Reconnaître le patient insuffisant rénal à l

Pour citer cet article : Janus N. Reconnaître le patient insuffisant rénal à l’hôpital: évaluation de la fonction rénale. J Pharm Clin 2011 ; 30(4) : 249-52
doi:10.1684/jpc.2011.0199 249
Dossier
J Pharm Clin 2011 ; 30 (4) : 249-52
Reconnaître le patient insuffisant rénal
à l’hôpital :
évaluation de la fonction rénale
Recognize renal insufficiency patient:
evaluation of renal function
Nicolas Janus
Service ICAR, Service de néphrologie, GHU Pitié-Salpêtrière, Paris
<[email protected]>
Résumé. L’insuffisance rénale est une pathologie fréquente. Elle peut induire des complications et avoir des
conséquences quant au maniement des médicaments que cela soit en termes d’adaptation posologique ou de
néphrotoxicité des médicaments. Son dépistage et son suivi sont donc essentiels. Il existe plusieurs méthodes pour
évaluer la fonction rénale. Les premières font appel à des marqueurs exogènes et à des techniques complexes
(51Cr-EDTA, l’iothalamate ou l’iohexol). Les autres font appel à un marqueur exogène, la créatininémie. Cependant,
la valeur de la créatininémie ne doit pas être interprétée seule. Par la suite, des formules d’estimations de la fonction
rénale incorporant la créatininémie ont été développées ; parmi elles, on retrouve la formule de Cockcroft-Gault,
la formule MDRD (puis aMDRD) et plus récemment la formule CKD-EPI. Cependant, ces formules ne sont pas
équivalentes. En effet, la formule aMDRD est particulièrement efficace dans certaines circonstances, comme par
exemple chez les personnes âgées comparativement à la formule de Cockcroft-Gault. Il est donc important d’être
attentif au profil du patient avant d’évaluer sa fonction rénale avec une formule d’estimation de la fonction rénale.
Mots clés : insuffisance rénale, estimation, évaluation, Cockcroft-Gault, aMDRD, CKD-EPI
Abstract. Renal insufficiency is frequent. It can lead to complications and have consequences for the handling of
drugs in terms of dose adjustment or drug nephrotoxicity. Thus, its diagnosis and monitoring are essential. There
are several methods to measure renal function. The first ones involve exogenous markers and complex techniques
(51Cr-EDTA, iothalamate or iohexol). The others methods use an exogenous marker, serum creatinine. However,
the value of serum creatinine should not be interpreted alone. Therafter, formulae for estimating kidney function
incorporating serum creatinine have been developed. Among them we find the Cockcroft-Gault, MDRD formulae
(then aMDRD) and more recently the CKD-EPI formula. However, these formulae are not equivalent. Indeed, the
aMDRD formula is particularly effective in specific population, such as elderly patients, when compared with the
Cockcroft-Gault formula. It is therefore important to be attentive to the patient profile before assessing kidney
function with a formula for estimating renal function.
Key words: renal insufficiency, estimation, evaluation, Cockcroft-Gault, aMDRD, CKD-EPI
L’insuffisance rénale chronique est une maladie
silencieuse dont l’évolution est progressive et
irréversible. Les symptômes ne sont pas spéci-
fiques et ne se développent qu’à un stade avancé de la
maladie.
Tirés à part : N. Janus
Cette pathologie est fréquente dans la popula-
tion générale comme dans certaines pathologies dont
l’oncologie, l’infectiologie (VIH), la rhumatologie et en la
transplantation [1-5].
Sa bonne prise en charge passe donc par un diag-
nostic précoce à l’aide des méthodes adéquates. En effet,
l’utilisation de la seule créatininémie est insuffisante pour
diagnostiquer une insuffisance rénale et il faut recourir
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N. Janus
à des méthodes d’estimation de la fonction rénale afin
de correctement dépister la maladie. Ainsi, des formules
mathématiques ont été créées. Elles sont précises, rapides,
et non invasives contrairement aux méthodes de mesure
du débit de filtration glomérulaire par injection de pro-
duits radiomarqués. Cet article détaille les différentes
formules permettant de réaliser une estimation du débit
de filtration glomérulaire pour dépister l’insuffisance
rénale et suivre son évolution.
Les différents stades de
l’insuffisance rénale chronique
Le débit de filtration glomérulaire (DFG) [6] permet une
stratification de la maladie rénale en cinq différents stades,
selon la National Kidney Foundation Kidney Disease Out-
comes Quality Initiative (NKF KDOQI) [7] (tableau 1).
