exploration fonctionnelle du foie

EXPLORATION FONCTIONNELLE DU FOIE
INTRODUCTION :
Le foie est un organe vital aux multiples fonctions :
* il intervient dans le métabolisme intermédiaire (glucidique, lipidique, protéique)
* Il joue un rôle important dans la désintoxication de l’organisme.
* Il a un rôle exclusif dans la sécrétion de la bile, et son excrétion.
I - RAPPEL ANATOMO-HISTO-PHYSIOLOGIQUE :
1 - ANATOMIE :
- le foie est l’organe le plus volumineux du corps humain, ayant un poids de 02 kilos.
- le foie est situé dans la loge sous phrénique droite, il ne ressemble à aucune forme géométrique
Il est formé de 02 lobes : - droit
volumineux
- Gauche plus petit
Vascularisation du foie
Sur le plan vasculaire, le foie est irrigué par 02 vaisseaux :
- une veine nutritive : veine porte, elle apporte le sang chargé de nutriments de l’intestin.
- une artère nourricière : artère hépatique, elle apporte l’oxygène pour la survie du foie.
Le sang quitte le foie par les veines sushépatiques (droite ,gauche et sagittale) qui se jettent
immédiatement dans la veine cave hépatique.
2 - HISTOLOGIE :
Sur le plan histologique, il s’agit d’un organe plein, parenchymateux qui présente :
- Une capsule conjonctif (capsule de Glisson) qui s’invagine dans le parenchyme hépatique
permettant de déterminer les lobules hépatiques.
- Le parenchyme hépatique est organisé en lobules qui sont des formations hexagones séparés
entre eux par des espaces conjonctivo-vasculaires, ce sont les espaces de Kiernan
Au niveau de l’espace de kiernan, on retrouve une branche de l’artère hépatique, une branche de la
veine porte et une branche du canal biliaire.
Lobules du foie
Au centre de chaque lobule se trouve la veine centrolobulaire.
Les canalicules biliaires : espace intercellulaire (entre 02 hépatocytes) dans lequel s’accumule la bile
puis circule vers le canal biliaire.
Le foie est formé de 02 types de cellules :
• HEPATOCYTES : 75٪ des cellules ,elles sont nuclées et volumineuses ,riches en glycogène et
en lipides.
Leur fonction se résume à l’épuration, siège de nombreuses voies métaboliques
L’hépatocyte possède un pole vasculaire en rapport avec les capillaires sinusoïdes, et un pole
biliaire en rapport avec les canalicules biliaires(s/f de microvillosités)
• CELLULES DES SINUSOIDES : 25 ٪ des cellules ,parmi lesquelles :
Cellules de kupffer (défense) : macrophages tissulaires
Cellules endothéliales (barrière séparant les hépatocytes du flux sanguin) : jouent un rôle actif
dans le transport vers l’ hépatocyte de certaines substances (HDL modifiées, glycoprotéines);
Cellules Ito : impliquées dans le stockage de vitamine A
Membrane
intercellulaire
Membrane
canaliculaire
Membrane
sinusoïdale
Les cellules du foie :hépatocyte
II - Les Grandes Fonctions du Foie :
- fonction biliaire
- fonction métabolique
- fonction de détoxification
1. Fonction Biliaire :
Le foie est une glande digestive exocrine par sa sécrétion de bile, acheminée par les canaux biliaires
vers le duodénum.
Le foie synthétise environ un litre de bile par jour, mais sa sécrétion diffère :
→ Entre les repas : le sphincter d’Oddi est fermé et la bile est stockée dans la vésicule biliaire
ayant une contenance de 80 ml
→ Lorsque la nourriture est placée dans la bouche, le sphincter se relâche, et quand le contenu
gastrique pénètre dans le duodénum, la CCK (CholéCystoKinase : hormone sécrétée par la muqueuse
du grêle) déclenche la contraction de la vésicule biliaire (La cholérèse : sécrétion de la bile).
La bile est un fluide iso-osmotique au plasma, composé d’eau, d’électrolytes, d’acides biliaires,
cholestérol, phospholipides et de bilirubine, de coloration jaune-verdâtre, de PH basique variant
entre 7.6 à 8.6, son rôle dans la digestion se résume :
•
•
•
La bile neutralise le chyme gastrique acide, grâce à des ions bicarbonates.
La bile permet la formation de micelles (émulsion) nécessaire à la digestion des graisses par
la lipase pancréatique
Elle favorise l’absorption des lipides par l'intestin grêle.
