IRM et pancréatite chronique chez l`enfant Revue iconographique
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IRM et pancréatite chronique chez l’enfant Revue iconographique A. Anaye , C. Matos, M-A. Bali, M. Delhaye, E.F Avni Hôpital Universitaire Erasme – ULB BRUXELLES I. INTRODUCTION • La pancréatite est une cause rare de douleur abdominale chez l'enfant. Elle peut être aiguë ou chronique. • Les pancréatites chroniques représentent près d’un quart des pancréatites de l’enfant et se manifestent en général par des douleurs abdominales récurrentes ou persistantes, parfois accompagnées d’un syndrome de malabsorption • Les pancréatites chroniques sont caractérisées par une inflammation chronique du pancréas et une fibrose évolutive de la glande, aboutissant à terme à une destruction du parenchyme. I. INTRODUCTION • Les facteurs étiologiques des pancréatites chez l’enfant sont : - Anomalies congénitales (canal bilio-pancréatique commun, kystes du choledoque) - Infections (ascaridiase, oreillons, cytomégalovirus, SIDA) Les principales causes de pancréatite chronique - Traumatique (traumatisme contondant, maltraitance, manipulations chez l’enfant sont : endoscopiques) - La mucoviscidose - Troubles métaboliques (mucoviscidose, la malnutrition, - La pancréatite héréditaire l'hyperparathyroïdie, l'hyperlipidémie, acidocétose diabétique) La pancréatite idiopathique - Maladies -systémiques (purpura Henoch-Schönlein, syndrome hémolyse-urémie et le syndrome de Reye) - Prédisposition héréditaire (pancréatite héréditaire). - Idiopathique (environ 25 % cas) I. INTRODUCTION • La cholangiopancréatographie par résonance magnétique (CPRM) est une technique bien établie pour l'étude des pathologies bilio-pancréatiques chez l’adulte. • Ces dernières années ont vu un engouement croissant pour l’ imagerie par résonance magnétique (IRM) dans l’étude des pathologies pancréatiques pédiatriques • L’ IRM permet une étude non-invasive du parenchyme pancréatique et des canaux bilio-pancréatiques, sans irradiation ou utilisation de produit de contraste néphrotoxique, avec peu ou pas de complications comparativement à la cholangiopancréatographie endoscopique (CPE). II. OBJECTIFS 1. Décrire la technique adéquate de l’ IRM dans l’étude des pancréatites chroniques chez l’enfant. 2. Illustrer les critères diagnostiques et les complications de la pancréatite chronique par IRM ainsi que son utilisation dans le suivi thérapeutique des pancréatites chroniques chez l’enfant à partir d’une revue iconographique de 13 patients observés entre mai 1995 et février 2009. 3. Préciser la place de l’IRM dans la prise en charge des pancréatites chroniques chez l’enfant. II.1. TECHNIQUE IRM a) Préparation de l’enfant b) Choix de l’antenne c) Agent de constraste oral négatif d) Séquences IRM II.1. TECHNIQUE IRM a) Préparation de l’enfant ENFANTS A JEUN 4 – 6h avant l’examen SEDATION : - Pas systématique - Si requise : - Moins de 6 mois : administration orale d’hydrate de chloral (50-100mg /Kg) - 6 mois à 5 ans : administration intraveineuse de midazolam® (0,05 mg/Kg) ou pentobarbital® (5mg/Kg) II.1. TECHNIQUE IRM b) Choix de l’antenne Choisir la plus petite antenne en fonction de la taille du patient, dans le but d’obtenir un rapport signal sur bruit élevé et une meilleure résolution spatiale. Nourrissons et nouveau-nés : antenne quadrature genou, antenne crâne ou antennes de surface souples. Enfants plus âgés : antenne cardiaque ou antennes torso en réseau phasé. II.1. TECHNIQUE IRM c) Agent de constraste oral négatif But : diminuer le signal des liquides gastriques et intestinaux. Pas systématique Si requis : Jus d’ ananas d) Séquences IRM Séquences pour l’étude du parenchyme : T2 TSE et T1 écho de gradient, séquences de diffusion Séquences pour l’étude des canaux biliaires et pancréatiques : Séquences de CPRM +/- Secrétine ETAPE 1 : TSE T2 CORONAL (synchronisation respiratoire) TSE Single SHOT Sense TE 80 ms, Epaisseur : 4 mm, Résolution 1x1.8 mm CPP - Appréciation du canal pancréatique principal (CPP) dans le plan coronal (les structures liquidiennes stationnaires apparaissent fortement hyper-intenses) - Imagerie du parenchyme : pancréas iso ou hyper-intense comparé au foie ETAPE 2 : TSE T2 AXIAL (synchronisation respiratoire) TSE Single SHOT Sense TE 80 ms Epaisseur : 6 mm Résolution 1x1.8 mm CPP - Appréciation du CPP dans le plan axial - Imagerie du parenchyme : pancréas iso ou hyper-intense comparé au foie ETAPE 3 : coupe épaisse « thick-slab » en pondération T2 (apnée) Séquences hydrographiques TE 1000 ms, TR 5s Durée train 800ms Résolution : 1mm x1.5mm FOV 250 mm en moyenne VBP CPP - Epaisseur de 20 à 40 mm - Coronale oblique réalisée obtenue à partie des images axial T2 - Donne une excellente cartographie biliaire et pancréatique sans artéfact respiratoire et peu d’artéfacts de susceptibilité - Permet la détection des variantes anatomiques ETAPE 4 : Echo de gradient T1, avec suppression de graisse (apnée) 3D Sense , 100 coupes, Durée acquisition : 10-14s , Résolution : 1.5 x1.5mm Si apnée non possible : Séquence 2D Sense TFE T1 multicoupes (3 – 6), épaisseur 5-10mm, (1coupe à la fois, synchronisation expiratoire), sans suppression de la graisse. Portion