Effet de la méthode Mézières chez une patiente présentant un
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Mémoire de stage de fin d’études de la Méthode Mézières Association Mézièriste Internationale de Kinésithérapie Instituto Fisioterapia Global Mézières Effet de la méthode Mézières chez une patiente présentant un syndrome fémoro-patellaire bilatéral sur l’amélioration de la posture et de la fonctionnalité. Étude d’un cas clinique. Dirigé par José Ramirez-Moreno Juan Ramon Revilla Mémoire réalisé par Tiphaine Lacire En vue de l’attestation de kinésithérapeute Mézièriste À Paris, septembre 2016 Table des matières RÉSUMÉ MOTS CLÉS I INTRODUCTION.......................................................................................................1 II DESCRIPTION DU CAS..........................................................................................2 II.1 BILAN..................................................................................................................................................2 II.1.I. Examens médicaux...........................................................................................................2 II.1.II. Anamnèse:.......................................................................................................................3 II.1.III. Analyse morphostatique.................................................................................................3 II.1.IV. Tests d’extensibilité.......................................................................................................4 II.1.IV.a Test de flexion antérieure du tronc (FAT)...........................................................................4 II.1.IV.b Tests de latéroflexion..........................................................................................................5 II.1.IV.c Test de Thomas...................................................................................................................5 II.1.IV.d Les tests semi-globaux de mise en tension .........................................................................5 II.1.V. Analyse de la respiration.................................................................................................6 II.2 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE................................................................................................6 II.3 OBJECTIFS..........................................................................................................................................7 II.4 TRAITEMENT.....................................................................................................................................7 II.4.I. Améliorer la mécanique respiratoire:................................................................................7 II.4.II. Améliorer l'hyperlordose cervicale..................................................................................8 II.4.III. Améliorer les appuis plantaires......................................................................................9 II.4.IV. Améliorer le récurvatum des genoux...........................................................................10 II.4.IV.a Posture spiroïde.................................................................................................................10 II.4.IV.b Posture pied sur step.........................................................................................................11 II.4.IV.c Posture fente avant............................................................................................................12 II.4.IV.d Posture au carré.................................................................................................................12 II.4.V. Travail proprioceptif......................................................................................................13 II.5 RÉSULTATS......................................................................................................................................13 II.5.I. Sur la posture..................................................................................................................13 II.5.II.Sur l’extensibilité............................................................................................................15 II.5.III. Sur la douleur et la fonctionnalité................................................................................16 III DISCUSSION.........................................................................................................16 IVCONCLUSION.......................................................................................................19 BIBLIOGRAPHIE.......................................................................................................19 ANNEXE 1..................................................................................................................20 ANNEXE 2..................................................................................................................21 ANNEXE 3..................................................................................................................22 ANNEXE 4: ................................................................................................................23 ANNEXE 4 .................................................................................................................26 RÉSUMÉ Introduction: Le syndrome fémoro-patellaire est la plus fréquente des pathologies provoquant des douleurs de genoux, et dont les origines multifactorielles ne sont pas encore complètement reconnues aujourd'hui. Il touche surtout les adolescents, les jeunes adultes et les sportifs et affecte majoritairement les femmes. Descritption du cas: La patiente est une jeune femme de 27 ans présentant un syndrome fémoro-patellaire bilatéral est des troubles de la posture associés. L'étude consiste à réaliser un bilan et un traitement par la méthode Mézières, reposant sur un travail global d'étirements actifs excentriques. Résultats: Les résultats au bout de deux mois de rééducation ont montré une amélioration des déséquilibres et de l'extensibilité musculaires, des troubles posturaux principaux et de la fonctionnalité. Discussion: Les recherches scientifiques actuelles font part de traitements basés sur le renforcement anlytique ou semi-global des muscles du complexe lombo-pelvi-fémoral ainsi que sur le renforcement et l'étirement de muscles du quadriceps et des ischio-jambiers. Les recherches futures devront donc prendre en compte une méthode globle comme la méthode Mézières dans la rééducation de ce syndrome, même si les résultats sur la douleur s'analyseront sur du long terme. MOTS CLÉS: syndrôme fémoro-patellaire rééducation étirement musculaire pronation posture fonctionnalité I INTRODUCTION Le syndrome fémoro-patellaire se caractérise, en l'absence de toute autre pathologie, par des douleurs antérieures et périphériques de la patella, augmentées par la station assise prolongée, l'accroupissement, les montées et descentes des escaliers et la course (1,2). Les douleurs sont dues à l'hyperpression