Rôle physiologique de la bile
Canal cystique
Canal hépatique
Vésicule
Cholédoque
Sphincter d’Oddi
Les voies biliaires
• Pigments biliaires (Bilirubine) :
L’hémoglobine des GR ( ainsi que les autres protéines héminiques et non héminiques) est
catabolisée en bilirubine au niveau du système réticulo-endothélial (rate, moelle osseuse, cellules de
kuffer du foie), au bout de 120 jours de vie pour les GR de l’adulte et de 90 jours pour le NNé.
Métabolisme de la bilirubine
La bilirubine libérée par le SRE appelée : bilirubine non conjuguée (indirecte) non filtrable par le rein,
est insoluble dans l’eau c’est la raison pour laquelle cette fraction circule dans le sang liée à
l’albumine, acheminée vers le foie ,elle sera conjuguée via une enzyme hépatique : UDP glucuronyl
transférase à l’acide glucuronique, ainsi transformée en bilirubine hydrosoluble appelée bilirubine
conjuguée (directe).
Cette bilirubine conjuguée va être acheminée du foie vers la bile à travers les canalicules biliaires.
La bilirubine déversée vers le duodénum va être dé conjuguée et transformée en urobilinogène puis
en strectobilinogéne qui vont être (pour la grande partie) oxydés respectivement en urobiline
(éliminé dans les urines responsable de la coloration) et strecobiline (éliminé dans les matières
fécales responsable de la coloration)
• Sels biliaires (issus du Cholestérol) :
Ce sont des stéroïdes souvent conjugués dans le foie à des acides aminés (glycine et taurine) pour
donner des glycocholates et des taurocholates.
Les sels permettent de solubiliser (émulsionner) les graisses au niveau intestinal facilitant l’action la
lipase pancréatique.
En cas de cholestase, les sels biliaires vont passer dans le sang et provoquer l’apparition d’un prurit
24
24
Sels biliaires primaires
3
Sels biliaires secondaires
24
C24 : Glyco- ou tauro-conjugué
Structure des acides biliaires
Circulation entéro-hépatique des sels biliaires
Cholestérol
foie
Sels biliaires Iaires
Circulation
vésicule
biliaire
95% porte
5%
Circulation
systémique
90%
Sels biliaires Iaires  IIaires
duodénum
intestin
SELLES
95 ٪ des sels biliaires sont réabsorbés par l’intestin et regagnent le foie c’est ce qu’on appelle le
cycle entéro-hépatique.
2. fonction métabolique :
Particularités au niveau des différents métabolismes :
Glucides
Lipides
Protéines
Anabolique :
glycogénogenèse
Néoglycogénése
Anabolique :
Synthèse des AC gras
Synthèse des TG,CHOL
Synthèse des lipoprotéines
Anabolique :
AA, protéines, Facteurs
coagulation, albumine
Catabolique :
Glycogénolyse
Glycolyse
Catabolique :
lipolyse
 Acétyl CoA
Catabolique : protéines,
NH4 urée
Exploration
biologique
Glycémie, glycosurie,
HGPO
Test de tolérance au
fructose
galactosurie provoquée
Dosage du Chol, TG, HDL ,
LDL
Chol estérifié
Protides totaux,
électrophorèse des
protéines, albumine,
Urée, NH4,
Fibrinogène, Ig, Facteurs
V, VIII
Pathologies
Diabète
Insuffisance hépato
cellulaire
Galactosémie
congénitale
Fructosurie congénitale
Insuffisance hépato
cellulaire (TG↓ , CHOL ↓)
Stéatose hépatique
(TG et CHOL ↑,ASAT et
ALAT ↑)
Insuffisance hépato
cellulaire ( alb ,
fibrinogène↓ ,urée, NH4
Temps de Quick ↑)
Rôle
Cycle de l’urée
3 - Fonction de détoxification et transformation des xénobiotiques :
1°-Fonction de détoxication
But : obtention de composés plus polaires
1-1-Réaction par modification de structure
-Désamination des acides aminés ;exple : L’uréogenèse(cycle de l’urée) qui a pour but l’élimination
de l’N toxique, 60% à 90% de l’N de l’organisme est excrété s/ f d’urée ,voie strictement hépatique
-Oxydation : exemple de l’oxydation des phénols
-Déshalogénation : exemple de la désiodation de la thyroxine : T3 → T 4
1-2-Réaction de conjugaison
-Glucuronoconjugaison de la BRB
-Conjugaison avec acides aminés : exple glycocolle
* avec acide cholique →
sels biliaires
* « acide benzoïque
→
acide hippurique (test de la fonction de détoxication
hépatique).
2°- Transformation ou métabolisme des xénobiotiques
Xénobiotiques = médicaments, polluants alimentaires ou industriels
(colorants, insecticides, pesticides, solvants)
Leur transformation implique des réactions d’oxydation par le système des cytochromes, obtenant
des dérivés plus solubles parfois plus toxiques ; exple : formaldéhyde et acide formique plus
dangereux que le méthanol.
