Troubles mémoire du..

la FMC
du généraliste
vendredi 28 février 2003 n° 2238
objectifs
dossier
Les troubles de
la mémoire du sujet âgé
Souvent simples témoins du vieillissement
normal, les troubles de la mémoire véhiculent
toutefois le spectre de la démence.
Des troubles du comportement associés
plaident en faveur de leur caractère
pathologique. Leur prise en charge
s’attache à éliminer une cause curable.
PAR LE DRISABELLE MÉTREAU, sous la direction
scientifique des PRS OLIVIER RODAT (service
de gériatrie, CHU de Nantes), MICHEL BOURIN
(service de pharmacologie, faculté de médecine
de Nantes) et du DRPHILIPPE JAULIN
(psychiatre, CHU de Nantes)
>Savoir examiner
et prescrire
des examens
complémentaires
à bon escient
p. 2 et 3
>Les tests
psychométriques
des troubles
cognitifs p. 3 et 4
>L’iatrogénie
et la dépression,
le plus souvent
en cause p. 5 et 6
L’orientation étiologique
et thérapeutique
Que la plainte mnésique soit exprimée par le patient lui-même
ou par son entourage, c’est un motif fréquent
de consultation en médecine générale, au devant duquel il ne faut
pas hésiter à aller, certaines de ses causes étant curables.
Après 50 ans, la plainte mnésique devient plus
fréquente. Jusqu’à 10 % des consultations de
médecine générale sont motivées par des patients
de plus de 70 ans qui se plaignent de troubles de la
mémoire. Ailleurs, c’est la famille qui met en évi-
dence des difficultés plus ou moins récentes qui sont
généralement niées par la personne âgée concer-
née. Il appartient alors au praticien de décrypter la
plainte et d’évaluer son retentissement sur la vie pro-
fessionnelle, sociale et familiale. S’agit-il d’une simple
inattention ? Un effort de concentration permet alors
de retrouver l’information de manière plus
VOISIN/PHANIE
cahier détachable

numéro 2238 vendredi 28 février 2003
dossier fmc Les troubles de la mémoire
du sujet âgé
FMC
ou moins différée. Ou alors s’agit-il d’une dif-
ficulté croissante et pénalisante à mémoriser de nou-
velles informations de la vie courante ?
ÉLIMINER UNE AFFECTION SECONDAIRE
ACCESSIBLE À UN TRAITEMENT
L’évaluation des troubles mnésiques
commence par un entretien
«Il est recommandé d’effectuer un entretien avec
le patient et un accompagnant capable de donner
des informations fiables sur les antécédents
médicaux, personnels et familiaux, les traitements
antérieurs et actuels, l’histoire de la maladie, le
retentissement des troubles sur les activités quo-
tidiennes de la vie du patient. »
(Anaes 2000,
«Diagnostic de la maladie d’Alzheimer »)
En effet, les deux causes les plus fréquentes de
difficultés mnésiques sont :
– la cause iatrogène qui doit être systématiquement
recherchée, particulièrement en cas de prise au long
cours, de benzodiazépines [voir «Troubles mnésiques
et médicaments»,pages suivantes] ;
– le syndrome dépressif dont la plainte mnésique
peut être le seul signe d’appel, surtout chez la per-
sonne âgée.
Il est aussi impératif de rechercher une alcooli-
sation chronique, souvent retrouvée en cas de
troubles mnésiques.
L’examen clinique
Systématique, il apprécie l’état général et cardio-
vasculaire. Le degré de vigilance, des déficits sen-
soriels, visuels, auditifs et moteurs peuvent pertur-
ber la réalisation des épreuves neuropsychologiques.
« L’examen neurologique reste longtemps normal
dans la maladie d’Alzheimer. L’existence de signes
neurologiques (signe de Babinski, syndrome
pseudobulbaire, réflexes archaïques, signes
extrapyramidaux, troubles de la verticalité du
regard, troubles sphinctériens, troubles de la pos-
ture et de la marche...) doit faire évoquer un autre
diagnostic que celui de la maladie d’Alzheimer à
l’origine des troubles cognitifs. »
L’examen clinique permet aussi d’authentifier :
– une hydrocéphalie à pression normale qui associe
typiquement une détérioration mentale, une incon-
tinence urinaire et des chutes itératives ;
– une maladie de Parkinson appréciée par le tonus
musculaire ;
– un hématome sous-dural qui est systématiquement
évoqué devant l’aggravation rapide d’un état de
démence après une chute ;
– un accident vasculaire cérébral ou une lésion tumo-
rale devant des signes neurologiques en foyers.
