Monsieur B., 62 ans, a un cancer médullaire de la thyroïde
publicité
Monsieur B., 62 ans, a un cancer médullaire de la thyroïde métastasé. Samia LAMRABET DCEM2 Stage d’endocrinologie – Décembre 2011 Antécédents • Familiaux : sœur de 60 ans opérée de nodules thyroïdiens à l’âge de 17 ans? • Personnels - Médicaux : Lombosciatique gauche, corrélée à une hernie discale paramédiane gauche L2/L3 à l’IRM - Chirurgicaux : Double fracture radius et de l’ulna à l’âge de 25 ans Mode de vie • • • • Mécanicien à la retraite Célibataire, sans enfant Pas de tabagisme Intoxication alcoolique estimée à 40 g/j. Histoire de la maladie Juin 2011 • Tuméfaction cervico-latérale droite volumineuse évoluant depuis plus de 10 ans selon le patient • Associée à une altération de l’état général (perte de 7 kg en 6 mois) • Pas d’hypertension, de Flush, ni diarrhée Histoire de la maladie • Bilan thyroïdien et phosphocalcique normaux • Echographie thyroïdienne : - Goitre avec hypertrophie du lobe droit, hypervascularisé, avec calcifications (le détail de l’échographie serait intéressant) - Adénopathies satellites Image suspecte de malignité Histoire de la maladie • Aout 2011 Thyroïdectomie totale, avec examen histologique extemporané et curage ganglionnaire cervical complet et médiastino-récurrentiel bilatéral. Examen anatomopathologique : deux carcinomes médullaires (6,5 cm à dans le lobe droit et millimétrique dans le lobe gauche), avec multiples ganglions métastatiques Cancer médullaire de la thyroïde pT3 N1b Mx Histoire de la maladie • HDJ du 30 Septembre 2011 Substitution hormonale par lévothyroxine Recherche de mutation du gène RET négative Thyrocalcitonine à 2904 ng/L (3525 ng/L en post opératoire) (N<20) Aucun dosage n’avait été réalisé en pré-opératoire Histoire de la maladie Devant des taux très élevés de thyrocalcitonine post opératoire, un PET scanner est demandé, qui montre 3 foyers suspects de malignité, 2 au niveau paratrachéal et un au niveau du hile pulmonaire droit Au total… Cancer médullaire de la thyroïde à la fois localement avancé et métastatique (stade IV C) Mauvais pronostic (40% de survie à 10 ans) Problématique : quelle thérapeutique? Vandetanib in Patients With Locally Advanced or Metastatic Medullary Thyroid Cancer: A Randomized, Double-Blind Phase III Trial. Wells SA Jr, Robinson BG, Gagel RF, Dralle H, Fagin JA, Santoro M, Baudin E, Elisei R, Jarzab B, Vasselli JR, Read J, Langmuir P, Ryan AJ, Schlumberger MJ. Journal of Clinical Oncology Octobre 2011, JCO.2011.35.5040 Vandetanib (Caprelsa®) Inhibiteurs des récepteurs à tyrosine kinase (TK) commercialisé par Astra Zeneca AMM aux Etats Unis depuis avril 2011 pour le CMT; ATU délivrée en France par l’AFSSAPS en novembre 2011 Revue médicale suisse n°296 Vandetanib Protocole • Etude thérapeutique phase III, randomisée, en double aveugle, un groupe Vandetanib vs un groupe placebo • Etude de l’efficacité et de l’innocuité du Vandetanib chez les patients avec un CMT localement avancé ou métastasé: - Critère d’évaluation primaire: survie sans progression de la maladie. Il est proposé aux patients dont la maladie connait une progression de poursuivre le traitement par Vandetanib en levant le double aveugle Protocole • Critères d’évaluation secondaires: survie globale, taux de réduction tumorale, taux de contrôle de la maladie, durée de la réponse, paramètres biologiques, évolution de la douleur • Innocuité du produit : surveillance clinique, paramètres vitaux, ECG, paramètres biologiques, et effets indésirables. Résultats • De Décembre 2006 à Novembre 2007, 331 sujets sont suivis, 231 patients sous Vandetanib et 100 patients sous placebo. • La plupart des patients avaient des métastases et au moins 2 organes atteins • 93/100 sujets ont été introduits dans le groupe vandetanib post progression en levant l’aveugle • CMT sporadique chez la plupart des patients (298 patients sur 331), dont 155 patients avec une mutation du gène RET (soit des patients avec une mutation de novo). Résultats Critre d’évaluation primaire : Risque relatif à 0,46 (≈ 0,30,8, p< 0,01) en faveur de la survie sans progression sous vandetanib Résultats • Efficacité du vandetanib plus grande par rapport au placebo sur la réduction tumorale, le contrôle de la maladie, la durée de la réponse, et l’évolution des paramètres biologiques • Résultats prématurés sur la survie globale à la fin de l’étude. Résultats • 12% du groupe vandetanib et 3% du groupe placebo ont quitté l’étude en raison d’effets indésirables • Principaux effets indésirables reportés du vandetanib: - Diarrhées (56% des patients sous vandetanib) - Rash cutané (45%) - Nausées (33%) - Allongement du QT - Hypertension (32%) Conclusion Efficacité thérapeutique du vandetanib démontrée sur la survie des patients ayant un CMT localement avancé ou métastasé Bonne tolérance du traitement permettant une prise au long cours. Seule contre indication absolue : syndrome du QT long Reste à évaluer la survie globale de ces patients. Pour notre patient, le vandetanib pourrait lui être proposé en ATU (Autorisation Temporaire d’Utilisation) si sa maladie progresse, après la chirurgie cervicale prévue pour enlever les 2 foyers principaux, facilement accessibles, et sous réserve d’une bonne compréhension de sa maladie (ceci n’étant pas le cas).
