Trouble phonologique - Sylvie Castaing

Les troubles du langage
chez l’enfant
Stéphanie Thuillier,
Orthophoniste au CRTA,
CHU de Strasbourg
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Les troubles du développement
Les difficultés langagières chez l’enfant
Le développement du langage oral chez l’enfant
Troubles secondaires et spécifiques du LO
Dans quel contexte s’inscrit et retard de LO en maternelle ?
Quand se pose la question des troubles spécifiques du LO…
Quand se pose la question de la dysphasie…
L’apprentissage du langage écrit
La dyslexie
Les troubles du développement
Définition :
situation où l’enfant a un risque adaptatif lié à une
difficulté durable pour construire les instruments de
base permettant la communication et/ ou les
apprentissages.
Les retards cognitifs globaux (1,5-2 % de la population générale) :
- difficultés générales pour exploiter l’expérience
- plusieurs domaines perturbés : communication, motricité, propreté, sphère
sociale, apprentissages
Les TED (rares : 3-4 enfants pour 1000) :
- incapacité primaire à concevoir les relations sociales
- > difficultés d’adaptation, de langage et pour les apprentissages scolaires.
Les troubles spécifiques du développement :
- difficulté sectorisée de construction d’outils importants pour établir les
relations et les apprentissages
- incapacité qui touche un domaine précis : LO/ LE/ calcul/ coordination
motrice
- critères diagnostiques : quantitatif / de durée / subjectif / d’exclusion
Les difficultés langagières
chez un enfant de maternelle
Quelques chiffres…
• 7 % des enfants de 3 ans : déficit du LO
• À 7 ans : 40 % de ces enfants présentent :
- un déficit persistant du LO
- des difficultés de langage écrit !!
- une déficience intellectuelle
• Déficit du LO :
– révélateur d’un handicap ultérieur à prendre en charge
– transitoire
Le développement du langage
chez l’enfant
• Développement de l’articulation
4 mois : voyelles (a > i > o >é > è > eu > u puis
semi-voyelles)
vers 1an > 3/ 4 ans (occlusives : p, t, k, b,d ,g >
fricatives : f, v puis ch, j, s, z)
• Développement du système phonologique
(enchaînement des phonèmes dans les mots)
> 4 ans/ 5 ans : système simplificateur qui s’élimine
progressivement
Types de simplification (substitution, assimilation,
inversions,erreurs de segmentation)
« avion » : aillon > naillon > navion > avion
• Développement du lexique
– 1 an : 1 ers mots stables / comprend 30 mots en
contexte
– 2-3 ans : explosion lexicale (1,5 mot/ jour)
– 6 ans : même les mots abstraits / tout le langage compris
• Développement de la syntaxe
– 9 mois : mots valise
– 12-18 mois : juxtapose (papa pati)
– 2 ans : 1ères phrases S-V / comprend des ordres
complexes
– 3 ans : « je », phrases de 3-4 mots, récit
– 5-6 ans : élongations propositionnelles + notions
temporelles et spatiales / comprend le langage courant
• Développement de la pragmatique (valeur du
langage dans l’interaction sociale)
– nourrisson : premiers échanges dans le relation mère –
enfant (sourires, vocalisations…)
– 6-12 mois : vocalisations + gestes à visée de + en +
communicative
– 2 ans-2 ans 6 : adaptations du langage et des actions en
fonction du contexte, de l’interlocuteur
• Les compétences « méta »…
métaphonologie :
4 ans : conscience syllabique, conscience de la rime, indice de
longueur et indice vocalique
6 ans : conscience phonémique
langage élaboré :
avant 9 ans : définition par la description, l’usage
vers 9 ans : généralisation (catégorisation, synonymie, antonymie)
En résumé
• de 2 à 6 ans :
– maturation des éléments phonologiques,
lexicaux et syntaxiques
– développement des capacités métalinguistiques
– mise en place des prérequis au langage écrit
– à 3 ans / 3 ans 6, l’enfant présente un langage
de qualité
• à 6 ans : langage élaboré et sophistication
Troubles secondaires et
troubles spécifiques du
langage oral
Troubles développementaux
Vs troubles acquis
Troubles du LO secondaires
(le trouble du langage II aire s’explique
par la pathologie primitive)
• Surdité
• Déficience mentale
• Trouble moteur des organes
phonatoires
• TED
• Trouble du comportement
• Bilinguisme
Troubles spécifiques du LO
• Retard simple de langage
• Trouble de l’articulation
• Trouble phonologique
• Dysphasie
Dans quel contexte s’inscrit un
retard de langage en
maternelle ?
