Troubles du rythme et de la conduction G Gosselin, Cours IFSI, 2007 I Bloc de branche • Ralentissement ou interruption de la conduction dans l’une des branches du faisceau de Hiss. Le ventricule correspondant se dépolarise donc avec retard par rapport à l’autre, d’où l’élargissement des QRS. • Complet ou incomplet • Organique ou fonctionnel Bloc de branche complet • Durée du QRS > 0,12 s • BBG complet – R exclusif en V6 et DI – QS en V1 V2 V3 • BBD complet – rSr’ en V1 – Onde S « traînante » en DI et V6 Bloc de branche incomplet • Durée du QRS comprise entre 0,08 et 0,12 s • Hémiblocs gauches – Antérieur : déviation axiale gauche au delà de – 30° – Postérieur : déviation axiale droite au delà de 120° • Hémibloc droit II Blocs auriculo-ventriculaires • Anomalie de conduction entre les oreillettes et les ventricules, pouvant se situer à n’importe quel étage des voies de conduction auriculo-ventriculaires: – Bloc nodal : nœud AV – Bloc infra-nodal : • Tronc du faisceau de Hiss • Branches du faisceau de Hiss Blocs auriculo-ventriculaires : classification • BAV du premier degré Allongement du PR > 0,2 s • BAV du second degré – Mobitz I : allongement progressif du PR, jusqu’à la survenue d’une onde P bloquée. – Mobitz II : ondes P bloquées de façon inopinée, sans allongement préalable de l’intervalle PR. • BAV du troisième degré ou complet Dissociation AV totale, rythme d’échappement jonctionnel ou ventriculaire Blocs auriculo-ventriculaires aigus : étiologies • Infarctus du myocarde • Traumatiques et post-opératoires • Infectieux : – – – – Endocardites Rhumatisme articulaire aigu Viroses Maladie de Lyme • Médicamenteux Blocs auriculo-ventriculaires chroniques : étiologies • • • • Congénitaux Valvulopathies Cardiomyopathies hypertrophiques Maladies de système: spondylarthrite ankylosante • Idiopathiques : dégénératifs Blocs auriculo-ventriculaires : traitement • Isuprel • Sonde d’entraînement électro-systolique • Si BAV permanent : stimulateur cardiaque (pace-maker) III Dysfonction sinusale • Insuffisance chronotrope d’effort • Bradycardie sinusale permanente • Pauses sinusales Dysfonction sinusale Causes : – Dégénératives – Médicamenteuses Traitement : Selon la symptômatologie discuter l’implantation d’un stimulateur cardiaque IV Arythmies ventriculaires A) Extra-systoles ventriculaires • Dépolarisation ectopique et prématurée d’un ventricule • QRS large prématuré Arythmies ventriculaires B) Tachycardies ventriculaires • Rythme ventriculaire ectopique rapide • Tachycardie à QRS larges • Tolérance variable selon la fréquence et la fonction cardiaque Arythmies ventriculaires : étiologies • Cardiopathies ischémiques • Cardiopathies sévères ( hypertensives, dilatées, hypertrophiques ) • Prolapsus valvulaire mitral • Dysplasie ventriculaire droite arythmogène • Iatrogènes (anti-arythmiques, dyskaliémies) • Idiopathiques, sur cœur sain Arythmies ventriculaires : traitement • TV mal tolérée = choc électrique • Prévention des récidives – Béta-bloquants – Anti-arythmiques, surtout amiodarone • Défibrillateur automatique implantable • Ablation par radiofréquence Arythmies ventriculaires C) Torsades de pointe • Tachycardie ventriculaire polymorphe, les complexes QRS changent d’axe • Causées par un allongement de QT (Hypokaliémie, médicaments, congénital) • Déclenchées par une ESV • Risque de dégénérer en fibrillation ventriculaire • Traitement de la torsade de pointes: – Prévention des récidives en accélérant la fréquence cardiaque par Isuprel ou sonde d’entraînement électro-systolique – Sulfate de Magnésium iv – Correction d’un déficit potassique – Arrêt des médicaments allongeant le QT Arythmies ventriculaires D) Fibrillation ventriculaire = arrêt cardiaque Choc électrique externe en urgence V Tachycardies jonctionnelles Appelée également Maladie de Bouveret Tachycardies jonctionnelles • • • • Pathologie bénigne survenant sur cœur sain Débute souvent tôt dans la vie Crises de tachycardie à début et fin brusque Cèdent aux manœuvres vagales, ou médicaments ( inhibiteurs calciques ou stryadine iv ) Tachycardies jonctionnelles Traitement : – Crises rares : pas de taitement – Crises fréquentes ou mal supportées : • Médicaments béta-bloqueurs ou inhibiteurs calciques • Ablation par radio-fréquence VI Fibrillation et flutter auriculaire A) Fibrillation auriculaire : – – Tachycardie irrégulière à QRS fins Pas d’ondes P, trémulations de la ligne iso électrique Fibrillation et flutter auriculaire B) Flutter auriculaire – – – Tachycardie auriculaire régulière vers 300/min Ondes P remplacées par des ondes F régulières en dents de scie QRS fins et réguliers 2/1 (150/min) ou 3/1 (100/min) Fibrillation et flutter auriculaire • Causes extra cardiaques – – – – Hyperthyroïdie Affections bronchiques ou pulmonaires aigües Fièvre Intoxication éthylique aigue • Causes cardiaques Toutes les cardiopathies peuvent se compliquer de fibrillation ou flutter auriculaire • Idiopathique : sur cœur sain Fibrillation et flutter auriculaire complications • Diminution du débit cardiaque ( 20%) • Thromboses intra-auriculaires, embolies : – Cérébrales AVC, AIT – Ischémie aiguë des Mb Inférieurs – Embolies pulmonaires paradoxales au travers d’un foramen ovale perméable Fibrillation et flutter auriculaire traitement • Si mauvaise tolérance hémodynamique : ralentir, ou réduire en urgence – Médicaments bradycardisants : béta-bloqueurs, inhibiteurs calciques, digoxine – Choc électrique externe sous brève AG Fibrillation et flutter auriculaire traitement • Prévention des complications thromboemboliques par anticoagulants – Héparine initialement – Relais par AVK Fibrillation et flutter auriculaire traitement • A plus long terme, deux stratégies possibles: – Régulariser et maintenir le rythme sinusal Cardioversion médicamenteuse ou électrique puis traitement anti-arythmique. – Contrôler la fréquence cardiaque en respectant l’arythmie. Fibrillation et flutter auriculaire traitement • Possibilité de traitement curatif par radiofréquence – Efficace et courant en ce qui concerne le flutter – Moins courant, plus difficile et parfois décevant en ce qui concerne la fibrillation atriale