•
Remarque : chez le fœtus, la capacité de transformation des xénobiotiques est négligeable de
ce fait y a des précautions à prendre chez la femme enceinte prenant des médicaments.
EXPLORATION DE LA FONCTION HEPATIQUE :
12345-
Exploration de la fonction biliaire
Exploration de la cytolyse hépatique
Exploration de la fonction métabolique
Exploration de l’épuration plasmatique et de détoxification
Exploration de la fonction inflammatoire
A – Exploration de la fonction biliaire :
1 - La bilirubine :
Permet d’évaluer l’intensité de l’ictère.
La bilirubine totale et conjuguée sont dosées, alors que la bilirubine non conjuguée (libre) est
déduite :
Bil libre = bil tot – bil conj
Méthode de dosage :
Prélèvement sanguin sur tube sec, conserver le sérum à l’abri de la lumière(bilirubine est
photosensible)
Méthode de dosage est colorimétrique en utilisant le principe de diazotation : repose sur la
formation d’azodérivés colorés en réagissant avec les sels de diazonium.
Elle comporte deux étapes :
-Préparation extemporanée du diazodérivé qui correspond à l’acide sulfanilique + nitrite de
sodium en milieu acide fort
- Diazodérivé + bilirubine donne naissance au azodérivé coloré (intensité appréciée à 550 nm)
Seule la bilirubine conjuguée est dosée (soluble dans le milieu aqueux)
La bilirubine totale est obtenue par solubilisation de la bilirubine libre à l’aide d’adjuvant, on utilise
soit :
- Caféine – benzoate
- diméthylsulfoxyde
→
→
coloration verte (méthode Gendrassik-Grof)
coloration violette lue à 555 nm
La bilirubine peut être dosée par voie enzymatique sous l’action de la bilirubine oxydase qui donne la
biliverdine.
La chromatographie liquide haute pression HPLC est la méthode de référence mais elle n’est pas
utilisée en routine à cause de son coût élevé
Il existe une nouvelle méthode d’appréciation de la bilirubinémie qu’on appelle bilirubinométrie
transcutanée dont le principe est la spectrophotométrie = émission de lumière, analyse de la
lumière réfléchie dans les longueurs d’onde d’absorption de la bilirubine (grâce un petit appareil
comme sur la photo)
Elle est non invasive : pas de ponction veineuse, mais ne remplace pas le dosage sérique
Valeurs usuelles :
BRB TOT ≤ 10 mg /l ; BRB conj ≤2 mg /l ; BRB libre ≤ 8 mg /l
2 - Phosphatase alcaline :
Permet de confirmer une cholestase =diminution du débit biliaire soit intra ou extra hépatique.
La PAL est une enzyme qui se situe au niveau des villosités canaliculaires, libérée lors d’atteinte des
voies biliaires intra ou extra hépatiques ou maladies infiltratives.
Cette enzyme catalyse la libération d’un phosphate inorganique à partir d’esters phosphate à ph
alcalin
Le choix de la technique de dosage est basé sur le choix du tampon , du substrat, de la température :
•
Substrat : chromogène paranitrophénylphosphate (PNPP)
•
Tampon : -amino-2 méthyl-2 propanol ( AMP ) technique de la SFBC(société française de
biologie clinique)
-Diéthanolamine
( DEA) technique DGKC
Température : 37 °c
•
En présence de tampon et de MG++ , la PAL hydrolyse le PNPP en PNP ( paranitrophénol),dont
l’intensité de la coloration est lue à 405 nm.
Les valeurs usuelles varient en fonction de l’âge et de la technique :
SFBC
DGKC
Enfant
< 375 UI /L
< 645 UI /L
Adulte
< 125 UI /L
< 275 UI /L
En réalité, cette enzyme fait partie d’une grande famille : hépatique, osseuse, intestinale, placentaire
ces iso enzymes de la PAL sont séparées par électrophorèse sur gel d’acétate de cellulose, la fraction
rapide est celle de l’iso enzyme hépatique, la fraction placentaire est retrouvée en cas de cancer.
Les valeurs observées dans le tableau sont élevées chez les enfants en raison de la croissance
osseuse, ainsi que chez la femme enceinte à cause de la fraction placentaire.
3 - GAMMA GLUTAMYL TRANFERASE GGT
Enzyme ubiquitaire dont le taux élevé isolement révèle un alcoolisme chronique.