Une surdité non dépistée
une surdité légère + milieu socio-culturel défavorisé >
retard de parole et langage (déformations
phonologiques et pauvreté du lexique)
chuchoter, appeler l’enfant sans qu’il nous voit
prévenir le médecin scolaire
contrôle de l’audition chez l’ORL (audiogramme tonal
et vocal)
Dans la déficience mentale
- difficultés qui concernent surtout lexique et
compréhension
- question de l’autonomie à la maison
- DM légère : déficit du LO à l’âge préscolaire
évaluation par le psychologue scolaire
question de la stimulation dans la limite des acquisitions
possibles (rééducation orthophonique)
question du maintien en MSM et en GSM et de
l’orientation
Dans les TED
- trouble de la communication > trouble de l’interaction
sociale, de l’humeur, stéréotypies, automutilation,
contact visuel fuyant
- difficultés de langage : décodage, langage plaqué et
volubile (Asperger), déficit lexical et syntaxique
interroger les parents sur le comportement à la maison
voir avec le médecin scolaire et le psychologue scolaire
prise en charge par le CAMSP, le CMP, consultation en
pédopsychiatrie
unité de diagnostic
Dans les troubles du comportement
- carences psychoaffectives et/ou socioculturelles profondes,
maltraitance > déficit du langage oral + pb de comportement
- comparaison avec la fratrie
- analyse des relations (différent à la maison, difficultés de
séparation)
- difficulté de percevoir la frontière avec le trouble spécifique
du langage (déficit de LO perturbe les relations avec autrui)
interroger les parents sur le comportement à la maison
quelques mois d’adaptation
si les difficultés persistent voir avec le psychologue scolaire
(CMP…)
Dans le bilinguisme
- bilinguisme et milieu socioculturel ont un impact sur le
lexique (déclinaisons morphologiques)
- voir si déficit dans les 2 langues, comparaison avec la
fratrie (voir si trouble spécifique)
- ne rend pas compte d’un déficit phonologique ou
syntaxique mais l’aggrave
intervention du Rased (groupe langage pour stimuler)
rééducation orthophonique
Quand il doit y avoir un doute sur le plan
médical…
-
régression du langage
dysmorphie
malformation des organes phonatoires
difficultés de sommeil…
question de l’épilepsie
question du syndrome génétique
à voir avec le médecin traitant rapidement
… quand se pose la question
des troubles spécifiques du
langage oral
Trouble de l’articulation
- mauvaise prononciation d’un ou plusieurs
phonèmes (sigmatisme interdental…)
- en permanence et systématiquement mal
réalisé, mal coordonné ou mal contrôlé.
Trouble de la parole (phonologique)
difficulté de programmation des différents phonèmes qui
composent le mot
- vs trouble de l’articulation
- vs retard simple de parole (cf. immaturité du système
phonologique) où les déformations sont des altérations
normales du développement
Retard simple de langage
- correspond aux variations individuelles les plus extrêmes
d’un développement normal
- déficit marqué à 3-4 ans
- plus sur le versant expressif : phonologie, lexique,
morphosyntaxe
- réponse positive à la rééducation
- réduction du déficit vers 5-6 ans (illusoire…?)