Le stade 1 est défini par un DFG supérieur ou égal
à 90 mL/min/1,73m2, associé à des anomalies rénales
à type de macroprotéinurie, de microprotéinurie et/ou
d’hématurie. Une valeur de DFG obtenue par une clai-
rance isotopique est la méthode de référence ; néanmoins,
il s’agit d’un examen onéreux dont le processus est lourd
et nécessitant un personnel qualifié et des produits tels
que le 51Cr-EDTA, l’iothalamate ou l’iohexol [8]. Le recueil
des urines de 24 heures pour calculer une clairance de la
créatinine est peu fiable du fait des difficultés de collection
des urines, souvent incomplète, rendant l’interprétation
difficile. Ces deux dernières méthodes sont donc difficiles
à réaliser en routine à l’hôpital.
Ainsi, en pratique, la méthode la plus courante est
l’estimation du DFG par des formules telles que celle de
Cockcroft et Gault (CG) [9] ou la formule abrégée abbre-
viated Modification of Diet in Renal Disease (aMDRD) [10],
toutes deux recommandées par le groupe NKF-KDOQI et
le groupe international Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO). Récemment, une nouvelle formule a
fait son apparition : la formule Chronic Kidney Disease
Epidemiology Collaboration (CKD-EPI).
Même s’il ne s’agit que de formules estimant la fonc-
tion rénale des patients, elles sont rapides, fiables et plus
précises que la seule valeur de créatininémie qui ne per-
met pas d’évaluer à elle seule le niveau de fonction rénale.
Estimation de la fonction rénale
La créatininémie
La créatininémie est le principal index de la fonction
rénale et les différentes formules d’estimation du DFG
(tableau 2) la prennent en compte. La créatinine, issue
du catabolisme musculaire, est une substance endogène
dont la concentration dans le sang varie selon plusieurs
facteurs tels que la sécrétion et la réabsorption tubulaires,
la masse musculaire, les apports nutritionnels et le sexe
[11]. De plus, la relation entre le DFG et la créatininémie
n’est pas linéaire, ce qui signifie qu’une petite augmen-
tation de la créatininémie, peut en réalité correspondre
à une variation plus importante du DFG chez un même
patient.
La cystatine C
Ainsi, la cystatine C, molécule de bas poids moléculaire
(113 Da) fut évoquée pour remplacer la créatininémie
dans le dépistage de modification du DFG notamment
pour des valeurs comprises entre 60 et 90 mL/min/1,73 m2
[12]. Il s’agit d’un inhibiteur de cystéine protéase pro-
duite par les cellules humaines. Elle est librement filtrée
au niveau glomérulaire puis presque totalement réabsor-
bée au niveau tubulaire proximal. Toutefois, malgré les
Tableau 1. Définition et stratification de la maladie rénale chronique.
Stade Description DFG
1 Altération rénale avec DFG
normal
≥90
2 Altération rénale et
insuffisance rénale légère
60à89
3 Insuffisance rénale modérée 30 à 59
4 Insuffisance rénale sévère 15 à 29
5 Insuffisance rénale
terminale
<15
DFG = débit de filtration glomérulaire en mL/min/1,73 m2.
Tableau 2. Formules d’estimation de la fonction rénale.
Nom de la
formule
Formule
Cockcroft et Gault Clairance de la créatinine (mL/min)
= [1,23 x (140-âge) x poids (kg) x K]
Scr (␮mol/L)
(avecK=1chez l’homme et K = 0,85 chez la femme)
aMDRD
(Abbreviated
Modification of Diet
in Renal Disease)
DFG (mL/min/1,73 m2) = 186,3 x (âge)-0,203 x
(Scr)-1,154
(x 1,212 si Afro-Américain et x 0,742 si sexe féminin)
avec Scr en mg/dL
CKD-EPI
(Chronic Kidney
Disease Epidemiology)
DFG (mL/min/1,73 m2) = 141 x min(Scr/k, 1)␣x
max(Scr/k, 1)-1,209 ×0,993age
(x 1,159 si Afro-Américain et x 1,018 si sexe féminin)
avec Scr en mg/dL
(k = 0,7 si femme ou 0,9 si homme)
(␣= -0,329 si femme ou -0,411 si homme)
min = choisir la valeur minimale entre Scr/k et 1
max = choisir la valeur maximale entre Scr/k et 1
DFG = débit de filtration glomérulaire.
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nombreuses études mentionnant la cystatine C comme
marqueur fiable de la fonction rénale, celle-ci est modifiée
par de nombreux facteurs tels qu’un dysfonctionnement
thyroïdien [13], un traitement par corticoïdes à de fortes
doses, la présence de troubles cardiovasculaires et poten-
tiellement les pathologies malignes [14].
Les formules d’estimation du DFG
Ainsi est-il nécessaire en pratique d’utiliser les formules
d’estimation du DFG “classiques”, basées sur la créatininé-
mie, en prenant garde aux conditions pouvant influencer
la créatininémie, à savoir en particulier l’indice de masse
corporelle.