de la patella sur le fémur, possiblement à la suite du déplacement de celle-ci sur la trochlée fémorale (3), et toute situation qui augmente cette pression va donc augmenter les douleurs. Cette pathologie a une étiologie multifactorielle (1) mais il existe plusieurs facteurs de risques liés à des caractéristiques biomécaniques (2,3). Une des théories biomécaniques est le déséquilibre musculaire entre le tendon du vaste médial oblique quadricipital et celui du vaste latéral (1,4), ce qui conduisait dans la pratique clinique à se focaliser sur le renforcement du vaste médial pour améliorer les douleurs (2,4) Plus récemment des études ont été réalisées pour déterminer si une rééducation semi-globale plutôt qu'un traitement isolé du quadriceps, avec par exemple un travail sur les muscles du complexe lombo-pelvifémoral (1,5,6) ou des exercices de stabilisation posturale (7,8) ou de proprioception (9) améliorerait les symptômes. La méthode Mézières se base sur un travail global ou semi-global, intégrant des étirements musculaires actifs excentriques ainsi qu'une rééducation proprioceptive. Le but de cette étude est de déterminer l'efficacité de cette méthode chez une patiente présentant un syndrome fémoro-patellaire bilatéral par rapport à l'amélioration de la posture et de la fonctionnalité. 1 II DESCRIPTION DU CAS Ce mémoire porte sur l'étude de Mme G., 27 ans, qui vient consulter pour un syndrome fémoro-patellaire bilatéral. Ses douleurs sont localisées à la face antérieure des genoux, au-niveau de la pointe des patellas, ainsi qu'à l'intérieur des genoux. Elles sont augmentées lors de la montée et des escaliers, et lors de marches ou de stations debout prolongées. La patiente a fait de la danse classique jusqu'à ses 18 ans, et ses douleurs ont commencé après l'arrêt de ce sport. Elle présente également des douleurs chroniques au niveau de l'aine à droite, avec une perte de force dans la jambe droite et une sensation de déséquilibre lorsqu'elle monte des escaliers ainsi qu'une gène au niveau du grand trochanter lorsqu'elle dort du côté droit. Elle présente aussi des antécédents de lombalgie chronique et de deux sciatiques à la jambe gauche. La patiente fait un travail statique devant l'ordinateur, et stressant pour elle. Elle me dit être souvent gênée au niveau du ventre et ballonnée, ainsi que ressentir des douleurs à la mâchoire et un bruxisme pendant la nuit. Elle ne fait pas de sport actuellement mais se déplace en vélo. La patiente porte des lunettes la plupart du temps car elle est myope, et des semelles orthopédiques qu'elle change tous les ans, car elle souffre de l'effondrement interne de sa voûte plantaire. II.1 BILAN II.1.I. Examens médicaux Des radiographies de janvier 2016 (Figure 1) montrent une différence de longueur des membres inférieurs de 13mm en charge, avec la tête fémorale droite plus basse et une bascule du bassin (iliaques et sacrum) vers la droite. Les vertèbres lombaires suivent le sacrum, elles sont translatées et inclinées vers la droite mais il n'y a pas de rotations. La patiente présente donc une attitude scoliotique. 2 Figure 1: radiographies de la colonne lombaire et du bassin de face et de profil Un bilan postural chez un podologue (Annexe 1) également de 2016 montre: - un appui plus important du côté droit par rapport au gauche - un appui préférentiel sur les talons (70% du poids du corps) par rapport à la tête des métatarsiens - pratiquement pas d'appui au niveau de la tête du cinquième métatarsien (effondrement arche interne) L'analyse de la marche (Annexe 2) montre également un appui plus fort à droite, avec une rotation externe des membres inférieurs lors de la phase d'appui, mais une durée du pas plus importante à gauche. II.1.II. Anamnèse: Le jour du bilan initial la patiente ne dit ressentir aucune douleur. Cependant lorsqu'elle me décrit ses douleurs chroniques aux genoux elle évoque une douleur maximale de six sur dix à l'échelle visuelle analogique (EVA), ainsi qu'une douleur maximale de cinq sur dix à la jambe gauche lors de ses épisodes de sciatique. À l'Échelle fonctionnelle des membres inférieurs (qui est une traduction francophone canadienne du Lower Extremity Functional Scale) en Annexe 3, le score de la patiente est de 60 sur 80, 80 représentant une fonctionnalité normale. II.1.III. Analyse morphostatique Des photographies de la patiente en charge (Figure 2) sont réalisées grâce à la Kinect® de Microsoft, et des mesures biométriques grâce au logiciel ADIBAS®. Une description de la méthodologie de réalisation de ces mesures se trouve en Annexe 4. 3 Je fais part ici de mes observations et des mesures qui me semblent les plus significatives à analyser par la suite: - une pulsion antérieure globale de la patiente dans le plan sagittal - la tête de la patiente projetée vers l'avant (angle de translation sagittal de la tête vers l'avant de 55°) - une légère hyperlordose cervicale haute (regard dirigé vers le haut) - les humérus en rotation interne, les avant-bras en pronation - un dos plat (lordose thoracique selon F. Mézières), avec cependant les scapulas en sonnette latérale et leur bord spinal légèrement décollé - une lordose lombaire haute, centrée sur T12-L1 (Figure 3) - une translation de l'ensemble du rachis vers la droite - l'angle thoraco-lombaire plus fermé à droite qu'à gauche - une antéversion pelvienne de 18,2° avec l'iliaque droit plus antéversé (épine iliaque antéro-supérieure droite (EIAS) plus en avant lors de la palpation) - les fémurs semblant être en rotation neutre, les tibias en rotation externe. - un recurvatum de genou, plus important à gauche Figure 3: analyse sagittale des courbures dorsales et lombaires par ADIBAS® (récurvatum de 14,61° à droite, de 17,31° à gauche) Lors de la palpation je trouve la patella gauche plus haute que la droite, ce qui est en lien avec le membre inférieur plus long et le récurvatum plus important de ce côté. Je trouve également la patella gauche plus externe, ce qui est logique car une flexion de genou induit une rotation fémorale interne automatique (10) et donc le récurvatum à gauche provoque la rotation inverse et le déplacement latéral de la patella . 