AMELIORATION AVANT 6 ANS !!!!!!
rééducation orthophonique :
- pour lever le trouble
- renforcer les prérequis au langage écrit (cf.
un retard de langage précède parfois un
trouble du langage écrit)
… quand se pose la question
de la dysphasie
La dysphasie
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Un trouble spécifique
Un trouble primaire ( pas de DM, TED, Sé…)
Un trouble structurel
Qui répond à 4 critères diagnostiques (quantitatif,
de durée, subjectif, d’exclusion)
Épidémiologie
• 1 % des enfants
• Prédominance masculine (2/3 G)
• INCIDENCE SUR L’APPRENTISSAGE DU
LANGAGE ECRIT !!!!!!!!! (presque tous les
dysphasiques à 6 ans sont de mauvais lecteurs, pour
25% des enfants avec un RDL)
Origines de la dysphasie
composante génétique forte dans la
pathogenèse des dysphasies comportementales
trouble de la maturation neuronale
Paul, 4 ans 1 mois,
MSM
Motif de consultation : adressé
par son orthophoniste pour
suspicion de dysphasie
Anamnèse
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Grossesse et naissance : RAS (Apgar OK)
Benjamin d’une fratrie de 2 enfants (1 grande sœur OK)
Bilan ORL : OK
Acquisition de la marche à 13 mois
Propreté diurne à 2 ans, nocturne à 2 ans 6 mois
RPL +++ : peu de babil repéré par le médecin, 1ers mots à 3
ans, 1ères phrases à 4- 5 ans
Motricité fine : RAS
Droitier
RO : 2x/semaine depuis l’âge de 3 ans + demande de Rased
ATCD familiaux : 1 cousin IMC
École
• MSM : « malgré ses difficultés de langage Paul est souriant et
agréable. Son envie de communiquer et de progresser ne peuvent être
qu’encouragées. »
• Absence de soutien par le Rased
• Autonome, vif et à l’aise avec les chiffres
• Déjà attiré par l’écrit
• N’a jamais présenté de difficultés de séparation
• Pas de difficultés d’intégration sociale car se fait toujours comprendre
par gestes et mimes +++
Bilan psychologique
• Entretien avec les parents :
– vit dans la ferme familiale ; compréhension du trouble
par la famille « le truc qui coince c’est le langage »
– « très dégourdi »
– colères plus jeune à la maison surtout quand on ne le
comprenait pas (se bloquait)
– conscience des difficultés +++ : dit qu’il ne peut pas
parler mais s’est très tôt mis à mimer, utiliser des gestes
relayés par la famille
Bilan psychologique
• Comportement : volontaire, pertinent, désireux de
communiquer, anxiété relevée, dans le contact
• Fragilité graphomotrice
• Évaluation psychométrique (WPPSI-R) :
– Échelle verbale difficile à réaliser (mise en échec ;
subtests : vocabulaire, information ---/ similitudes +)
– Échelle non verbale : 117, bon investissement des
épreuves, aucun déficit particulier
Bilan orthophonique
• Comportement : souriant, coopérant, pas de
difficultés de séparation
• Utilisation du mime +++
Bilan orthophonique
• Gnosies auditives : quelques erreurs intracatégorielles
• PBF : lèvres (difficultés à moduler le tonus, syncinésies),
langue (mouvements isolés OK mais difficultés dans
l’enchaînement des mouvements), mandibule
• Trouble articulatoire : tendance à assourdir
• Trouble phonologique +++ (inintelligibilité)
• Compréhension lexicale (lexique passif): erreurs sur les
verbes
• Compréhension morphosyntaxique : déficitaire
• Trouble de l’évocation lexicale : paraphasies, manque du
mot, gestes
• Agrammatisme : omission de déterminants, pronoms…
Bilan orthophonique
• Récit : informatif grâce aux gestes mais peu
organisé, pb de cohésion
• Mémoire verbale (mémoire des prénoms) :
déficitaire
• Mémoire sur matériel phonologique VS visuospatial : dissociation
• Graphisme (copie, expression graphique spontanée,
exécution de séquences graphiques) : maladresse
Examen neuropédiatrique
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Examen sans particularité somatique
Dyspraxie bucco-linguo-faciale
Difficultés de coordination motrice fine
Pas de notion d’antécédent d’épilepsie
Indication d’un EEG de sommeil
Conclusion
• Dysphasie phonologique- syntaxique avec
dyspraxie verbale
• Renforcement du suivi orthophonique
• Aménagements pédagogiques et soutien du
Rased demandé
• Réévaluation dans un an (CP)
• EEG de sommeil
Valentin, 7 ans 11 mois,
CE1
Motif de consultation : adressé
par son orthophoniste et la
rééducatrice de Rased pour des
difficultés importantes dans
l’acquisition du langage écrit
Anamnèse
• Grossesse et naissance : ouverture du col au 6ème
mois, naissance à 37 SA (Apgar à 8 / 10 puis mise
en couveuse)
• Second d’une fratrie de 3 enfants (OK)
• Bilan ORL : OK
• Acquisition de la marche à 15 mois
• Propreté diurne à 27 mois, nocturne à 3 ans
• RPL +++ : 1ers mots à 3 ans, 1ères phrases à 5 ans,
inintelligibilité
Anamnèse
• Motricité fine : RAS
• Difficultés de sommeil
• Difficultés de repérage temporel +++ (moments de
la journée, jours de la semaine…)
• Droitier
• RO : 1x/semaine depuis la MSM
• ATCD familiaux oncle maternel ayant eu des
difficultés de LO + mère
École
• Maternelle : difficultés d’intégration; se mettait facilement en retrait.
