Instillations endovésicales
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Instillations endovésicales : BCG, Amétycine 6 JANVIER 2017 ONCOMIP DR RAPHAEL BENHAIM CLINIQUE DE L’UNION Introduction Population concernée: Tumeurs vésicales n’infiltrant pas le muscle vésical (TVNIM): Récidive : 60-70% 80% des tumeurs vésicales au diagnostic Progression : 10-20% Traitement initial : Résection transurétrale de vessie (RTUV) exhaustive et complète (+/-couplée a la fluorescence et « Second look ») pour définir le diagnostic histologique Objectif des instillations endovésicales : Diminuer la fréquence des récidives, traiter une éventuelle lésion résiduelle et limiter la progression tumorale Rouprêt &al Prog Urol 2012 Nov;22(15):920-31 Choix du traitement endovésical Chimiothérapie: - Mytomycine C (MMC) - Gemcitabine - Epirubicine, doxorubicine, thiothépa Moins étudiées ou pas d’AMM - Thermochimiothérapie par MMC (40-44°C pendant 1h d’instillation) : en cours d’évaluation Immunothérapie : Bacille de Calmette et Guerin (BCG) -> Efficacité supérieure du BCG avec entretien vs chimiothérapie : délai de récidive, survie globale et spécifique (Niveau de preuve 1) MAIS: -> Toxicité du BCG supérieure a la chimiothérapie intravésicale -> Disponibilté aléatoire Recommandations du CC-AFU 2016-2018 Mécanisme d’action Mitomycine C : Agent intercalant -> Incorporation dans l’ADN au niveau des bases Guanine-Cytosine -> Changement de la structure du bras d’ADN -> Blocage de la réplication BCG : Mode d’action et principe d’utilisation des instillations endovésicales ; EMC,2016 Indication des instillations endovésicales Définies selon le risque de récidive et de progression des TVNIM Risque Critères Traitement Faible Premier diagnostic et pTa et de bas grade et unifocal <3 cm et sans CIS IPOP Intermédiaire Carcinome urothélial pTa de bas grade sans aucun critère des tumeurs à haut risque Mytomycine C (Ou BCG-thérapie avec entretien de 1 an) Haut risque Carcinome urothélial : pT1 et/ou Haut grade et/ou BCG-thérapie avec entretien de CIS 3 ans Très haut risque - pT1Haut grade: Multifocal, >3cm, +CIS, Cystectomie + curage envahissement lymphovasculaire si ancienne RTUV>pT1 - Ou d’emblée pT1Haut grade avec localisation intraprostatique ou formes histologiques agressives Recommandations du CCAFU 2016-2018 Instillations endovésicales en cas de récidive Tumeur primitive Risque faible Récidive: Risque intermédiaire Récidive: Risque élevé Récidive: Très haut risque IPOP*(<3cm, unifocal, R>1an, pTaG1) MMC*8 ou BCG+ entretien 1an (NP:1) BCG + entretien 3 ans (NP:1) Cystectomie Tumeur primitive Risque intermédiaire Tumeur primitive Risque élevé IPOP* MMC*8 ou BCG+ entretien 1 an (NP:1) BCG + entretien 3 ans (hormis pT1G3+CIS ou histologie péjorative) (NP:1) Cystectomie Précoce ou tardive: BCG ou MMC (NP:3) <12 mois Cystectomie >12 mois BCG si Second look<pT1G2(NP:3) Sinon: Cystectomie Cystectomie Recommandations du CCAFU 2016-2018 Instillation post opératoire précoce (IPOP) Objectif : Diminution du risque de récidive ( à 1 an de 35% et à 5 ans de 14% ) Réduction des récidives de 32 % après primo résection de TVNIM dont le score EORTC < 5: - Cytologie urinaire négative et : 7 tumeurs max <3 cm supposées pTaG1-2 ou pT1G1 Tumeur unique >3cm supposée pTaG1-2 ou pT1G1 Mitomycine C : Idéalement dans les 2 heures qui suivent la résection vésicale, au plus tard dans les 24 heures Contre indications: hématurie, perforation vésicale Sylvester RJ, Eur Urol 2006;49:466-75 Recommandations CCAFU 2016-2018 Instillations endovésicales de Mitomycine C : Amétycine® Indications - Doivent être réalisées 4 semaines après la dernière RTUV - Schéma d’administration : - 8 instillations de Mitomycine C +/- 9 Instillations mensuelles d’entretien (optionnelles) Contres indications: pas de contre indication formelle en dehors de manifestations cliniques (urinaires , cutanées) après l’instillation Rouprêt &al Prog Urol 2012 Nov;22(15):920-31 Prescription: en pratique Ordonnance donnée au patient et transmise à la pharmacie de la structure de soin Incorporation dans le