Le principe de dosage :
δ glutamyl-paranitroaniliode + glycyl-glycine
→
δ glutamyl glycyl-glycine + paranitroaniline
37 °c ; PH = 8.25
Valeurs physiologiques :
Homme < 61 UI /l
Femme < 36 UI /l
Elle est élevée 5 à 30 Normale dans la cholestase, les hépatites médicamenteuses, métastases
hépatiques
Elle augmente aussi dans de nombreuses affections extra-hépatiques, telles les : atteintes
pancréatiques, diabète, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale
B- Exploration de la cytolyse hépatique :
1 – TRANSAMINASES :
Les transaminases sont des enzymes intra hépatiques de ce fait elles permettent l’évaluation de la
lyse hépatique (destruction du parenchyme), elles sont au nombre de 02 enzymes : ASAT ; ALAT.
Elles assurent la catalyse du transfert d’un groupement aminé (NH2) :
Ac. aspartique
+
Ac. α - cétoglutarique
-
ASAT =TGO
Ac. glutamique
+
Ac. oxaloacétique
(AOA)
Alanine
ALAT = TGP Ac.glutamique
+
+
Ac. α - cétoglutarique
Ac. Pyruvique
Les méthodes de dosage :
- techniques colorimétriques
Basées sur la formation des 2,4 dinitro-phénylhydrazones des ac.αcétoniques (AOA,ac pyruvique)
-techniques spectrophotométriques dans l'UV
*ASAT : réaction à pH = 7,4
AOA
PLP
NADH2
Ac. Malique
NAD
*ALAT : réaction à pH = 7,2
Ac. Pyruvique
PLP
Ac. Lactique
NAD
NADH2
Consommation de NADH2 :
DO à 340 nm
PLP = pyridoxal phosphate = (Vitamine B 6)
Valeurs usuelles avec PLP (37° C) (IFCC) :
ASAT
ALAT
Homme
≤ 50
≤ 50
Femme
≤ 35
≤ 35
ALAT est retrouvé au niveau du foie, rein, muscle cardiaque, muscles squelettiques, pancréas, rate.
ASAT est retrouvé au niveau du muscle cardiaque, foie, muscles squelettiques, rein, pancréas,
poumons
Il faut savoir que dans les globules rouges :
activité ASAT 15 fois celle du sérum
«
ALAT 7 « « « «
éviter sérum hémolysé
2- LACTATE DESHYDROGENASE (LDH)
- Activité totale non demandée en hépatologie
- 5 types d’isoenzymes séparés par électrophorèse dont LDH1 de migration anodique et LDH5
de migration cathodique :
LDH-1 (4H) - principalement dans le cœur
LDH-2 (3H1M) - principalement dans le système réticulo-endothélial
LDH-3 (2H2M) - principalement dans les poumons
LDH-4 (1H3M) - principalement dans les reins
LDH-5 (4M) - principalement dans le foie et les muscles striés
- méthode de dosage de la LDH :
Pyruvate + NADH,H+ ↔
Lactate + NAD
Ph = 7.2
Lecture de la disparition de NADH à 340 nm
- valeurs physiologiques à 37°c :
240 - 480 UI /l
3– 5’nucléotidase et leucine aminopeptidase Peu spécifiques
4- ornithine carbamoyl transférase
Enzyme de l’uréogenèse, très spécifique du foie mais son dosage pose des contraintes
techniques.
C - Exploration de la fonction métabolique
1 – taux d’albumine :
C’est une des protéines synthétisées par le foie , elle est dosée par différentes méthodes
(colorimétrique, néphélémétrique…)généralement grâce à la méthode de BCG
Valeurs physiologiques : 35 – 50 g/l
Sa diminution est due à différents processus tels les augmentations de pertes (protéinurie
pathologique, brulures) mais aussi au cours de diminution de
synthèse hépatique observée lors d’insuffisance hépato- cellulaire
2 – fibrinogène :
Dosage est basé sur la méthode fluorimétrique :
Fibrinogène
→
fibrine
Thrombine+ calcium
Valeurs physiologiques : 2 – 4 g/l
Le fibrinogène est diminué en cas d’insuffisance hépatique et élevé en cas d’état
inflammatoire.
3 – taux de prothrombine (TP) :
Il s’agit de déterminer le temps de quick par addition de thromboplastine et de calcium.
Le temps de quick est allongé en cas d’insuffisance hépatique (défaut de production des facteurs de
coagulation) ce qui correspond à un taux de prothrombine bas (< 70% ).
D – Exploration de l’épuration plasmatique et de détoxification
1 – test d’épuration plasmatique :
Il s’agit de calculer la clearance relative (k)d’une substance = fraction du volume plasmatique total
épuré par unité de temps.