• CP : très bien intégré parmi ses pairs, n’hésite pas à rendre service;
volontaire.
Devient réservé quand un adulte non familier l’interroge ; très
intéressé et qui a soif de réussite malgré ses difficultés de langage, a
tendance à se bloquer dès qu’il sent une difficulté qui lui paraît
insurmontable…cela le paralyse . »
• CP : doublement évoqué mais non retenu au vu des compétences en
logico-mathématiques
• soutien par le Rased au CP, 1 heure / semaine « pour soutenir l’enfant
dans son désir d’apprendre ; du fait de son échec dans l’apprentissage
de la lecture il a l’air malheureux et abattu ;
École
Dans le groupe : choisit des mots qu’il sait dire; ne fait pas de phrase
mais choisit un mot toujours suffisamment évocateur ;
Difficile à vivre le questionnement des autres enfants sur ses
difficultés langagières; quand la rééducatrice a expliqué qu’il y avait
des enfants avec des lunettes, qui parlaient mal…soulagé mais vit
douloureusement ses difficultés.
Lors d’une séance : difficile de raconter un événement : a utilisé des
gestes et des mots clefs.
Tente de masquer ses difficultés grâce à certaines stratégies… »
• CE1 : absence de soutien par le Rased ; a participé à la classe de
lecture de CP jusqu’à décembre
Bilan psychologique
• Entretien avec les parents :
– « très motivé , persévérant, créatif et attiré par le langage
écrit »
– « autonome, débrouillard »
– nombreuses colères et agressivité +++, inconsolable
quand non compris plus jeune (auto-mutilation)
– conscience des difficultés +++ > souffrance persistante
par rapport aux difficultés de LO
Bilan psychologique
• Comportement : posé, calme, méthodique et très volontaire, sentiment
d’échec et blocage pendant les épreuves verbales
• Dessins spontanés, du bonhomme : élaboration +++ et maturité
mentale et affective +++
• Évaluation psychométrique (WPPSI-R) : profil dysharmonique
– Échelle verbale : déficit lexical +++, fragilité de la mémoire
verbale à court terme, connaissances générales réduites et
subvocalisations (cf. pb de compréhension)
– Échelle non verbale : 128 en raisonnement perceptif, compétences
visuo-spatiales +++ et très investies
Bilan orthophonique
• Comportement : agréable, souriant, coopérant même s’il
tente d’échapper à certaines épreuves en proposant un livre,
un jeu…
• Anxiété du fait de ses difficultés de LO (instabilité motrice);
conscience aiguë des difficultés
• Fatigabilité verbale
• Incitation verbale réduite
• Contact visuel +++
Bilan orthophonique
• Trouble articulatoire : ch > s ; j > z
• Discrimination auditivo-phonémique : erreurs k/ g, t/ d…
• Trouble phonologique +++ (inintelligibilité persistante,
complexifications)
• Compréhension lexicale (lexique passif): imprécisions
sémantiques vautour > cygne, chaudron > cocotte
• Compréhension morphosyntaxique : déficitaire (ni…ni,
prépositions spatiales, relatives, adjectifs ordinaux)
• Trouble de l’évocation lexicale : paraphasies (tasse > bol,
front > tête), manque du mot (temps de latence)
• Syntaxe : S/ V/ C ; encore phrases agrammatiques : elle
dans le bocal; le garçon tomber la boue ; maintenant il part à
maison ; la tête un oiseau ; il lave = il se lave…
Bilan orthophonique