logiciel informatique dédié Traçabilité de l’instillation: date, patient, chimiothérapie Instillations endovésicales de Mitomycine C : En pratique Risque spécifique d’inactivation du produit : -> Réduction de diurèse 8h avant l’instillation (Hyperconcentration) -> Alcalinisation des urines (eau de vichy ou bicarbonate de sodium pH>6) Préparation de la chimiothérapie : Unité spécifique - Protection du personnel et de l’environnement - Port de masque, blouse, gant, lunettes, conditions d’asepsie, système clos (> hotte aspirante) - 40 mg de Mitomycine C dans 40mg de solvant Rouprêt &al Prog Urol 2012 Nov;22(15):920-31 Instillations endovésicales de Mitomycine C : En pratique Durée de l’instillation : 2heures Neutralisation des urines pendant les 6 heures après l’instillation par adjonction de 200ml d’eau de Javel dans les toilettes avant chaque miction Instillations endovésicales de BCG Indications - Doivent être réalisées 4 semaines après la dernière RTUV - Schéma d’administration: -Traitement d’attaque : 6 instillations hebdomadaires de BCG + 3 instillations hebdomadaires après 6 semaines d’arrêt et une cystoscopie de contrôle -Traitement d’entretien : 3 instillations hebdomadaires à 6, 12,18, 24, 30 et 36 mois précédées de cystoscopies de contrôle Contres indications : déficit immunitaire, tuberculose active, antécédent de réaction systémique au BCG, radiothérapie de l’aire vésicale Lamm DL, J Urol 2000;163:1124-9 Instillations endovésicales de BCG: En pratique Consultation médicale: - Informations au patient et au MT avant et pendant les instillations - Examen clinique : absence de CI temporaire (hématurie, IU, orchite…) - Examens paracliniques : NFS, ionogramme sanguin, bilan hépatique et radio thorax < 6 mois (NP:4) Informations médicales sur le déroulement des instillations, les effets indésirables éventuels - Feuille AFU remise au patient, numéro d’urgence 24h/24 - Informations sur les suites habituelles envoyées au médecin traitant Instillations endovésicales de BCG: En pratique Avant l’instillation : - Interrogatoire sur la tolérance de la dernière instillation - ECBU : Optionnel? (Herr HW, J Urol 2012) Instillation à reconstituer : Asepsie, port de masque, gants, lunettes Reconstitution dans une zone bien ventilée et à faible trafic Instillations endovésicales de BCG: En pratique • Cathétérisme urétral atraumatique avec sonde droite munie d’un embout verrouillable (luer-lock), vidange vésicale complète et instillation endovésicale du BCG • Patient allongé 15 min puis peut se lever • Miction assise idéalement >2h de l’instillation • Acte qui peut être délégué mais qui nécessitera: - personnel qualifié - protocoles et coopération rigoureuse Rouprêt &al Prog Urol 2012 Nov;22(15):920-31 BCG: Effets indésirables Mécanisme des effets indésirables: - Infectieux : signes locaux et généraux (fièvre, cystite ou défaillance d’organe) - Immunoallergique : réaction d’hypersensibilité (cutanée, bronchospasme, choc anaphylactique) - Auto immun (arthrite, uvéite) Classés selon 4 stades : Intensité, durée, sévérité Neuzillet&al , Prog Urol 2012 22, 989- BCG: Effets indésirables Durée Sévérité Traitement Mesures symptomatiques ou prophylactiques >2h et <48h Stade 1 Poursuite du BCG Mesures symptomatiques AINS, Paracétamol Antispasmodiques > 48h et < 7jours Stade 2 Poursuite du BCG Mesures prophylactiques Ofloxacine 200mg à 6h et 18h Réduction à 1/3 de dose Temps d’instillation 1heure +/- Corticoides ? >7 jours Stade 3 Interruption du BCG >1 semaine Mesures thérapeutiques Ofloxacine 400mg/j Izoniazide + Rifampicine Corticoides oraux Stade 4 Arrêt définitif du BCG Mesures thérapeutiques Traitement spécifique Antibiothérapie antituberculeuse Recommandations du CC-AFU 2016-2018 Conclusion Instillations endovésicales : traitement fréquent et outil indispensable des TVNIM Appartiennent à la pratique quotidienne mais doivent répondre à des protocoles d’administration et de délivrance rigoureux Doivent rentrer dans un protocole de soins personnalisés : - Sécurité des patients à respecter - Objectif carcinologique majeur