Après injection IV de la substance considérée, on distingue :
- une étape de diffusion de quelques minutes
- une étape d’épuration durant laquelle la concentration e la substance diminue de manière
exponentielle selon la relation :
Ct = Co e –kt → Log Ct = Log C0 – kt
Ct = concentration plasmatique de la substance au tps t
Co = concentration plasmatique de la substance au tps o
K = clearance relative
T = tps
E = base des log népériens
Log Ct
1 = sujet sain
2 = sujet avec obstruction
3 = sujet cirrhotique
3
2
1
T (min)
En pratique on administre la solution de BSP bromosulfone phtaléine à une dose rapportée au poids
corporel ( 5 mg /kg de poids) ,puis effectuer des prélèvements à des temps précis (8,15,45,90,120
min).
La disparition de la BSP = conséquence de sa fixation par les hépatocytes, suivie par son élimination
par voie biliaire.
Valeurs normales de K = 12 - 18 %
Variations pathologiques :
- K diminue en cas d’atteinte hépatique
- présence de 02 pentes (k1 et k2) correspond à un trouble de l’élimination.
Ce test est très sensible mais peu spécifique, surtout sans aucun intérêt diagnostic étiologique.
2 – test de détoxification :
Test à l’acide hippurique (AH)
Administration par IV de benzoate de sodium, puis doser l’acide hippurique une heure après dans les
urines.
Administration du benzoate de sodium par voie orale, réaliser le dosage de l’acide hippurique 4
heures après au niveau urinaire.
Chez le sujet normal on retrouve au moins 50% du benzoate de sodium sous forme d’acide
hippurique dans les urines.
L’acide hippurique retrouvé dans les urines est inférieur à 50% du benzoate de sodium en cas
d’insuffisance hépatique (cirrhose et hépatite).
E – Exploration de l’inflammation
1 – électrophorèse des protéines sériques :
Les différentes protéines plasmatiques sont synthétisées par le foie, de ce fait tout processus
pathologique intra-hépatique génère un profil protéique particulier.
Expl : cirrhose décompensée du foie (œdèmo-ascitique) → bloc βδ avec albumine basse
Hépatite chronique →δ globulines élevées et albumine basse
2 – les immunoglobulines
Leur dosage immunoturbidimétrique est nécessaire dans l’exploration des affections hépatobiliaires :
Le principe de cette technique est qu’il y ait une absorption de la lumière par le complexe immun
AG-AC en milieu aqueux
- ↗ IgM dans la cirrhose biliaire primitive
- ↗ IgG dans l’hépatite chronique active
- ↗ IgA dans la cirrhose alcoolique
3 – dosage des protéines de l’inflammation
Orosomucoide (α1 globulines)
Haptoglobine (α2 globulines)
Fractions du complément ( c3 et c4 )
PATHOLOGIE HEPATIQUE :
On va étudier l’ictère et ses différentes étiologies.
L’ictère se définit comme un symptôme et non une pathologie propre, il s’agit de la coloration
jaunâtre des téguments (peau, muqueuses) .
-
Ictére à brb non conjuguée
Ictére à brb conjuguée
1 – ictére à BNC
a - Ictère pré-hépatique :
L’affection responsable de l’ictère est en amont du foie (avant), donc le foie est sain.
L’étiologie = Hyper hémolyse (dépassement des capacités de conjugaison de la bilirubine libre issue
de la dégradation de l’hème du GR).
Comme pathologies, on retrouve :
1. Maladie de Minkowski-Chauffard ou sphérocytose héréditaire :
Anémie hémolytique par anomalie membranaire du GR.
2. Hémoglobulinopathie :
Thalassémies = défaut de synthèse des chaines de globine (α,β )
Drépanocytose = défaut qualitatif de l’hémoglobine (Hb s)
3. Ictère hémolytique néonatal :
- infection néonatale (CRP élevée)
- incompatibilité fœto-maternelle (système ABO/système Rh)
- enzymopathie du GR :
- déficit en glucose 6 phosphate déshydrogénase( G6PD) : enzyme globulaire de la voie des
pentoses phosphate, à transmission lié à X
- déficit en pyruvate kinase : enzyme globulaire de la glycolyse , transmission autosomale
récessive.
4. Céphalohématome :
Traumatisme crânien
5.
Ictère hémolytique chez l’adulte :
Autoimmune /médicamenteuse/
Tableau biologique : BRB libre ↗↗↗
BRB conj ↗
Augmentation de l’urobiline et strecobiline (urines et selles fonçées)
Bilan de cholestase est normal
Bilan de cytolyse normal
b - Ictère intra-hépatique par défaut de la glucuronoconjugaison
- déficit transitoire de l’UDP-glucuronyl transférase
Ictère physiologique du nouveau né ( 2 éme – 5 éme jour)
- inhibition de l’UDP glucuronyl transférase
Soit due au lait maternel (prégnane) ou la novobiocine (antibiotique)
- anomalie génétique de l’UDP glucuronyl transférase = syndrome de Crigler - Najjar
Il s’agit d’une pathologie rare,il en existe 02 types :
Type 1
Type 2
Déficit de l’enzyme
Total
partiel
Début de l’ictère
A la naissance
De la naissance à l’âge de 10 ans
Risque d’ictère nucléaire
Oui
Non
Transmission
Autosomique récessive
Complications
Neurologiques +++
Autosomique récessive ou
autosomique dominante
Neurologiques +
Traitement
Photothérapie 10h -12h par
jour jusqu’à une éventuelle
transplantation hépatique
phénobarbital
Remarque : le mécanisme d'action de la photothérapie imparfaitement connu aboutit à la
formation de photo-isomères de la bilirubine, plus hydrosolubles et par conséquent plus
facilement éliminés.