En cas de démence d’Alzheimer, l’examen clinique
neurologique est en revanche toujours normal.
L’apport des examens complémentaires
L’exploration clinique est complétée par des exa-
mens biologiques, toujours dans le but de recher-
cher une cause curable aux troubles observés et de
dépister une comorbidité.
>Une série d’examens biologiques est pres-
crite en première intention. On recommande donc
« la prescription systématique d’un dosage de TSH,
d’un hémogramme, d’un ionogramme sanguin
(incluant la calcémie) et d’une glycémie. La séro-
logie syphilitique, la sérologie VIH, le dosage de
vitamine B12, le dosage des folates, le bilan
hépatique, la ponction lombaire seront prescrits
en fonction du contexte clinique ».
À partir de 50 ans, en particulier chez la femme,
il n’est pas rare de retrouver l’hypothyroïdie. Les
troubles ioniques (hyponatrémie, hypercalcémie...),
les carences en vitamine B12 et en folates sont aussi
à éliminer. Le bilan hépatique oriente vers un éthy-
lisme chronique.
>Concernant les explorations complémentaires,
« une imagerie cérébrale systématique est recom-
Distinguer les formes
cliniques de démence
Cette recherche étiologique est encore actuellement problématique. Il
existe des démences fronto-temporales à caractère familial, touchant le
sujet jeune, la démence de Loevy qui s’associe à un syndrome de Par-
kinson et à des hallucinations et dont la particularité est de s’aggraver
sous neuroleptiques et enfin des formes plus focalisées de démence pour
le moment non étiquetées. Les recherches sur les marqueurs devraient
ouvrir des pistes. Mêmes incertitudes à propos des démences d’origine
vasculaire dont on connaît encore très mal la physiopathologie.
VALIDATION
Scannographie
cérébrale montrant une
volumineuse tumeur.
AIRELLE-JOUBERT/PHANIE
ALIX/PHANIE
2
2

numéro 2238 vendredi 28 février 2003 3
FMC
mandée pour toute démence d’installation récente.
Le but de cet examen est de ne pas méconnaître
l’existence d’une autre cause de démence. Cet
examen sera au mieux une imagerie par résonance
magnétique nucléaire, à défaut une tomodensi
tométrie cérébrale, en fonction de l’accessibilité
à ces techniques ».
Les techniques les plus récentes, telles que l’image-
rie par émission monophotonique (SPECT), l’ima-
gerie par émission de positrons (PET), l’EEG quan-
tifié avec analyse spectrale ainsi que les potentiels
évoqués cognitifs, ne sont pas recommandées.
«L’EEG n’est recommandé qu’en fonction du
contexte clinique (crise comitiale, suspicion d’en-
céphalite). »
LES TROUBLES COGNITIFS DÉMENTIELS
Il existe différents niveaux d’atteinte de la fonction
mnésique.
>La diminution des capacités liées aux phénomènes
physiologiques du vieillissement cérébral.
>Le MCI (Mild Cognitive Impairment) : la plainte
mnésique du patient ou de son entourage est asso-
ciée à une fonction cognitive normale, une préser-
vation des activités quotidiennes. Ce déficit mnésique
est en rapport avec l’âge et le niveau culturel du pa-
tient. Si, à ce stade, il n’est pas question de démence,
on sait qu’il s’agit d’un cadre d’attente, à partir du-
quel émergeront 15 % de démences d’Alzheimer.
Tout l’intérêt de situer un patient en MCI réside alors
dans le dépistage et le traitement précoce de ce type
de dégénérescence. Les autres patients souffrent
d’un émoussement de leur fonction cognitive, qui
reste normal compte tenu de leur âge. Ce phéno-
mène est souvent aggravé par l’isolement, l’absence
de stimulation intellectuelle et affective, la perte
de l’estime de soi, autant d’éléments favorables à
l’installation d’un syndrome dépressif, responsable
ou aggravant.
>L’affection dégénérative cérébrale avérée consti-
tuant une démence.
Dans ce dernier groupe, on se gardera de tout dia-
gnostique hâtif.
Les outils psychométriques
Même si l’expertise neuropsychique d’un patient sus-
pect de démence peut exiger une journée entière au
sein d’une structure adaptée (neurologie, psychiatrie,
gériatrie), il est possible d’établir une première éva-
luation en consultation de médecine générale.