• Récit : manque du mot réduit l’informativité
• Apprentissage verbale (liste de mots) : - - - mais
fixation possible (s’aide du sens)
• Mémoire sur matériel phonologique VS visuospatial : dissociation +++ (3/ 5)
• Graphisme : correct
• Métaphonologie : tâches coûteuses et difficiles
• Traitement visuel : OK
Bilan orthophonique
• Lecture : confusions ch > j, t > d…, erreurs sur les
graphèmes à double valeur +++, lecture monotone,
compréhension de texte déficitaire, peu d’anticipation sur
un long texte (perdu cf. LO)
Moyens de compensation : voie d’adressage pour
vocabulaire usuel (tchoupi)
• Transcription : erreurs sur sons proches +++ (b > p, v > f),
omissions de phonèmes (traitement de la parole - - -),
erreurs de segmentation (cf. LO), fatigabilité +++ sur une
dictée
seconde
segonte ordure
aurtur
gontra contra
monsieur mesie
vigne
fine
nagule magule
fusil
vussi
verbe
gépe
savette saféte
tabac
tapa
gare
ara
bracho praso
million
milon
travaille drafacer datoir
tartore
femme
fame
magasin magin
tuel
dule
Examen neuropédiatrique
• Absence de digne neurologique déficitaire
• Dyspraxie bucco-linguo-faciale
Conclusion
• Dysphasie phonologique- syntaxique
• Dyslexie dysorthographie conséquente
• Renforcement du suivi orthophonique, y
compris sur le temps scolaire
• Aménagements pédagogiques et soutien du
Rased demandé
• Réévaluation dans un an (CP)
• Indication d’un Sessad
Sémiologie
• La réduction (hypospontanéité verbale, envie de communiquer
mais production réduite, LME réduite)
• Mauvaise discrimination des sons proches
• Troubles praxiques oro-faciaux (problème de réalisation
motrice)
• Trouble articulatoire
• Trouble phonologique (intelligibilité, recherches)
• Manque du mot et paraphasies
• Trouble de l’encodage syntaxique (agrammatisme, dyssyntaxie)
• Compréhension morphosyntaxique altérée
• Compréhension verbale pure perturbée (différente de la
compréhension sociale, situationnelle ou conceptuelle)
• Trouble de l’informativité (: capacité à transférer une
information par le canal verbal)
• Dissociation automatico-volontaire
• Perturbation de l’adaptation pragmatique (« tu peux ouvrir la
porte ? » oui)
• Troubles associés :
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motricité fine et coordination
orientation temporelle (vocabulaire et repérage)
orientation spatiale (concepts spatiaux)
généralisation (transposer des acquisitions antérieures à
une nouvelle situation)
- LANGAGE ECRIT !!!!
- abstraction (implicite, second degré, humour, langage
imagé)
- comportement (attention, inhibition, agressivité…)
Signes qui alertent
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Inintelligibilité
Trouble de la compréhension +++
Agrammatisme (jusqu’à 6 ans) puis confusions un/ une…
Hypospontanéité verbale
Cherche ses mots
Maths OK
Comportement de retrait, agressivité…
Gestes
Dysphasie familiale
MS + PS > Rased, orthophonie +++ sur temps scolaire,
Sessad, institution spécialisée
Rééducation orthophonique
• LO : s’appuyer sur les compétences (mémoire
visuelle)
• Avancer l’apprentissage du LE (renforcer la
voie d’assemblage + créer stock visuel)
• Renforcer les faiblesses (analyse de la parole…)