4 - l'angle Q physiologique à gauche (12,92°), et plus important à droite (25,35°) Cet angle Q plus important et l’iliaque plus antéversé pourrait donner la sensation d'une chaîne antérieure au niveau du membre inférieur droit, avec un fémur plus en rotation interne, un tibia plus en rotation externe. Mais la patiente est en récurvatum de genou également de ce côté, les test semi-globaux m’indiqueront donc quelle chaîne est prédominante chez la patiente. - un valgus calcanéen bilatéral et une pronation des arrière-pieds (articulation subtalaire, talo-naviculaire etcalcanéo-cuboidienne), plus marqués à droite - un début d'hallux valgus à droite II.1.IV. Tests d’extensibilité II.1.IV.a Test de flexion antérieure du tronc (FAT) Lors de ce test j’observe plusieurs méplats: au niveau cervical (la tête ne se relâche pas), au niveau dorsal haut et au niveau lombaire haut qui pourrait révéler une tension des spinaux (Figure 4), ainsi qu’une cyphose dorsale basse compensatoire J’observe également le relâchement des abdominaux sous-ombilicaux mais une tension au niveau des insertions abdominales supérieures. Je note un recul des genoux avec un angle de flexion plantaire de cheville de 105,40° à droite et de 107° à gauche, qui pourrait mettre en évidence une tension du quadriceps ou du triceps sural. L’observation de la posture me fait plutôt penser à un excès de tension des triceps, mais ceci reste à être démontré par les test semi-globaux. Je n'observe pas de gibbosités en vue postérieure. La distance doigts-sol est de 30 cm. II.1.IV.b Tests de latéroflexion La patiente est en position debout dos au mur. Je lui demande une inclinaison latérale du tronc, sans décoller le tronc du mur ni les talons. Je trouve une distance sol-majeur à droite de 54 Figure 4: Flexion Antérieure du Tronc cm et à gauche de 56 cm. II.1.IV.c Test de Thomas Une desription de ce test se trouve en Annexe 5. Je trouve une flexion de hanche de 165° à droite et de 170° à gauche, ainsi qu’une flexion de genou de 106° à droite et de 98° à gauche. 5 II.1.IV.d Les tests semi-globaux de mise en tension En décubitus dorsal je retrouve l'attitude spontanée en rotation externe des membres inférieurs. La différence de longueur de ces membres inférieurs est de 5mm, ce qui montrerait que la différence plus importante retrouvée en charge serait due en partie à des phénomènes d’adaptation posturale, soit d’un problème céphalique (troubles de la vue), soit d’un problème caudal (effondrement voûte plantaire interne plus marqué à droite). Cela m’amène donc à penser que la bascule du bassin, la rotation interne relative du fémur et la rotation externe du tibia à droite seraient des compensations de l’un ou de ces deux problèmes. L'élévation passive des membres inférieurs montre une limitation de la rotation interne et de l'adduction de la coxofémorale (tension des muscles latéraux de la hanche: moyen et petit fessiers, piriforme et tenseur du fascia lata (TFL)), et une limitation de l’extension de genou (tension des ischio-jambier en particulier du biceps). Je trouve également une tension importante du soléaire lors du test de flexion dorsale passive des chevilles. L’arrière-pied part automatiquement en pronation lors de ce test, ce qui pourrait venir d’une tension du long fibulaire ou du tibial postérieur. Cependant en décharge le pied plat est partiellement corrigé et l’arrière-pied est en supination. Je m’oriente donc plus vers un excès du tibial postérieur. Le test d’élévation des membres supérieurs révèlent une tension de la chaîne brachiale antéro-interne, plus marquée à gauche. Enfin les tests au niveau céphalique montrent des tensions au niveau des trapèzes et une légère diminution de l’amplitude de rotation vers la droite (tension des SCM et des scalènes à gauche). II.1.V. Analyse de la respiration Je demande à ma patiente une respiration spontanée puis forcée. À l'inspiration je remarque surtout une augmentation du diamètre vertical et du diamètre transversal du thorax. L'ascension de la cage thoracique se fait en partie grâce au recrutement de muscles inspirateurs accessoires: sterno-cléido-mastoïdiens (SCM), scalènes et grand pectoral; en effet ceux-ci sont saillants et les clavicules horizontales. La patiente compense également par une élévation des épaules lors de l'inspiration maximale, due aux trapèzes supérieurs. Elle utilise cependant peu le diamètre antéro-postérieur de son thorax, de ce fait le sternum est plutôt vertical et la ligne thoraco-abdominale est discontinue (j'observe une «lordose» du thorax inférieur et un bombé abdominal). Lors de l'expiration le thorax a du mal a descendre, le diaphragme diminue sa course vers le haut, et les abdominaux en particulier le transverse sont sous-utilisés. Je peux donc conclure que la patiente a une typologie respiratoire mixte, avec un thorax supérieur plutôt en inspiration, mais une limitation du mouvement thoracique antéro-postérieur, une tension diaphragmatique importante et une faiblesse abdominale. 6 II.2 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE La chaîne postérieure prédomine globalement chez cette patiente: - au niveau supérieur avec l’hyperlordose cervicale haute, le dos plat, la typologie inspiratoire, - au niveau des membres inférieurs avec la prédominance des extenseurs de hanche (fessiers, pelvi-troch), et l’importante tension du triceps sural et de la chaîne postéro-latérale au segment jambier. Cette attitude de tout le corps en extension avec le recurvatum des genoux et un appui plantaire majoritairement postérieur est assez fonctionnelle, la posture a peut-être été accentuée par les années de danse classique. Je devrai donc faire un important travail proprioceptif, pour l’amener à prendre conscience de la possibilité de mouvement de rétroversion de son bassin et de déverrouillage de ses genoux dans les différentes postures en charge afin de l'intégrer dans sa vie quotidienne, pour soulager ses genoux et son rachis. La patiente présente un effondrement de la voûte plantaire interne en charge. En décharge j'observe cependant une attitude spontanée en flexion plantaire des talo-crurales, avec une supination des arrière-pieds. Je vais donc travailler en priorité le tibial postérieur, mais également réaliser un travail actif d'étirement et de rééquilibration de ces deux muscles en charge, carils travaillent en couple. Je trouve également un valgus calcanéen plus importante du pied droit en charge, ce qui confirme que la patiente a un appui plus important de ce côté. Cependant je retrouve également plusieurs empreintes de la chaîne antérieure: la tension importante du diaphragme, le sternum plutôt vertical, un excès des muscles hyoïdiens et des scalènes . Ces éléments sont peut-être en lien avec le mode de vie de la patiente: stress au travail, problèmes digestifs, et seront très importants à prendre en compte dans la rééducation. II.3 OBJECTIFS D’un point de vue symptomatologique, les objectifs sont, en accord avec les demandes de la patiente, une amélioration de la fonctionnalité et une diminution de la douleur des genoux et du dos. Au niveau de la posture ces objectifs sont d’améliorer le récurvatum des genoux, l'appui plantaire interne, le dos plat et l'hyperlordose cervicale. Pour cela, nous chercherons à améliorer l’extensibilité de la chaîne antérosupérieure et de la chaîne brachiale, de la chaîne postéro-latérale des membres inférieurs; ansi qu’à rééquilibrer les tensions musculaires entre les deux membres inférieurs. Il faudra également améliorer la dynamique respiratoire et diminuer les tensions du diaphragme, ainsi qu’intégrer les corrections dans la vie quotidienne dans la patiente grâce à un travail propriocetif. II.4 TRAITEMENT Les séances seront d'abord réalisées au rythme d'une par semaine pendant deux mois environ, puis une fois toutes les deux semaines pendant deux mois, puis espacées d'un mois ou plus en fonction des résultats sur la douleur et la posture; afin de permettre l'intégration proprioceptive des modifications posturales 7 II.4.I. Améliorer la mécanique respiratoire: Avant toute chose je place la patiente dans une position Mézièriste de