- hypothyroïdie congénitale
Pathologie due au défaut de synthèse des hormones thyroïdiennes (hormones du métabolisme
intermédiaire), au cours de cette anomalie il y a une diminution de la capacité de conjugaison de la
bilirubine.
-la maladie de Gilbert
Ce syndrome est une affection totalement bénigne et très fréquente (3 à 10 % de la population), Il
doit être considéré comme un polymorphisme non pathogène.
TABLEAU BIOLOGIQUE : Bil libre ↗↗↗
Bil conj ↘
strecobilinogéne ↘ (selles décolorées )
2 – ictére à BC
On retrouve dans les ictéres à BC différents mécanismes physiopathologiques,à savoir :
-
Ictère cholestasique sans obstacles dans les canaux biliaires
Ictère cholestasique avec obstruction des voies biliaires
A - ictère cholestasique sans obstacles dans les canaux biliaires :
C’est un défaut d’excrétion d’une BRB conjuguée dans les canaux biliaires
- syndrome de Dubin-Johnson :
Ictère de la petite enfance (5 premières années), l’ictère repose sur le défaut d’excrétion de la BRB
conjuguée dans la bile via un transporteur canaliculaire de la bilirubine.
- syndrome de Rotor :
Ictère plus précoce que le précédent.
L'anomalie moléculaire n'est pas connue .
TABLEAU BIOLOGIQUE
Bil conj ↗↗↗
Bil libre ↗
Bilirubinurie positive
Epreuve BSP anormale
B-Ictère cholestasique avec obstruction des voies biliaires
– cholestase intra-hépatique
C’est une diminution du débit sécrétoire du liquide biliaire à l’intérieur des voies biliaires intra
hépatique.
Le tableau biologique :
•
Bil conj ↗↗↗
•
Urobilinogéne ↘
•
Bilirubinurie positive
•
Transaminases ↗↗↗ (6 à 10 N hépatites aigues) et (2 à 4 N hépatites chroniques)
•
BSP anormale
La cholestase intra hépatique est observée au cours soit :
♣ HEPATITES
Inflammation aigue ou chronique du parenchyme hépatique due à un agent :
- viral ++++ (hépatite virale)
- toxique ou médicamenteux ++
- radiations
- pathologie auto-immune
05 virus sont responsables d’hépatite virale :
Virus
Incubation
Transmission
Affection
A
2 – 4 semaines
Voie hydrique (eau, aliments souillés)
aiguë (bénigne)
B
6 semaines – 4 mois
Voie sexuelle - sang (groupes à risque)
aiguë ou chronique
C
4 semaines
Sang ou matériel souillé
aiguë ou chronique
Nosocomiale : dialyse, endoscopie,
cathétérismes, soins dentaires,
transplantation
Percutanée : percing, scarification, tatouage
D
co-infection avec B
Identique à celle de B
aiguë ou chronique
E
2 – 3 semaines
Voie hydrique
aiguë
Les hépatites B,C,D peuvent passer à la chronicité et développer ainsi une cirrhose
→hépatocarcinome
Hépatite virale A
Le virus responsable est l’entérovirus de la famille picornavirus à ARN
Les signes cliniques : état pseudo-grippal (asthénie, courbatures, maux de tête) + ictère (10 % )
L’évolution : généralement asymptomatique sans évolution à la chronicité, rarement fulminante
(mortelle)
Le diagnostic de certitude :
Sérologie : IgM anti- HVA qui sont présents 1 mois après l’infection, persistent 06 mois, alors que les
IgG anti HVA apparaissent 2 mois après l’infection et persistent toute la vie (rôle protecteur)
La prévention : la bonne hygiène
Hépatite virale B
L’agent causal est l’entérovirus de la famille hepadnavirus à ADN
Les signes cliniques sont identiques à la précédente
L’évolution : 90 % asymptomatique et ne passe pas à la chronicité alors que 10% peut évoluer vers la
chronicité.
Le diagnostic repose sur la sérologie (voir tableau ci-dessous)
On parle de chronicité quand l’AgHBs est positif au cours de 02 déterminations à au moins 06 mois
d’intervalle.
