Les tachycardies supraventriculaires Dr Thierry Verbeet CHU Brugmann 16 avril 2013 Séminaire Iris urgence Ia Généralités Monitoriser Ne pas paniquer, amener à l’hôpital 02, trendelenbourg ECG 12 dérivations Analyse de l’ECG: logique simple, pas d’algorithmes complexes Voie IV et défibrillateur TV dissoc. V-A Fibrillation auriculaire Ralentir la cadence ventriculaire Conversion en rythme sinusal Prévention de la récidive Prévention des complications Fibrillation auriculaire Instable (WPW): cardioversion Ralentir et attendre le rythme sinusal: digitale, verapamil, bétabloqueurs Conversion: IC, amio, cardioversion Risque embolique si FA > 48 heures Stratégie d’anticoagulation: INR, TEE Flutter 2/1 F F 200 F F NAV 240 v 400 240 v Flutter 1/1 F F F F 250 NAV 240 v 250 240 v v v Flutter 1/1 Flutter 2/1 111 bpm 270 msec 330 ms 181 bpm Flutter auriculaire Ralentir ou ralentir/convertir => amiodarone, digitale, anticalcique, bbloqueur Overdrive (IV, ou stimulation œsophage) Cardioversion Risque embolique si flutter > 48 heures FA => IC => Flutter I Fléca 200 SSS, flutter permanent depuis 1989 Post RF AF is slower than Sinus Rhythm Tachycardie nodale AV Nodal reentry tachycardia TPSV Vacc. Moderate conduction along accessory pathway WPW, fibrillation auriculaire WPW 35 y. old man, first episode RF Short PR, Hidden WPW ? EPS Tachycardie auriculaire: DD Tachycardie atriale multifocale plus de 3 P <>, > 100 bpm BPCO, embolie P, pneumonie, intox. théoph. CMI, DC, diabète, I rénale, hypokaliémie pathologie sous-jacente MgSO2, vérapamil, amiodarone,bétabloqueurs digitale si pas de prise préalable Ia, cardioversion: pas efficace Massage du sinus carotidien bloc AV: fibrillation, flutter, tachy. atriale arrêt de la tachycardie: nodale, voie accessoire sans effet: tachy. ventriculaire risque d’asystolie Flutter démasqué Atrial fibrillation ? Flutter 1/1 Tachycardie supraventriculaire Cardioversion si instable Manœuvres vagales Adénosine 3,6,12,12 mg bolus Vérapamil max.: 10 mg + manoeuvre vagales Pronestyl 10 mg/kg, 50 mg/min cardioversion Adénosine premier choix tachycardie supra avec noeud indispensable diagnostic et thérapeutique (ECG continu !) 6 mg (1 A Adénocor) bolus, puis 12 mg 18 % flush, 12 % dyspnée, 7 % oppression 3 % nausée, asystolie CI: asthme, dipyridamole, WPW + FA Instabilité hypotension artérielle défaillance cardiaque angor altération état conscience WPW + fibrillation auriculaire CI digitale, adénosine, vérapamil Ic, Amiodarone, Pronestyl Cardioversion Adresser le patient pour une ablation si RC rapide cf danger de l’acte médical Allergie médicamenteuse Tachycardie sinusale Stress * Hyperthermie * Anémie Embolie pulmonaire Défaillance cardiaque Hypotension * Hyperthyroidie Hypoxie Tachyc sin innap Médicamenteuse * Infarctus inférieur ? Wolff ? Flutter démasqué par ESV Pseudoflutter Fin Dépolarisation ventriculaire Tachycardie ventriculaire Instable: cardioversion( 10 J, 100 J) Coup sur le thorax Pronestyl stt si doute avec TPSV sauf si torsade de pointe, amiodarone CI adenosine, vérapamil TV principes généraux Dans le doute penser ventriculaire 85 % tachy QRS large = TV (>120 ms) 90 % si ancien infarctus Onde Delta en sinusal: 90 % TPSV Pas d’algorithmes complexes <> bloc de branche classique => TV Dissociation AV => TV Il faut être certain d’une TPSV pas d’une TV Inutile:tolérance, fréquence,régularité Etre sensible pour dd de TV quitte à perdre spécificité Algorithmes classiques X,Y,Z => description critères TV Si pas trouvés => EKG = aberration Problèmes Mémorisation Difficultés en cas d’urgence Urgence => diagnostic par excès d’aberration => danger Algorithmes classiques => très spécifiques pour TV mais sensibilité non optimale Proposition: si il n’existe pas de critère formel d’aberration c’est une TV => sensibilité importante pour TV. Ne pas rater les TV. Post tachy.: utilisation des algorithmes spécialisés WPW, oesophagal stimulation Ref ABT= 300 ms Objectif tachycardie QRS fins conversion ralentir: ralentir rythme sinusal fibrillation A, flutter A > 48 h et convertir:fibrillation, flutter < 48 h FA Tachycardie atriale multifocale plus de 3 P <>, > 100 bpm BPCO, CMI, embolie P, pneumonie, intox. théoph. DC, diabète, I rénale, hypokaliémie pathologie MgSO2, digitale Ia, sous-jacente vérapamil, amiodarone,bétabloqueurs si pas de prise préalable cardioversion: pas efficace