base, allongée en décubitus dorsal, les hanches fléchies et les pieds au sol, en alignant la tête, la ceinture scapulaire et le sacrum. Je lui demande de décoller les fesses et je place ma main sous son dos, pour qu'elle le repose vertèbre par vertèbre, sans solliciter ses abdominaux. Je replace correctement son sacrum, sans trop le tracter car il est déjà en position de contre-nutation, mais je m'assure qu'il soit en position neutre (coccyx au sol). Le bon placement du sacrum et des iliaques les plus symétriques possibles est ici très important, du fait de la bascule du bassin vers la droite. Les scapulas sont légèrement médialisées, les humérus sont placés en rotation externe, les avant-bras en supination, et la lordose cervicale physiologique est respectée. Je commence ma première séance par la respiration, afin que la patiente prenne conscience d'une respiration libre, sans pause, en utilisant toutes les possibilités de mouvement de son thorax. Lors des prochaines séances je m'assurerai qu'elle respecte ces indications pendant le maintien des postures. La patiente utilise peu le diamètre antéropostérieur de son thorax. Je commence donc par faire des plis de peau et du palpé-roulé pour décoller la peau au niveau du sternum et le long des dernières côtes, ainsi que des petits tapotements; et je lui demande d'inspirer là elle a ressenti toutes ces informations. Je masse les insertions des scalènes au niveau des premières côtes, les SCM, les grands et petits pectoraux (Figure 5). Pour stimuler la descente du thorax lors de l'expiration je sollicite ensuite l'abaissement des clavicules et des côtes inférieures, bouche ouverte, avec à la fin une légère contraction abdominale basse pour activer le transverse (Figure 6) Figure 5 Massage-étirement des sterno-cléïdo-mastoïdiens Figure 6: stimulation de l'abaissement de la cage thoracique En progression je lui demanderai de contracter son périnée puis son transverse lors de l'expiration, puis de garder toujours une légère contraction des ces muscles durant tout le travail, afin de respecter la continuité de la ligne thoraco-abdominale, mais sans forcer sur ses abdominaux. Pour détendre le diaphragme je masse également ses insertions au niveau de l'appendice xiphoïde du sternum et sous les dernières côtes. Afin de coupler le travail respiratoire avec le travail du dos plat je demanderai ensuite à la patiente de placer ses bras «en danseuse» au-dessus d'elle afin d'abducter légèrement les scapulas, et lors de l'expiration 8 d'arrondir son dos, sans compenser avec une rétroversion pelvienne ou une lordose cervicale, et d'avancer ses bras vers le plafond. Ce travail permet surtout une dissociation du mouvements des scapulas par rapport au rachis thoracique et un travail du dentelé antérieur, mais j'insisterai surtout sur le travail du dos en cyphose et peu sur l'avancée des membres supérieurs car la patiente présente un dos plat mais des scapulas déjà en sonnette externe. II.4.II. Améliorer l'hyperlordose cervicale La patiente présente un excès du système hyoïdien (supra et infra hyoïdiens), ainsi que des scalènes, qui tirent sa tête vers l'avant et vers le bas. Cependant, dans un soucis d'horizontalité du regard, les sousoccipitaux vont induire une hyperlordose haute. Il y a donc une lutte entre les muscles antérieurs et postérieurs. Dans un premier temps j'induis la flexion de l'occiput en le tractant légèrement lors de l'inspiration, et lors de l'expiration je maintiens. Je réalise ensuite un travail manuel, en massant et en étirant les SCM, les scalènes et les trapèzes supérieurs. Je fixe manuellement les points d'insertion hauts de ces muscles, d'abord en maintenant le rachis cervical dans l'axe puis en faisant une inclinaison cervicale, et en sollicitant activement l'abaissement des clavicules et du thorax supérieur lors de l'expiration. J'étire également les supra et infra hyoïdiens en réalisant des pressions glissées du bas vers le haut, en demandant à la patiente de maintenir un point fixe antérieur au mur, pour éviter l'extension cervicale (Figure 7). Je termine par une mobilisation de l'os hyoïde. Figure 7: massage des supra-hyoïdiens et roulement de la mandibule vers le bas La patiente est atteinte de bruxisme, en complément du travail manuel sur les muscles hyoïdiens je réalise donc également un travail de détente des muscles masticateurs temporaux et masseters, ainsi que des pressions glissées du condyle mandibulaire vers le bas et l'avant. Je demande à ma patiente un travail de diduction en contracté-relâché, ciblant les muscles ptérygoïdiens. II.4.III. Améliorer les appuis plantaires La patiente étant installée en position assise confortable, avec un coussin sous les genoux, je réalise d'abord un massage de la voûte plantaire en insistant sur l'arche interne, puis en éventail sur la tête des métatarsiens afin de redonner l'information d'ouverture de l'arche antérieure. Je lui demande de travailler la dissociation des fléchisseurs et des extenseurs de cheville avec les fléchisseurs et les extenseurs des orteils: elle doit 9 exécuter des mouvements de flexion dorsale de cheville avec une flexion simultanée des orteils, ainsi que des mouvements de flexion plantaire de cheville avec une extension simultanée des orteils. Je réalise ensuite un étirement du tibial postérieur en utilisant le contracté-relâché (Figure 8): pied au sol la patiente doit réaliser une contraction contre résistance de ce muscle sur l'inspiration, et lors de l'expiration j'antériorise la tête de la fibula (point fixe distal au niveau du naviculaire). Pour gagner en rotation interne du tibia je bloque la talo-crurale en flexion dorsale maximale (pour empêcher les mouvements de prono-supination de l'arrière-pied) avec une prise qui englobe le calcanéum, et je demande à ma patiente de réaliser une rotation externe du tibia contre résistance sur l'inspiration (en contrôlant les compensations au niveau de la hanche et des orteils), et j'amène ensuite le tibia en rotation interne sur l'expiration (Figure 9). La patiente est dans un schéma global de chaîne postérieure au niveau des membres inférieurs avec le récurvatum bilatéral; le travail de ré-harmonisation articulaire des genoux se fait donc bilatéralement Figure 8:contracté-relâché sur le tibial postérieur Figure 9: contracté-relâché sur les rotateurs externes du genou Pour améliorer le début d'hallux valgus à droite je réalise une prise en traction du premier métatarsien et de la colonne de l'hallux, avec simultanément une abduction, une rotation externe et une flexion de cette colonne. Je stimule l'abducteur de l'hallux par des petits tapotements et je demande à la patiente de l'écarter. Je fais de même avec l'abducteur du cinquième orteil. La patiente doit écarter le premier et le cinquième orteil sans compenser avec les autres orteils mais en essayant de les allonger. Je lui demande de réaliser ce travail également du côté gauche, afin de préparer le travail en charge. II.4.IV. Améliorer le récurvatum des genoux II.4.IV.a Posture spiroïde La patiente est au sol, les membres inférieurs allongés et détendus grâce à un petit coussin sous les genoux. Je réalise un travail manuel préparatoire des deux membres inférieurs en massant les muscles iliaques et quadriceps. Pour la jambe droite j'utilise des manœuvres spiroïdes sur les fascias afin d'aller vers la dérotation corrective du genou, c'est-à-dire avec la main proximale fémorale allant vers la rotation externe et la main distale tibiale allant vers la rotation interne. 