La présence de l’Ag HB e est un signe de complications.
Hépatite virale C
L’infection est due à l’entérovirus
La forme chronique est la plus souvent silencieuse : Symptôme = fatigue
Diagnostic par Ac anti VHC : IgM → infection récente
IgG → infection ancienne
Il existe un autre paramètre biologique qu’on appelle : charge virale ou ARN du VHC, ce paramètre
trouve
toute son importance dans certaines conditions : immunodéprimés, les nouveau né de mère ayant
l’hépatite C , a fin de réaliser un diagnostic précoce quand les anticorps sont négatifs.
Evolution vers 60 à 70 % des formes chroniques dont la moitié sont actives
20 % de ces formes actives vont évoluer vers la cirrhose
1/3 se compliquent en cancer
Traitement : Interféron δ et nouveaux antiviraux
Marqueur
Antigène HBc
Origine
Capside
Site de détection
hépatocyte
Signification biologique
Période
Antigène HBs
Surface
membranaire
sérum
Signe de contagion (1er
à apparaitre)
Phase pré-ictérique
et phase ictérique
Antigène HBe
Capside
sérum
Signe de contagion et
de réplication du virus
Phase pré-ictérique
et phase ictérique
Anticorp anti- HBc
sérum
Premier à apparaitre
Couvre la période entre
la disparition de l’Ag
HBs et l’apparition de
l’anticorp antiHBs
De la phase
ictérique jusqu’à
plusieurs années
Anticorp anti- HBs
sérum
Indique une infection
antérieure
20 -25 éme
semaine durable le
restant de la vie
Anticorp anti- HBe
sérum
Apparait vers la fin de
la phase aigue
Synonyme de guérison
12 éme semaine
Tableau récapitulatif de la sérologie de l’hépatite virale B
♣ CIRRHOSE
La cirrhose est un syndrome anatomopathologique correspondant à l’évolution naturelle de la
plupart des maladies chroniques du foie:
Se définissant par l’association de 03 lésions :
Lésions hépatocellulaires
Fibrose annulaire
Présence de nodules de régénération.
Suivant la taille des nodules, on distingue des cirrhoses macro (> 10 mm) ou micro (< 3 mm)
nodulaires.
Les nodules sont formés d’amas d’hépatocytes ayant perdus les connexions vasculaires et biliaires
normales du lobule hépatique.
Découverte :
La cirrhose est longtemps asymptomatique.
L’évolution de la cirrhose peut être divisée en deux périodes : non compliquée (compensée)
et compliquée (non compensée):
– Cirrhose compensée: elle peut être découverte lors d’un examen clinique révélant une
hépatomégalie caractéristique, par des tests biologiques hépatiques ou par un examen
morphologique (échographie, endoscopie).
– Cirrhose décompensée: la cirrhose est découverte à l’occasion d’une de ses complications
(ascite, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie).
Complications :
Les complications sont nombreuses :
- hémorragie digestive
- ascite
- carcinome hépatocellulaire
- manifestations pulmonaires (hydrothorax,..)
- encéphalopathie hépatique.
L’évaluation biologique de la cirrhose est réalisée par le biais du calcul du Fibrotest qui combine 7
paramètres :
a2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine A1, bilirubine totale, GGT, âge et sexe,
actuellement l’utilisation de ce test nous permet de confirmer le diagnostic de la cirrhose au cours
de l’hépatite chronique C
Etiologies :
♦
♦
Cirrhose alcoolique : 1 ére cause dans les pays européens
Cirrhose post-hépatitique B et C
Leur diagnostic repose sur la sérologie (Ag HBe, anticorp HVC)
♦ Cirrhose médicamenteuse
♦ Cirrhose auto-immune :
Survient habituellement chez une femme jeune, souvent associée à d’autres affections autoimmunes.
Cliniquement, l’hépatite auto-immune se manifeste par des poussées ictériques, une
asthénie, une fièvre, des arthralgies et des éruptions. Elle peut être asymptomatique , une
hypergammaglobulinémie est fréquente.
Le diagnostic repose sur la présence d’auto-anticorps anti muscle lisse et antinucléaire
(hépatite auto-immune de type I) ou anti microsomes de foie et de rein anti-LKM1 (hépatite
auto-immune de type II, plus rare).
Exp : Cirrhose biliaire primitive
Survient le plus souvent chez une femme de plus de 40 ans. Il existe une cholestase clinique ou
biologique.
Le diagnostic repose sur l’augmentation importante des IgM et surtout la présence à un titre
élevé d’anticorps anti mitochondries (de type M2) – présents dans 90 % des cas – et l’histologie.
Elle n’est responsable d’une véritable cirrhose qu’à un stade évolué.