céphalique Portion caudale - Pancréas apparaît homogène et hyper-intense entouré de la graisse hypo-intense - Permet d’identifier une atteinte diffuse ou focale de pancréatite apparaissant alors hypo-intense. ETAPE 5 : Séquence de diffusion (option) SE EPI, b 0 et B 1000 s/mm2, TE 80ms, Résolution : 2.5x3.5 X5 mm, synchronisation respiratoire , NSA 4-8 TSE T2 b = 1000 s/mm2 - Imagerie du parenchyme : pancréas iso-intense - Permet d’identifier des zones de poussées de pancréatite aiguë ou des pseudokyste infectés apparaissant hyper-intenses sur les séquences de diffusion - Permet la détection de pseudo-masse ETAPE 6 : Séquence cholangio 3D (option) TE 650-850 ms, 32-64 coupes, synchronisation respiratoire résolution spatiale 1x1x1mm (rec) - En synchronisation respiratoire - Coupes de 1 mm -Possibilités de MIP et MPR On notera dans ce cas une dilatation de la VBP ainsi qu’une jonction biliopancréatique anormale ETAPE 7 : Administration de sécrétine (option) Enregistrement dynamique : réalisation de séquences de CPRM en coupes épaisses répétées toutes les 15 à 30 secondes pendant 10 min après administration intraveineuse de 1 CU sécrétine /Kg - Meilleure visibilité du canal pancréatique - Détection plus aisée de variantes anatomiques - Etude fonctionnelle par estimation du remplissage duodénal par le liquide pancréatique (témoin indirect de la fonction pancréatique exocrine) II.2. REVUE ICONOGRAPHIQUE II.2. REVUE ICONOGRAPHIQUE - Critères diagnostiques de la pancréatite Leschronique critères diagnostiques de la pancréatite chronique sont les mêmes que ceux utilisés chez l’adulte. - Complications et deles la complications pancréatite chronique L’adénocarcinome vasculaires (thrombose veineuses et pseudoanévrysme) sont exceptionnels chez l’enfant - Suivi thérapeutique de la pancréatique chronique Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.N 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Diminution de signal du parenchyme pancréatique / Atrophie de la glande pancréatique Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.E 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE A noter par ailleurs une dilatation des canaux secondaires Dilatation et une irrégularité du canal pancréatique principal Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.I 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Ectasie / Dilatation des canaux secondaires Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.N 15 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Irrégularité du CPP et apparition de canaux secondaires 10 minutes après stimulation sécrétinique CPRM + Sécrétine : Dilatation du CPP et mise en évidence des canaux secondaires Critères diagnostiques de la pancréatite chronique T.C 10 ans MUCOVISCIDOSE A noter la présence de calculs Sténoses canalaires Critères diagnostiques de la pancréatite chronique A.A 3 ans PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE -Dilatation du CPP en amont d’une sténose isthmique visible après stimulation sécrétinique - Pancréas divisum Sténoses canalaires Critères diagnostiques de la pancréatite chronique D.I 15 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE b = 1000 s/mm2 TSE T2 fibrose Pseudo-masse hypo-intense en pondération T2 et diffusion. Complications de la pancréatite chronique T.C 9 ans, MUCOVISCIDOSE Calculs (difficilement objectivables car souvent non calcifiés) Calculs dans la portion caudale du CPP (hyposignaux intra-canalaires) qui est par ailleurs fortement dilaté Complications de la pancréatite chronique A.A 3 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Pseudokystes Petit pseudo-kyste en avant de la portion corporéale. Complications de la pancréatite chronique D.E 15 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Poussée de pancréatite aiguë Aspect hyperintense de la portion céphalique en pondération T2 ainsi qu’en pondération de diffusion Suivi thérapeutique de la pancréatique chronique D.E 15 ans, PANCRÉATITE HÉRÉDITAIRE Avant prothèses Prothèses pancréatiques Après prothèses Les prothèses démontrent un hypersignal en leur sein, le canal en amont est moins large = prothèses fonctionnelles III. PLACE DE l’ IRM 1) Investigation du patient symptomatique avec examen échographique et/ou scannographique négatifs 2) Investigation du patient asymptomatique avec facteur de risque pouvant favoriser la survenue d’une pancréatite chronique 3) Investigation du patient asymptomatique avec histoire familiale de pancréatite chronique 4) Suivi thérapeutique IV. CONCLUSION L’IRM est un outil précis dans la prise en charge des pancréatites chroniques de l’enfant, en particulier dans la phase pré-thérapeutique et le suivi de ces patients. Cependant, une technique rigoureuse et adaptée aux patients pédiatriques est nécessaire à l’obtention d’un examen de qualité. . V. BIBLIOGRAPHIE 1. Nydegger et al. Childhood pancreatitis. Journal of gastroenterology and hepatology 2006; 21:499-509. 2. Teich et al. Hereditary chronic pancreatitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2008; 22:115-30. 3. Chavhan et al. Pediatric MR Cholangiopancreatography : Principles, Technique, and Clinical Applications. 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