1 0 Je demande ensuite à la patiente de fléchir les jambes afin de repositionner correctement le sacrum, les épines iliaques antéro-supérieures à la même hauteur; et d'aligner la tête, les épaules et le bassin. Je médialise légèrement les scapulas et redonne de la lordose cervicale physiologique. Afin de mettre en tension la chaîne thoraco-brachiale et en particulier pour étirer le grand dorsal à gauche je demande à la patiente d'écarter le bras gauche en gardant l'olécrâne au sol (rotation externe de l'humérus et supination de l'avant-bras) jusqu'à environ cent-trente degrés d'ouverture, et en faisant bien attention aux compensations. Nous allons réaliser une posture asymétrique afin d'étirer la chaîne postéro-latérale au niveau du membre inférieur droit. Pour cela je commence par induire un peu de fermeture de l'iliaque gauche grâce à une prise sur l'hémi-sacrum gauche et une prise sur l'EIAS gauche, et je demande à la patiente de tendre progressivement sa jambe gauche en gardant cette position du bassin pour ne pas compenser par une antéversion. Elle doit également faire une flexion dorsale de cheville et un écartement des orteils comme nous l'avons vu précédemment. Je lui laisse un petit coussin sous le genou pour le confort et lui demande de maintenir cette position de la jambe, mais en faisant attention à garder le genou déverrouillé activement, et à ne pas le laisser partir en extension. Je montre ensuite à la patiente la bonne position du bassin à droite, c'est-à-dire l'ouverture de l'iliaque droit et le rapprochement de l'ischion vers le sol, pour ne pas qu'elle compense en rétroversion ou en rotation de l'iliaque vers la gauche par la suite. Je monte sa jambe droite à la verticale dans un premier temps, en essayant d'amener la cheville à l'aplomb de la hanche. Je lui demande de faire une flexion dorsale de cheville et de pousser son talon vers le haut lors de l'expiration, ainsi que de réaliser une rotation externe du fémur pour aligner sa patella avec la hanche et la cheville. J'utilise également le contracté-relâché sur le grand fessier et des traits tirés sur le tenseur du fascia lata et des ischio-jambiers afin de gagner en flexion de hanche. Dans un second temps j'amène sa jambe en adduction en gardant le genou légèrement fléchi, et en contrôlant les compensations des deux hémi-bassins, en particulier l'élévation de l'iliaque gauche. La talocrurale est en flexion dorsale, et l'arrière-pied en supination, afin de cibler le gastrocnémien externe et le long fibulaire, et je sollicite à nouveau la poussée du talon vers le haut lors de l'expiration. (Figure 10) Figure 10: étirement chaîne postéro-latérale droite 1 1 II.4.IV.b Posture pied sur step Afin de contrôler simultanément les lombaires, les rotations du genou et les appuis plantaires j'installe la patiente en décubitus dorsal sur une table, le bord de la table à environ mi-cuisse. Dans un premier temps je lui demande de décoller les fesses afin de replacer correctement ses lombaires et son bassin sur la table, et de poser les pieds sur une marche plus basse que la table afin que ses cuisses soient à l'horizontale, les genoux et les chevilles à environ quatre-vingt dix degrés de flexion. Elle devra contrôler l'appui des lombaires sur la table tout au long de la posture, sans utiliser ses abdominaux pour rétroverser ses iliaques, sans compenser par une élévation des épaules ou une lordose cervicale, et en gardant une respiration libre comme nous l'avons vu précédemment. Je lui montre le triangle d'appui correct des pieds, en faisant des stimulations afin qu'elle appuie autant avec la tête du premier et du cinquième métatarsien, et avec tout le talon (Figure 11) Elle devra ensuite faire des rotations de genou en contrôlant le bassin et les appuis du pied, afin d'étirer activement le long fibulaire et le tibial postérieur. Figure 11: Contrôle lombaire, genou et appuis plantaires II.4.IV.c Posture fente avant La patiente se place debout face au mur en position de fente avant, le membre inférieur à étirer en arrière, les bras tendus devant elle et les mains au mur. Je corrige la posture de ma patiente et lui demande de respecter par la suite: l'appui plantaire tripodal, le contrôle de la pronation de l'arrière-pied, les orteils écartés, les genoux déverrouillés et dans l'axe, le sacrum en contre-nutation, les crêtes iliaques les plus symétriques possibles, une légère cyphose dorsale, les épaules relâchées, la tête dans le prolongement du dos avec la lordose cervicale physiologique. Dans cette position j'utilise le contracté-relâché avec une contre-prise sur le tibia pour travailler la rotation externe du fémur droit. Je demande ensuite à la patiente de s'avancer vers le mur grâce à la flexion des coudes, mais en contrôlant les compensations et en particulier les genoux déverrouillés, afin d'étirer la chaîne postérieure du membre inférieur arrière, en particulier le triceps sural. (Figure 12) 1 2 Figure 12: Contrôle des genoux et travail des pieds Étirement chaîne postéro-inférieure gauche II.4.IV.d Posture au carré Je demande à la patiente de se placer debout devant une chaise, les pieds légèrement écartés. Je contrôle ses pieds, ses genoux, son bassin, son rachis et sa tête, comme dans la posture précédente. Je lui demande de faire une flexion des coxo-fémorales d’environ 90° en gardant les talons au sol, les genoux déverouillés et le dos droit, et de poser les mains sur une chaise devant elle. (Figure 13). Je surveille le bon alignement de la tête, de la ceinture scapulaire et du sacrum., et je lui demande d’arrondir un peu son dos, afin de corriger le dos plat. Je lui demande ensuite de pousser les ischions vers le haut lors de l’expiration, tout en gardant l’alignement rachidien et les talons au sol. Figure 13: étirement global chaîne postérieure en charge II.4.V. Travail proprioceptif La patiente est debout, tous les éléments vus précédemment sont corrigés. Je lui demande d'abord de positionner les bras en danseuse devant elle, et sur l'expiration d'arrondir le dos et d'avancer légèrement les 1 3 bras vers l'avant, comme elle l'avait fait en décubitus dorsal. Je lui demande ensuite de tourner la tête d'un côté puis de l'autre lors de l'expiration, puis la tête d'un côté et la ceinture scapulaire de l'autre, et enfin la tête et la ceinture pelvienne d'un côté, et la ceinture scapulaire de l'autre côté. II.5 RÉSULTATS II.5.I. Sur la posture De nouvelles photographies sont réalisées grâce à ADIBAS® après deux mois de prise en charge, soit après huit séances de traitement. (Figure 14) Figure 2: photographies face antérieure, face postérieure et profil. Ces photographies montrent: 1 4 Figure 14: Face antérieure, face postérieure, et profil après huit séances de traitement - un meilleur alignement des blocs