♦
Cirrhose métabolique :
Hémochromatose génétique
Il s’agit d’une affection héréditaire transmise selon le mode autosomique récessif. Le gène
responsable de la maladie est situé sur le chromosome 6.
Le plus souvent, la mutation concerne le gène HFE en position 282Y; plus rarement, il s’agit d’une
autre mutation(H63D).
Dans certains cas, l’hémochromatose n’est pas due à une anomalie du gène HFE.
Le fer est alors stocké au niveau du foie, puis dans d’autres organes.
Le diagnostic est évoqué devant:
– Des signes cliniques associés à ceux de la cirrhose (asthénie, diabète, hypogonadisme, cardiopathie,
mélanodermie, arthropathies ).
– Le début de la forme majeure, entre 30 et 40 ans chez l’homme et après la ménopause chez la
femme.
– le tableau biologique :
bilan martial perturbé : Fer , ferritine et coefficient de saturation (>65 %) ↗↗
Transferrine ↘
Elévation chronique des transaminases (3 N)
Diabéte (glycémie ↗)
Le diagnostic est confirmé par:
– Les lésions histologiques: surcharge ferrique diffuse et importante (appréciée à la coloration de
Perls) dans les hépatocytes, les cellules de Kupffer et le tissu conjonctif.
– Le dosage du fer intra hépatique.
Le traitement repose sur les saignées jusqu’à ce que le fer sérique soit inférieur à 10µmol/l et la
ferritine inférieure à 50 µg/l.
Maladie de Wilson
C’est une maladie héréditaire autosomique récessive (gène sur le chromosome 13), exceptionnelle,
caractérisée par une accumulation de cuivre, notamment dans le foie et les noyaux gris centraux.
Le diagnostic est évoqué devant une cirrhose chez l’adulte jeune. Il existe souvent des manifestations
associées: neurologiques (dyskinésie d’attitude), hématologiques (anémie hémolytique aiguë) et
ophtalmologiques (anneau de Kayser-Fleischer cornéen).
Le diagnostic est confirmé par la diminution du taux sérique de la céruléoplasmine, et de la cuprémie
et l’augmentation de la cupriurie et, histologiquement, par l’augmentation de la concentration de
cuivre hépatique.
Une anémie hémolytique est souvent associée.
Le traitement repose sur la D-pénicillamine (Trolovol) au long cours, la transplantation hépatique est
indiquée en cas d’insuffisance hépatique sévère.
Déficit en α 1 anti-trypsine
Maladie génétique due à une mutation ponctuelle empêchant l’ α 1 anti-trypsine d’inhiber les
élastases, cliniquement cette maladie est diagnostiquée suite à un emphysème pulmonaire avec un
ictère plus cirrhose.
Le diagnostic biologique repose sur l’EPP (α 1 globuline basse) et le dosage immunoturbidimétrique
de l’ α 1 anti-trypsine.
Tyrosinémie, galactosémie, fructosémie, glycogénoses, maladie de gaucher, maladie de Niemannpick
♣ CANCER DU FOIE
La cirrhose est un terrain de prédilection pour le développement d’un hépatocarcinome surtout chez
les hommes, révélé par le dosage sérique d’un marqueur qui est l’ α foetoproteine (manque de
sensibilité), ainsi le diagnostic est posé par échographie et analyse anatomopathologique.
-
cholestase post-hépatique ( extra hépatique)
Stagnation de la bile dans les canaux biliaires situés en dehors du foie
Cliniquement on retrouve, un ictère sévère, douleurs vives et profondes, frissons, persistance de la
fièvre après disparition de l’ictère, prurit ,diarrhée , carence en vitamines A ,D ,E ,K
Conservation d’un état général normal, vésicule biliaire palpable sans hépatomégalie.
Les causes :
- obstruction de la voie principale d’évacuation de la bile (canal du cholédoque)
- cancers du foie, de la tête du pancréas ou du cholédoque
- pancréatite (inflammation du pancréas)
Tableau biologique :
•
•
•
•
•
Bil conj ↗↗↗
Strecobilinogéne ↘ (selles décolorées)
Bilirubinurie positive
PAL ↗↗↗
BSP anormale
Phase pré ictérique
Phase ictérique
Convalescence
VIREMIE
TRANSAMINASES
ICTERE
IgM ANTI- HVA
IgG ANTI-HVA
6
12
MANIFESTATIONS CLINICO-BIOLOGIQUES DE L’HEPATITE VIRALE A
18 semaines
Phase pré
Ictérique
Ictère
Convalescence
Ag HBs
Ag HBe
Transaminases
Ictère
Anti- HBc
Anti- HBe
Anti- HBs
10
15
20
25
SEMAINES
MANIFESTATIONS CLINICO-BIOLGIQUES DE L’HEPATITE VIRALE B