Lecture critique des essais cliniques

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Lecture critique des
essais cliniques
But

Juger de :
-

La validité scientifique
L’intérêt clinique
Modifier ou ne pas modifier la pratique
Objectifs

Évaluer la fiabilité et la pertinence clinique
d’un résultat d’essai clinique
Trois dimensions
La lecture critique s’effectue suivant trois dimensions :



La validité interne : le résultat est-il réel et fiable?
La cohérence externe : le résultat est-il
concordant avec les autres connaissances sur le
sujet?
La pertinence clinique et sa représentativité : Ce
résultat représente-t-il un bénéfice intéressant en
pratique et est-il extrapolable?
1. VALIDITE INTERNE

Ecarter un faux positif dû au hasard
- Réalité statistique

Ecarter un faux positif dû à un biais
Faux positif : argument en faveur de l’efficacité d’un
traitement en réalité sans effet.
Réalité statistique des résultats

Voir si la différence est statistiquement
significative (p  0.05, risque  de faux
positif)
exemple : sur 100 cas observés, 5 seront
positifs = faux positifs
Réalité statistique

Ecarter un risque d’inflation du risque  par
répétition des analyses
- pour les analyses intermédiaires une méthode de
contrôle de l’inflation du risque alpha doit être utilisée
(méthode d’O’Brien-Fleming)
- Si présence de plusieurs bras dans l’étude : ajustement
statistique par la méthode de Bonferroni.
Méthode de bonferroni
Ajustement de l’erreur de type I :
chaque test sera réalisé au niveau
de signification /n
Limite de la méthode
Perte de puissance
Réalité statistique

Le résultat avancé pour démontrer l’efficacité
a-t-il été obtenu sur le critère principal?

Le résultat n’est pas issu d’une analyse en
sous-groupe?

Les intervalles de confiances rattachés aux
principaux résultats sont-ils donnés?
Absence de biais

Dépend de :
- la méthode utilisée
- sa capacité à éviter différents biais
- la qualité de la réalisation de l’étude
Biais de confusion

Exemple : Conclure à l’effet du traitement par
une comparaison avant / après
l’évolution du patient peut-être liée à de nombreux
facteurs confondants tel que l’évolution spontannée,
l’effet placebo, traitements associés…

Ce qui met à l’abris de ce biais :
UN GROUPE CONTROLE
Biais de sélection

Exemple : répartition des patients en fonction
de la gravité de leur maladie ou en fonction,
du sexe, ou encore de l’âge….

Ce qui met à l’abri de ce biais :
RANDOMISATION CENTRALISÉE
Possibilité de vérifier en fin d’étude si les groupes sont
comparables : âge, sexe, pathologie….
Exemple
Cholestérolémie
Cholestérolémie
Ttt + régime
Placebo + régime
Ttt + régime
?
Placebo + régime
Jours
Effet réel
Jours
Biais de suivi
(ou de réalisation)

Exemple : on soigne mieux un groupe que
l’autre, les résultats ne sont pas analysés au
même endroit…

Ce qui met à l’abri de ce biais :
LE DOUBLE AVEUGLE
OU DOUBLE INSU
Lecture centralisée
Biais d’attrition

Exemple : Perte de patients en cours d’étude
perdus de vue

Ce qui met à l’abri de ce biais :
L’ANALYSE EN INTENTION DE TRAITER
 Le nombre de patients randomisés =
nombre de patients analysés.
ITT, per protocole

Analyse en intention de traiter (ITT) :
- analyse de tous les patients randomisés quelque soit le
traitement reçu, l’observance, le motif de retrait du patient de
l’étude.

Analyse per protocole :
- Analyse uniquement des patients en totale conformité
avec le protocole.
Biais d’évaluation

Exemple : le critère de jugement n’est pas
recherché de la même manière entre les
deux groupes de traitement.

Ce qui met à l’abri de ce biais :
LE DOUBLE AVEUGLE
OU LE BOUBLE INSU
Essai contrôlé, randomisé, en
double aveugle
Biais d’attrition
ITT
Gpe T
Randomisation
Gpes
comparables
Gpe C
Critère
Maintient de la
comparabilité
Critère
Biais de
Biais
Biais de sélection réalisation
d’évaluation
Double aveugle
2. COHERENCE EXTERNE

Le résultat est-il confirmé par d’autres
études?

La méta-analyse de ces essais montre-t-elle
une absence d’hétérogénéité?

Le résultat est-il cohérent avec les
connaissances fondamentales?
(physiopathologiques, étude d’observation…)
3.

PERTINENCE CLINIQUE
Le résultat représente-t-il un bénéfice clinique
intéressant en pratique et est-il représentatif
des patients vus en pratique?
Critère de jugement

Le critère de jugement doit être unique,
pertinent cliniquement et doit correspondre à
l’objectif thérapeutique du traitement
Taille de l’effet

Le résultat de l’effet doit correspondre à un
effet suffisamment important du point de vue
clinique.

La précision de l’estimation doit être
suffisante pour éliminer un effet trop petit
pour être cliniquement pertinent.
Patients inclus

Cf. Critères inclusions + exclusions

La définition de la pathologie utilisée dans l’essai
est-elle conforme aux critères diagnostics
habituels?

Les patients sont-ils représentatifs de ceux qui sont
vus en pratique médicale courante?

Y a-t-il eu une sélection excessive sur le sexe, l’âge,
les comorbidités, etc?
Traitements comparés

L’effet a-t-il été déterminé par rapport à un
comparateur adapté, placebo ou traitement de
référence validé?

Si l’essai est contre placebo, existe-t-il vraiment
aucun traitement ayant fait preuve de leur efficacité
contre placebo?

Si l’essai est contre traitement de référence, ce
traitement a-t-il montré son efficacité dans des
essais thérapeutiques?
Traitements concomitants

Le traitement a-t-il été utilisé dans un
contexte de soins similaires à celui de la
pratique quotidienne?
Effets indésirables et balance
bénéfice risque

La balance bénéfice risque est acceptable?
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