céphalique, thoracique et pelvien - une diminution de la translation antérieure de la tête - une diminution des courbures rachidiennes (Figure 15), avec une réduction de la lordose lombaire mais également une augmentation du dos plat Figure 15: Évolution des courbures rachidiennes sagittales après prise en charge - une diminution de la translation vers la droite du rachis - une diminution du récurvatum des genoux - une diminution du valgus calcanéen et de la pronation des arrière-pieds Le tableau I reprend les comparatifs des angles mesurés par ADIBAS®: 1 5 Tableau 1: Comparatif des angles après deux mois de traitement Semaine du 18/04 Semaine du 21/06 Translation sagittale tête 55,07° 62,08° Horizontalité des clavicules 2,82° 0° Verticalité du sternum 16,08° 11,33 Déviation latérale du rachis 1,56° 1,06° Bascule du bassin 1,81° 0,93° Antéversion pelvienne 18,27° 13,31° Lordose lombaire 43,68° 41,92 Cyphose dorsale 34,87° 31,03° Angle Q droit 25,35° 14,87° Angle Q gauche 13,06° 13,57° Valgus calcanéen droit 26,55° 19,03° Valgus calcanéen gauche 17,15° 11,34° Récurvatum droit 14,61° 9,33° Récurvatum gauche 17,31° 13,31° Il est important de préciser que les résultats de ces mesures ne sont pas tous pertinents à analyser et à prendre en compte. En effet lors de la réalisation des photographies je ne sais pas si la patiente était en phase inspiratoire ou expiratoire, il n’est donc pas possible de comparer les deux angles de verticalité du sternum. De plus certains chiffres semblent peu cohérents avec l’observation clinique réalisée en début et en fin de traitement., comme l’horizontalité des clavicules ou la déviation du rachis. Ceci pourrait venir d’une mauvaise calibration de la Kinect® au début de la prise en charge qui fausserait les résultats des angles par rapport à la verticale et à l’horizontale. II.5.II. Sur l’extensibilité Lors du test de FAT pour le bilan final (Figure 15) je note un relâchement de la tête avec un allongement de la colonne cervicale, une amélioration de la tension de la chaîne brachiale, une augmentation de la flexion de hanche et de l’antéversion pelvienne (qui passe de 42,60° à 47,65°), et une diminution du recul du tibia (l’angle de flexion de cheville passe de 105,40° à 102,14°). Il subsiste les méplats au niveau thoracique et lombaire, ainsi que la cyphose thoracique basse. La distance doigs-sol est de 26 cm. Au test de Thomas je trouve une flexion de hanche de 171° à droite et de 175° à gauche, et une flexion de genou de100° à droite et de 93° à gauche. 1 6 Figure 15: Comparaison du test de Flexion Antérieure du Tronc après taritement II.5.III. Sur la douleur et la fonctionnalité Le jour du bilan final la douleur de la patiente est de 0 sur 10 à l’EVA. Le score à l’Échelle fonctionnelle des membres inférieurs est de 64 sur 80. Les principaux changements consistent en une amélioration de la capacité à s’accroupir, à monter des escaliers, à soulever un objet du sol et à marcher sur de petites distances. Cependant la patiente a encore des difficultés à tenir debout ou à marcher sur des longues distances, ainsi qu’à courir. III DISCUSSION J'ai réalisé cette étude en partant de l'hypothèse que la rééducation d'un syndrome fémoro-patellaire avec la méthode Mézières améliorerait la posture et la fonctionnalité chez ma patiente. J'ai donc réalisé un travail à base de postures globales ou semi-globales d'étirements actifs, de techniques myofasciales et neuromusculaires et de réharmonisations articulaires. En effet la vision d'une rééducation de ce syndrome focalisée sur le renforcement du quadriceps (en particulier du vaste médial) semble aujourd'hui dépassée, comme le montre l'article de Giles LS, Webster KE, McClelland JA et Cook J (11). Dans cet article les auteurs réalisent une étude afin de mesurer à l'aide d'ultrasons l'atrophie des différents chefs du quadriceps chez des personnes présentant un syndrome fémoro-patellaire, afin de déterminer en particulier si le vaste médial oblique est plus atrophié que le vaste latéral chez ces personnes. Ils concluent que tous les chefs du 1 7 quadriceps présentent une atrophie sur le membre inférieur du syndrome fémoro-patellaire chez des personnes présentant ce syndrome unilatéralement, et qu'il n'y a pas de différence dans l'atrophie du vaste médial oblique par rapport au vaste latéral. Les résultats de l'étude montrent sur le plan postural une amélioration de l'alignement des blocs corporels, une réduction des courbures du rachis, une réduction du récurvatum des genoux et de la pronation des arrière-pieds. L'augmentation de la lordose thoracique est peutêtre due à plusieurs erreurs de ma part, comme l'oubli du travail de l'expansion thoracique postérieure lors de l'inspiration, ou la faible utilisation de posture en cyphose dorsale (sur un ballon ou à genoux par exemple) lors de mon traitement. Cependant ces courbures restent physiologiques, et un travail d'augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax en inspiration pourra être poursuivi par la suite. Sur le plan de l'extensibilité musculaire les résultats indiquent une amélioration de la tension de la chaîne postérieure des membres inférieurs, de la chaîne postérieure cervicale, de la chaîne brachiale des membres supérieurs et de la chaîne antérieur des membres inférieurs. Enfin sur le plan fonctionnel les résultats ainsi que l'interrogatoire de la patiente montrent une amélioration de la capacité à réaliser certaines tâches lors de la vie quotidienne. Pour déterminer l'impact de la rééducation avec la méthode Mézières sur la douleur dans ce cas il faudrait cependant envisager une prise en charge sur un plus long terme, pour avoir un retour plus précis des sensations de la patiente. Au vu de tous ces résultats je peux donc conclure que la rééducation avec la méthode Mézières dans ce cas clinique a majoritairement amélioré la posture et a amélioré l'extensibilité musculaire ainsi que la fonctionnalité chez la patiente. Cependant ces résultats sont difficilement comparables à d'autres études scientifiques pour plusieurs raisons. Tout d'abord il s'agit de l'étude d'un seul cas clinique, et comme nous l'avons vus précedemment certains résultats chiffrés étaient peu fiables, donc pas utilisables, assurément à cause d'une erreur de ma part de manipulation du logiciel au début de l'étude. Je me suis donc basée sur les résultats pertinents et sur mes observations, mais cela pose la question de la reproductibilité des mesures. Ensuite les articles traitant d'une rééducation semi-globale du syndrome fémoro-patellaire font état pour certains d'une prise en charge reposant uniquement sur des exercices de renforcement, comme c'est le cas de l'article de Khayambashi K, Fallah A, Movahedi A, Bagwell J et Powers C (6), qui montre que le renforcement des abducteurs et des rotateurs externes de hanche améliore de façon plus significative la douleur que le renforcement isolé du quadriceps. Les auteurs se sont basés sur des études ayant montré que le déplacement pathologique de la patella ne serait pas due au déséquilibre entre le vaste médial oblique et le vaste latéral, comme nous l'avons vu précedemment, mais à une