouve dans l'artère
pulmonaire.
N°4 Ballonnet, lorsqu'il ait gonflé. permet de mesurer la
pression d'aval qui est la PcaP.
N°5 La thermistance, elle décèle les variations de
température du sang servant à la mesure du débit cardiaque,
allô se trouve à environ 3,8 cm de l'extrémité du cathéter.
N°6 Embout de la lumière proximale, il se branche
sur la système de pression. et permet la mesure de la pression
da l'oreillette droite (PoD). Lors de la mesure du débit
cardiaque, il son à l'injection du sérum glacé.
N°7 Embout permettant la perfusion continue.
N°8 Valve de gonflage du ballonnet . Elle reçoit la
volume de gaz adéquat pour gonfler la ballonnet afin de
passer de la PaP à la PcaP.
N°9 Orifice proximal qui se trouve dans l'oreillette droite.
N°10 Orifice proximal qui permet la perfusion continue.
Oreillette droite
Ventricule droit
Artère pulmonaire
Capillaire pulmonaire
MODIFICATIONS DE L'ONDE DE PRESSION ALORS QUE L'EXTREMITE DU CATHETER PASSE DE L'OREILLETTE DROITE
AU VENTRICULE DROIT, PUIS DANS L’ARTERE PULMONAIRE ET ENFIN, EN POSITION CAPILLAIRE BLOQUEE
Fig. 101. - Tracé de pression capillaire pulmonaire bloquée (PCPb). La PCP bloquée normale est de 6 à
12 mmHg.
Fig. 102. - Position d'un cathéter de Swan-Ganz dans la circulation.
T° sanguine dans l'artère pulmonaire
F i g . 104. - Courbe de thermodilution. (A) Injection de 1 ' embol glacé dans l'oreillette droite.
(B) Changement de température enregistré par la thermistance lorsque l'embol glacé arrive dans
l'artère pulmonaire. C'est à ce moment que la thermistance envoie un signal au calculateur de débit
cardiaque. (C) L'embol glacé est complètement mélangé au sang. Le changement de température est à son
maximum. (D) L'embol glacé disparait.
Fig. 105 . - Appareil à débit cardiaque (7823 1 C de Hewlett Packard) décrit dans le texte.
Normogramme pour la détermination de la surface cutanée à partir de la taille et du poids .
F i 9 - 103 . - Table de Dubois, Arch. intern. Méd., 17863 (1916). On repère la taille en ci, sur
l'échelle de gauche et le Poids en kg sur l'échelle de droite. On trace une ligne droite entre ces
deux points. Le point d'intersection sur l'échelle du milieu donne la surface corporelle recherchée.
Exemple : taille 1,80 m, poids 80 kg ; la surface corporelle est de 2 m2.