La formule de Cockcroft et Gault (CG)
La formule de CG [9], publiée en 1976, a été largement uti-
lisée pour estimer la clairance de la créatinine à partir des
taux sériques de créatinine. La formule de CG s’exprime
en mL/min et prend en compte l’âge, le poids et le sexe.
Elle reste la méthode de référence, la formule de CG sous-
estime la fonction rénale chez le sujet âgé et la surestime
largement chez l’obèse si le poids utilisé dans la formule
est le poids réel du patient. En effet chez l’obèse, le poids
réel ne reflète pas la masse musculaire, origine de la pro-
duction de la créatinine. Il est à noter qu’il existe dans
la littérature quelques études ayant porté sur l’utilisation
du “poids idéal” ou du poids “corrigé” chez l’obèse. Ces
études manquent pour la plupart de puissance, et sont
désormais obsolètes. En effet, la formule aMDRD a mon-
tré sa précision chez le sujet obèse, ainsi que chez le sujet
âgé [15, 16]. Une calculette automatique d’estimation de
la fonction rénale à l’aide de la formule CG est disponible
sur le site internet www.sitegpr.com.
La formule Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD)
Issue de l’étude MDRD [15], elle a été publiée en 1999
puis simplifiée et appelée aMDRD (a pour abbrevia-
ted), ne tenant plus compte que de quatre paramètres
au lieu de six. Elle s’exprime en mL/min/1,73 m2. Cette
formule, de plus en plus utilisée, prend en compte
la créatininémie, l’âge, le sexe, l’ethnie (uniquement
“afroaméricaine” ou “autre”) mais non le poids. Elle est
normalisée pour 1,73 m2(surface corporelle moyenne
chez l’adulte). La formule aMDRD a été largement vali-
dée pour les patients entre 18 et 70 ans. Au-delà de
70 ans, elle reste néanmoins plus fiable que la formule
de CG [15]. La formule aMDRD est particulièrement effi-
cace dans certaines circonstances : production basale de
créatinine anormale, masse musculaire anormale (obésité,
amputés, paraplégie, dénutrition, diabétique), apports
diététiques inhabituels (végétariens, supplémentation en
créatine). Elle tend néanmoins à sous-estimer le niveau
de fonction rénale pour des valeurs de DFG supé-
rieures à 60 mL/min [15]. La National Kidney Foundation
(NKF) et le National Kidney Disease Education Program
(NKDEP) recommandent en cas de valeur supérieure à
60 mL/min/1,73 m2l’interprétation suivante : «supé-
rieure à 60 mL/min/1,73 m2», en lieu et place d’une
valeur chiffrée exacte. La formule aMDRD peut, bien
entendu, être utilisée pour l’adaptation posologique. Dans
ce cas, la valeur obtenue devra être multipliée par la sur-
face corporelle du patient et divisée par 1,73 m2, afin
d’obtenir une valeur en mL/min. Une calculette automa-
tique d’estimation du DFG à l’aide de la formule aMDRD
est disponible sur le site internet www.sitegpr.com, ainsi
que sa valeur corrigée à la surface corporelle du patient.
La formule CKD-EPI
(Chronic Kidney Disease Epidemiology)
Cette formule fut créée en 2009 afin d’être généralisable
aux divers tableaux cliniques. Elle avait la particularité
d’inclure des variables telles que le diabète, le surpoids,
la transplantation. Mais elle fut par la suite simplifiée
et prend désormais en compte les mêmes variables que
la formule aMDRD [17]. Elle évalue de fac¸on plus pré-
cise la valeur du DFG chez les personnes ayant un DFG
>60 mL/min/1,73 m2que la formule aMDRD [17, 18].
Ainsi, la formule CKD-EPI est idéalement utilisée en
épidémiologie, dans le screening des patients insuffisants
rénaux légers, limitant ainsi le nombre de faux positifs
[18].
Conclusion
L’insuffisance rénale est fréquente et sous-estimée à
l’hôpital. Pourtant, ses conséquences ne sont pas ano-
dines car elle peut engendrer des complications ainsi
que des modifications de la pharmacocinétique des médi-
caments. De plus, elle constitue un facteur de risque
de morbi-mortalité cardiovasculaire important. Afin de la
dépister, il est essentiel d’évaluer la fonction rénale en
ayant au moins recours à une estimation de la fonction
rénale à l’aide d’une des formules disponibles. Parmi les
deux recommandées (CG et aMDRD), la formule aMDRD
est meilleure dans un certain nombre de conditions,
comme les patients obèses, les patients âgés et les dia-
bétiques [16, 19, 20]. De plus, la Société Internationale
d’Oncologie Gériatrique (SIOG) la recommande chez les
patients atteints de cancer [15]. Il est donc important d’être
vigilant quant au choix de la formule selon le profil du
patient.
Conflits d’intérêts : aucun.
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