faiblesse des rotateurs externes et des abducteurs de hanche (12,13). D'autres articles traitent d'une rééducation semi-globale basée sur du renforcement et des étirements. L'article de Peters JS et Tyson NL (2) faisant état de la conclusion de plusieurs études montre par exemple que dans huit études expérimentales un traitement associant le renforcement des muscles rotateurs externes, abducteurs et extenseurs de hanche avec le renforcement et l'étirement du quadriceps et des ischio-jambiers a de meilleurs résultats sur l'amélioration de la douleur et de la fonctionnalité qu'un traitement du quadriceps et des ischio-jambiers seulement. Cependant une étude plus 1 8 récente présentée dans l'article de Feber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K (4) indique qu'une rééducation reposant sur des exercices des muscles du complexe lobo-pelvi-fémoral réduit les symptômes du syndrome fémoro-patellaire plus tôt qu'une rééducation reposant sur des exercices des muscles du genou; mais que les résultats sur la douleur et la fonctionnalité sont les même dans les deux cas au bout de six semaines. La méthode Mézières ne comporte pas d'exercices de renforcement analytique mais repose sur un travail global d'étirements. Il est donc intéressant de comparer le traitement réalisé dans ce cas clinque et l'hypothèse de muscles à étirer d'après certaines études. En effet d'après les conclusion des bilans du cas clinique j'ai réalisé des étirements de la chaîne postéro-latérale des membres inférieurs de la patiente, en particulier du triceps sural responsable du récurvatum du genou, des ischio-jambiers, et du tibial postérieur ainsi que du long fibulaire, particulièrement à droite, liés à la pronation excessive de l'arrière-pied en charge. Or peu d'articles scientifiques énoncent explicitement l'intêret de l'étirement de ces muscles dans le syndrome fémoro-patellaire. Cependant l'article de Kwon O, Yun M et Lee W (3) traitant des facteurs de risque biomécaniques de ce syndrome montre que l'hyperpronation de l'articulation subtalaire est un facteur de risque significatif, car en étirant le tibial postérieur, le ligament calcanéo-naviculaire et le fascia plantaire elle induit une rotation interne de fémur et une rotation externe du tibia. Ce déséquilibre musculaire pourrait engendrer un déséquilibre articulaire, augmenter les tensions sur l'articulation fémoro-patellaire et influencer l'apparition des symptômes; et pourrait également entraîner une différence de longueur des membres inférieurs, comme cela est le cas pour ma patiente. Cet article est en concordance avec l'idée de la méthode Mézières de chaînes musculaires dont les rétractions et les déséquiilibres seraient la compensation de phénomènes causatifs, comme ici l'effondrement de la voûte plantaire interne. L'article de Piva SR, Goodnite EA et Childs JD (14) fait également état d'une pronation excessive de l'arrière-pied qui augmenterait la rotation interne du fémur et la rotation externe du tibia. Cependant l'article montre que cette hyperpronation pourrait être une compensation d'un déficit de flexion dorsale de cheville lors de la marche, lui-même du à une raideur excessive des fléchisseurs plantaires en particulier du triceps sural. Les auteurs indiquent également la prévalence du manque de souplesse des ischio-jambiers et du quadriceps chez les patients présentant un syndrome fémoro-patellaire. En outre un patient présentant une forte tension de la chaîne postérieure au membre inférieur devra solliciter avec une puissance supplémentaire son quadriceps lors de la flexion de hanche ou de l'extension de genou, et ainsi provoquer une douleur (3). Ma patiente ayant fait de la danse classique jusqu'à ses 18 ans, je me suis interrogée sur l'impact de ce sport dans l'étiologie des syndromes fémoro-patellaires. Je n'ai trouvé que peu d'articles récents sur le sujet, cependant l'article de Winslow J et Yoder E de 1995 (15) me semble intéressant à citer. En effet il fait part dans un premier temps de l'incidence élevée de syndromes fémoro-patellaires chez les danseurs de ballet, puis dans un second temps de la necessité de degrés de rotation externe et d'abduction de hanche extrèmes chez ces danseurs. Certains de ces danseurs compensent le manque des degrés d'ouverture de hanche par une 1 9 rotation externe de tibia et un déplacement latéral de la patella, en particulier en raison d'une tension importante du fascia lata et du muscle TFL, ce qui favorise l'apparition des douleurs. Le TFL, muscle faisant partie de la chaîne postéro-latérale serait donc important à étirer chez des danseurs classiques. IV CONCLUSION Cette étude présente la rééducation par la méthode Mézières d'une patiente présentant un syndrome fémoropatellaire lié à des déséquilibres musculaires et articulaires. Les prinicpaux objectifs étaient une amélioration des troubles posturaux ainsi qu’une amélioration des capacités de la patiente à effectuer certaines tâches en lien avec les membres inférieurs. L'analyse des résultats montre que l'utilisation de cette méthode dans ce cas clinique a amélioré l’alignement corporel sagittal de la patiente, en réduisant la projection antérieure de la tête et le récurvatum des genoux, et a amélioré également les déséquilibres dans le plan frontal, en réduisant l’effondrement plantaire interne et la bascule du bassin. Cette rééducation globale a également amélioré la proprioception et la fonctionnalité de la patiente, et est donc peut-être à envisager et à adapter à d’autres pathologies résultant de troubles posturaux. Cependant se pose la question de l’efficacité de cette méthode sur l’amélioration de la douleur dans ce cas clinique, car les résultats sur ce point sont difficiles à analyser à court terme. Pour vérifier les résultats de cette étude , il faudra donc peut-être réaliser les prochaines recherches sur une plus longue période, augmenter la taille de l’échantillon et améliorer les protocoles de mesure. 2 0 BIBLIOGRAPHIE (1) Hott A, Liavaag S, Juel NG, Brox IJ. Study protocol: a randomised controlled trial comparing the long term effects of isolated hip strengthening, quadriceps-based training and free physical activity for patellofemoral pain syndrome (anterior knee pain). BMC Musculoskelet Disord. 2015; 16: 40. (2) Peters JS, Tyson NL. Proximal exercises are effective in treating patellofemoral pain syndrome: a systematic review. Int J Sports Phys Ther. 2013 Oct; 8(5): 689–700. (3) Kwon O, Yun M, Lee W. Correlation between intrinsic patellofemoral pain syndrome in young adults and lower extremity biomechanics. J Phys Ther Sci. 2014 Jul; 26(7): 961–964. (4) Feber R, Bolgla L, Earl-Boehm JE, Emery C, Hamstra-Wright K.Strengthening of the hip and core versus knee muscles for the treatment of patellofemoral pain: a multicenter randomized controlled trial. J Athl Train 2015 Apr;50(4):366-77 (5) Bloomer BA, Durall CJ. Does the Addition of Hip Strengthening to a Knee-Focused Exercise Program Improve Outcomes in Patients With Patellofemoral Pain Syndrome? Journal of Sport Rehabilitation. 