>Parmi les tests psychométriques recommandés
par l’Anaes, les deux principaux peuvent être utili-
sés rapidement.
« Le retentissement des troubles cognitifs sur les
activités de la vie quotidienne [...] peut être
mini mental state examination (MMSE)
Coter chaque bonne réponse d’un point.
1/ Orientation
Je vais vous poser quelques questions pour apprécier comment fonctionne
votre mémoire. Les unes sont très simples, les autres un peu moins. Vous devrez
répondre du mieux que vous pouvez. Quelle est la date complète d'aujourd'hui ?
Si la réponse est incorrecte ou incomplète, posez les questions restées sans réponse
dans l'ordre suivant:
❒En quelle année sommes-nous?
❒En quelle saison?
❒En quel mois?
❒Quel jour du mois?
❒Quel jour de la semaine?
Je vais vous poser maintenant quelques questions sur l'endroit où nous nous trouvons.
❒Quel est le nom de l'hôpital où nous sommes?
❒Dans quelle ville se trouve-t-il?
❒Quel est le nom du département dans lequel est située cette ville?
❒Dans quelle province est situé ce département?
❒À quel étage sommes-nous ici?
2/ Apprentissage
Je vais vous dire trois mots; je voudrais que vous me les répétiez et que vous essayiez
de les retenir car je vous les redemanderai tout à l'heure.
❒ Cigare
❒Fleur
❒Porte
Répétez les trois mots.
3/ Attention et calcul
Voulez-vous compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque fois?
❒93
❒86
❒79
❒72
❒65
Pour tous les sujets, même ceux qui ont obtenu le maximum de points demandés,
voulez-vous épeler le mot MONDE à l'envers : EDNOM.
Le score correspond au nombre de lettres dans la bonne position.
(Ce chiffre ne doit pas figurer dans le score global.)
4/ Rappel
Pouvez-vous me dire quels étaient les trois mots que je vous ai demandé de répéter
et de retenir tout à l'heure?
❒Cigare
❒Fleur
❒Porte
5/ Langage
❒Montrer un crayon. Quel est le nom de cet objet?
❒Montrer votre montre. Quel est le nom de cet objet?
❒Écoutez bien et répétez après moi : «Pas de mais, de si ni de et».
❒Posez une feuille de papier sur le bureau, la montrer au sujet en lui disant:
Écoutez bien et faites ce que je vais vous dire. Prenez cette feuille de papier
avec la main droite, pliez-la en deux et jetez-la par terre.
❒Tendre au sujet une feuille de papier sur laquelle est écrit en gros caractères:
«Fermez les yeux» et dire au sujet, «faites ce qui est écrit».
❒Tendre au sujet une feuille de papier et un stylo, en disant : «Voulez-vous m’écrire
une phrase, ce que vous voulez, mais une phrase entière». Cette phrase doit être
écrite spontanément. Elle doit contenir un sujet, un verbe et avoir un sens.
6/ Praxies constructives
❒Tendre au sujet une feuille de papier et lui demander : «Voulez-vous recopier
ce dessin?»
❒Score total (o à 30). Normal: il doit être supérieur à 24.
test psychométrique

évalué à l’aide de l’échelle des activités ins-
trumentales de la vie quotidienne (IADL, Instru-
mental Activities of Daily Living). L’échelle simpli-
fiée comportant les quatre items les plus sensibles
(utilisation du téléphone, utilisation des trans-
ports, prise des médicaments, gestion des finances)
peut être utilisée. La nécessité d’une aide du fait
des troubles cognitifs à au moins un de ces items
constitue un retentissement significatif de ces
troubles sur l’activité quotidienne du patient. »
« Il est recommandé d’effectuer l’évaluation des
fonctions cognitives de manière standardisée à
l’aide du MMSE (Mini Mental Status Examination)
dans sa version consensuelle. Le MMSE ne peut
en aucun cas être utilisé comme seul test diagnos-
tique d’une maladie d’Alzheimer. L’âge, le niveau
socioculturel, ainsi que l’état affectif (anxiété,
dépression) et le niveau de vigilance du patient
doivent être pris en considération dans l’interpré-
tation des résultats. »
Il existe d’autres tests de réalisation également
simple, en particulier l’épreuve des cinq mots.
>En cas de troubles de la fonction cognitive, ces
tests sont perturbés de manière homogène. Selon
les critères du DSM-IV, une démence associe
troubles mnésiques, troubles cognitifs et retentis-
sement social.
La prise en charge d’une démence
Le diagnostic précoce de la maladie d’Alzheimer
permet de stabiliser de 15 à 20 % des patients
sur sept ans. Entre le diagnostic et le décès, quelle
qu’en soit la cause, il s’écoule en moyenne huit à
dix ans.
numéro 2238 vendredi 28 février 2003
4
dossier fmc Les troubles de la mémoire
du sujet âgé
FMC
Échelle d’activités instrumen-
tales de la vie courante (IADL)*
Entourer la réponse qui correspond le mieux aux capacités du sujet
(cotation – une seule réponse par item).
1/ Capacités à utiliser le téléphone
0. Je me sers du téléphone de ma propre initiative,
cherche et compose les numéros, etc.
1. Je compose un petit nombre de numéros bien connus
1. Je réponds au téléphone, mais n'appelle pas
1. Je suis incapable d'utiliser le téléphone
2/ Capacité à utiliser les moyens de transport
0. Je peux voyager seul(e) et de facon indépendante (par les trans-
ports en commun ou avec ma propre voiture)
1. Je peux me déplacer seul(e) en taxi, pas en autobus
1. Je peux prendre les transports en commun si je suis
accompagné(e)
1. Transports limités au taxi ou à la voiture, en étant accompagné(e)
1. Je ne me déplace pas du tout
3/ Responsabilité pour la prise des médicaments
0. Je m'occupe de la prise moi-même: dosage et horaires
1. Je peux les prendre de moi-même, s'ils sont préparés et dosés
à l'avance
1. Je suis incapable de les prendre de moi-même
4/ Capacité à gérer son budget
0. Je suis totalement autonome (gérer le budget, faire des chèques,
payer des factures…)
1. Je me débrouille pour les dépenses au jour le jour, mais j’ai besoin
d’aide pour gérer mon budget à long terme (planifier les grosses
dépenses)
1. Je suis incapable de gérer l'argent nécessaire à payer mes
dépenses au jour le jour
❒Score aux 4 IADL = somme item teléphone + transport +
médicaments + budget
❒Score total (o à 4) *O. Crémieux, Gériatries 2000, n°18, pp. 25-28.
Épreuve des cinq mots*
UNE VARIANTE ALLÉGÉE DU TEST DE GROBER ET BUSCHKE
L’épreuve se compose:
❒D’une tâche principale (c’est l’épreuve des cinq mots)
❒D’une tâche interférente (épreuve d’attention) qui permet
un rappel différé
Cette épreuve permet de mesurer des capacités d'apprentissage
verbal et fournit un score de rappel total (RT) qui est la somme des
rappels libres et indicés, tant immédiats que différés.
Rappel immédiat
❒Montrer une liste de cinq mots: Mimosa • Abricot • Éléphant •
Chemisette • Accordéon
«Je vais vous demander de lire ces cinq mots à voix haute
et d'essayer de les retenir car je vous les redemanderais
tout à l’heure.» Une fois la liste lue, dire au sujet: «Pouvez-vous
tout en regardant la feuille, me dire quel est le nom: de fruit,
de fleur, d'animal, de vêtement et d'instrument de musique?»
❒Retourner alors la feuille et demander au patient: « Pouvez-vous
me dire les mots que vous venez de lire sur la feuille?»
Rappel libre = /5
❒Pour les mots non rappelés, et seulement pour ceux-ci,
demander: « Quel était le nom de… : fleur ou fruit ou animal
ou vêtement ou instrument de musique? »
Rappel indicé, Rappel immédiat (libre + indicé) = /5
Épreuve attentionnelle interférente
❒Pouvez-vous compter à l'envers de 100 à 80?
Rappel différé
❒Demander au patient: «Pouvez-vous me redire maintenant
les cinq mots que vous avez lus tout à l'heure?»
Rappel libre = /5
❒Pour les mots non rappelés, et seulement pour ceux-ci,
demander: « Quel était le nom de… : fleur ou fruit ou animal
ou vêtement ou instrument de musique?»