2015, 24, 428-433 (6) Khayambashi K, Fallah A, Movahedi A, Bagwell J, Powers C. Posterolateral hip muscle strengthening versus quadriceps strengthening for patellofemoral pain: a comparative control trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014 May;95(5):900-7 (7) Yilmaz Yelvar.GD, Baltaci.G, Bayrakci Tunay V, Atay AÖ. The effect of postural stabilization exercises on pain and function in females with patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol.Turc. 2015;49(2):166-74. (8) Chevidikunnan MF, Al Saif A, Gaowgzeh RA, Mamdouh KA. Effectiveness of core muscle strengthening for improving pain and dynamic balance among female patients with patellofemoral pain syndrome. J Phys Ther Sci. 2016 May; 28(5): 1518–1523. (9) Balci P, Bayrakci Tunay V, Baltaci G, Atay AO. The effects of two different closed kinetic chain exercises on muscle strength and proprioception in patients with patellofemoral pain syndrome. Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43(5):419-425 (10) Dufour M, Pillu.M. Biomécanique fonctionnelle. Ed Elsevier Masson S.A.S. 2006 (11) Giles LS, Webster KE, McClelland JA, Cook J. Atrophy of the Quadriceps Is Not Isolated to the Vastus Medialis Oblique in Individuals With Patellofemoral Pain. J Ortho Sports Phys Ther. 2015 Aug;45(8):613-9. (12) Powers CM, Ward SR., Fredericson M, Guillet M, Shellock FG. Patellofemoral kinematics during weight-bearing and non-weight-bearing knee extension in persons with lateral subluxation of the patella: a preliminary study. J Orthop Sports Phys Ther. 2003; 33: 677–685 2 1 (13) Souza RB, Draper CE, Fredericson M, Powers CM. Femur rotation and patellofemoral joint kinematics: a weight-bearing magnetic resonance imaging analysis. J.Orthop.Sports.Phys.Ther.2010;40: 277-285 (14) . Piva SR, Goodnite EA, Childs JD. Strength around the hip and flexibility of soft tissues in individuals with and without patellofemoral pain syndrome. Orthop Sports Phys Ther. 2005 Dec;35(12): 793-801 (15) Winslow J, Yoder E. Patellofemoral pain in female ballet dancers: correlation with iliotibial band tightness and tibial external rotation. J Orthop Sports Phys Ter 1995 Jul;22(1):18-21. (16) ANNEXE 1 examen posturologique 2 2 ANNEXE 2 Analyse de la marche 2 3 ANNEXE 3 Version canadienne francophone de la “Lower Extremity Functional Scale” 2 4 L'échelle «Lower Extremity Functional Scale» est un questionnaire de 20 questions sur la capacité d'un patient souffrant d'un trouble de l'un ou des deux membres inférieurs à effectuer des tâches quotidiennes. Cette échelle peut être utilisée par les cliniciens pour évaluer la déficience fonctionnelledu patient. ANNEXE 4: Description de la méthodologie des mesures réalisées grâce au logiciel ADIBAS®: 2 5 Mesures face antérieure, -ANGLE Q (Quadriceps) -variable: l'obliquité du tendon patellaire -références anatomiques: repère 1 épine iliaque antéro-supérieure (EIAS), repère 2 centre de la patella, repère 3 tubérosité tibiale antérieure -mesure: angle R1R2R3 -objectif: évaluer le déplacement de la tubérosité tibiale antérieure et la rotation externe du tibia -ANGLE DE BASCULE DU BASSIN VERS LA DROITE -variable: bascule latérale du bassin -références anatomiques: les deux EIAS -mesure: angle entre l'horizontale et la ligne passant entre ces deux repères -objectif: évaluer la tension de la chaîne postéro-latérale droite ascendante (tibial postérieur, gastrocnémien latéral, biceps fémoral, TFL, moyen et petit fessiers) -ANGLE DE VERTICALITÉ DU STERNUM -variable: verticalité du sternum -références anatomiques: repère 1 fourchette sternale, repère 2 appendice xyphoïde -mesure: angle entre la verticale et la ligne passant par les deux repères (lire le résultat «pitch» dans la table des résultats) -objectif: évaluer la capacité de mouvement du thorax dans le plan antéro-postérieur Mesures face postérieure: -VALGUS CALCANÉEN -variable: obliquité du tendon calcanéen vers le bas et l'extérieur -mesure: angle entre l'axe du tendon calcanéen et l'axe de la face postérieure du calcanéus -objectif: évaluer l'affaissement du calcanéus et de l'arche plantaire interne en charge -HORIZONTALITÉ DES SCAPULAS -variable: hauteur des scapulas -références anatomiques: épine nférieure des scapulas -mesure: angle entre l'horizontale et la ligne passant par ces deux repères -objectif: évaluer la tension de la chaîne postéro-latérale gauche descendante (trapèze et élévateur de la scapula) -TRANSLATION DU RACHIS VERS LA DROITE: -variable: translation latérale du rachis -références anatomiques: repère 1 l'épineuse de C7, repère 2 le coccyx -mesure: angle entre la verticale et la ligne passant par les deux repères -objectif: évaluer la translation latérale de tout le rachis vers la droite 2 6 Mesures profil: -ANGLE D'ANTEPROJECTION DE LA TÊTE -variable: translation antérieure de la tête -références anatomiques: repère 1 tragus de l'oreille, repère 2 épineuse de C7 -mesure: angle entre l'horizontale et la ligne passant par ces deux repères -objectif: évaluer la tension d'une partie de la chaîne antérieure supérieure (muscles hyoïdiens, scalènes, SCM) -ANTÉVERSION PELVIENNE: -variable: version pelvienne -références anatomiques: repère 1 EIAS, repère 2 épine iliaque postéro-supérieur (EIPS) -mesure: angle entre l'horizontale et la ligne passant entre ces deux repères -objectif: évaluer la tension d'une partie de la chaîne antérieure (ilio-psoas, quadriceps) -RÉCURVATUM DU GENOU: -variable: translation sagittale du genou -références anatomiques: repère 1 grand trochanter, repère 2 interligne fémoro-tibiale, repère 3 malléole externe -mesure: angle entre ces trois repèrse -objectif: évaluer la tension du triceps sural Mesures de l'extensibilité dans le test de flexion antérieure du tronc (test de FAT) -ANGLE DE VERSION PELVIENNE: -variable: flexion coxo-fémorale -références anatomiques et mesure: idem antéversion pelvienne de profil -objectif: évaluer l’extensibilité de la chaîne postérieure dans le penché avant, en particulier le grand fessier -ANGLE DE FLEXION PLANTAIRE DE CHEVILLE: -variable:recul du tibia -références anatomiques: repère 1 sur l’interligne fémoro-tibiale, repère 2 malléole externe -mesure: angle entre l’horizontale et la ligne passant par ces deux repères -objectif: évaluer l’extensibilité du triceps sural dans la flesion du tronc ANNEXE 4 Test de Thomas modifié site internet : http://www.humankinetics.com/excerpts/excerpts/learn-to-assess-muscle-length Extrait de Assessment and Treatmentof Muscle Imbalance : The Janda Approach. by Phil Page, MS, PT, AT, 2 7 CSCS, Clare C. Frank, DPT, and Robert Lardner, PT Le test de Thomas modifié permet d’évaluer l’extensibilité entre autre du psoas et du droit fémoral du quadriceps Le patient s'allonge sur une table, avec le coccyx et les ischions touchant la table et les pieds dans le vide. Le praticien fléchit passivement une jambe du patient pour que ce-dernier garde son genou à la poitrine Le praticien s’assure que les lombaires et le sacrum soient à plat sur la table et mesure l’angle de flexion de hanche (extensibilité du psoas) et l’angle de flexion de genou (extensibilité du droit fémoral) Les angles normaux sont (sans surpression de la part du praticien): 0° de flexion de hanche et 90° de flexion de genou. 2 8