Rappel indicé =, Rappel différé (libre + indicé) = /5
❒Rappel Total /10 = rappel immédiat (libre + indicé)
+ rappel différé (libre + indicé)
Le score total doit être normalement égal ou supérieur à 8
*O. Crémieux, Gériatries 2000, n°18, pp. 25-28.
tests psychométriques
4

>Qu’il s’agisse d’une maladie d’Alzheimer avérée
ou de toute autre démence apparentée, la prise en
charge est pluridisciplinaire. Dans un premier
temps, les équipes spécialisées (consultation
« mémoire », neurologue, psychogériatre) peuvent
être amenées à fixer un cadre thérapeutique, mais
le patient ne doit pas rester en milieu hospitalier,
même si c’est malheureusement la seule solution
qui s’offre à certaines familles. Au contraire, il faut
développer les prises en charge à domicile, qui
même si elles semblent lourdes, ont le mérite de soi-
gner la malade dans sa globalité. Ainsi, aucun inter-
venant ne sera négligé : famille, associations de
malades, infirmières, aides-soignantes, auxiliaires
de vie, ergothérapeutes, orthophonistes... Il faut
redynamiser l’existence de la personne âgée en la
stimulant, en l’impliquant dans des actions valori-
santes, en favorisant la socialisation, le travail de
groupe sur la mémoire. Des mesures doivent être
prises rapidement pour favoriser toutes ces
démarches, tellement l’enjeu de santé publique est
important. La maladie d’Alzheimer touche actuel-
lement 400 000 personnes en France. Avec 100 000
nouveaux cas par an, il faudra soigner, dans plus de
cinq ans, 700 000 à 800 000 malades dépendants.
>La classe pharmacologique des anticholinestéra-
siques constitue actuellement la seule possibilité de
traitement des formes débutantes de la maladie
d’Alzheimer, soit à peine 15 % des cas. Les spécia-
lités actuellement commercialisées sont la rivastig-
mine, la galantamine et le donepezil. Les effets se-
condaires, essentiellement des troubles digestifs,
sont transitoires et s’observent surtout en début de
traitement. Aucune surveillance biologique n’est né-
cessaire. Ces traitement très coûteux sont pris en
charge au titre des ALD30. De nouvelles classes thé-
rapeutiques, interférant avec les récepteurs gluta-
matergiques, sont en cours d’élaboration et de-
vraient être indiquées dans les formes modérées de
la maladie.
numéro 2238 vendredi 28 février 2003 5
FMC
La piste génomique
La maladie d’Alzheimer est liée au dysfonctionnement, au niveau neuronal,
d’une protéine transmembranaire dont le gène appartient au chromosome 21
qui a subi un mauvais clivage. Les lésions cérébrales situées sur le lobe tem-
poral interne, telles qu’elles sont observées lors de la maladie, ressemblent
d’ailleurs à celles observées dans la trisomie 21. Les chromosomes 1 et 19 sont
également impliqués dans la maladie, en intervenant dans la structure archi-
tecturale du neurone par le biais de la protéine tau. Des protocoles de
recherche sont en cours pour identifier des marqueurs biologiques dans le sang
ou dans le LCR (protéine tau, protéine bêta-A4, apolipoprotéine E...) et cer-
tains génotypes qui seraient associés à un risque trente fois plus élevé de
développer la maladie. Mais, «dans l’état actuel des connaissances, l’Anaes
ne recommande pas la réalisation d’un génotypage de l’apolipoprotéine E
comme test diagnostique complémentaire de la maladie d’Alzheimer ».
Troubles mnésiques
et médicaments
Les benzodiazépines et les médicaments anticholinergiques
constituent les deux groupes pharmacologiques les plus souvent impliqués
dans l’apparition ou l’aggravation des troubles de la mémoire.
Les effets des médicaments sur la fonction mné-
sique sont complexes, mais il est possible
d’identifier deux grands mécanismes d’action :
– l’interaction entre le système Gaba et la fonction
glutamatergique ;
– le blocage du circuit de Papez par des substances
anticholinergiques. On peut ainsi provoquer une
amnésie complète par injection d’atropine et, à l’in-
verse, augmenter les fonctions mnésiques grâce à
des inhibiteurs de la cholinestérase, comme c’est
le cas avec les médicaments utilisés dans la mala-
die d’Alzheimer.
MÉMOIRE ET ANTICHOLINERGIQUES
>La liste des médicaments contenant des subs-
tances anticholinergiques est impressionnante,
mais aux doses où ils sont utilisés, les effets délé-
tères sur la mémoire sont relativement rares.
Cependant, sur certains terrains prédisposés, il faut
se méfier des médicaments administrés au long
cours tels les antidépresseurs tricycliques, certains
antispasmodiques, antiallergiques ou traitements
de l’instabilité vésicale.
>L’anesthésie générale peut induire également
des troubles mnésiques. Cet effet est là aussi