14/02/2014 LIU Alice L3 Système cardio-vasculaire

SYSTÈME CARDIO-VASCULAIRE – Anatomie de l'aorte thoracique et de ses collatérales
14/02/2014
LIU Alice L3
Système cardio-vasculaire
Remplaçante du Pr Champsaur
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Anatomie de l'aorte thoracique et de ses collatérales
Plan
A. – L'arc aortique
B. Schéma n° 1 : vue latérale gauche du thorax
C. Schéma n° 2 : morphologie externe de l'aorte thoracique, vue antérieure
D. – Les branches collatérales de l'arc aortique, ou tronc supra-aortique
E. – Rapports de l'arc aortique
F. Schéma n° 3 : vue antérieure du médiastin
G. Schéma n° 4 : vue médiastinale gauche
H. Schéma n° 5 : coupe médiastinale en regard de T4, ou coupe des crosses
Un grand merci à Cindy, Robin et BJ ! Un pas merci à mes bruits de mouchage dans le dictaphone ...
A. L'arc aortique
L'arc aortique est le segment horizontal de l'aorte thoracique à hauteur de T4.
Il passe du médiastin antérieur au médiastin postérieur et prend place entre l'aorte ascendante et l'aorte
descendante thoracique (aussi appelée aorte thoracique).
L'arc aortique commence après le bulbe aortique, au pied de la naissance du tronc artériel brachio-céphalique.
Il possède une double concavité : vers le bas et vers la droite.
Il se termine après la naissance de l'artère subclavière gauche, marquée par un rétrécissement, qu'on appelle
l'isthme aortique de STAHEL. Cet isthme fait la jonction entre l'arc aortique et l'aorte descendante thoracique.
B. Schéma n° 1 : vue latérale gauche du thorax
1. Rachis
2. Hiatus aortique – où l'aorte devient abdominale, en regard de T12.
3. Diaphragme – Il s'insère en avant sur le sternum.
4. Sternum – Son bord supérieur est en regard de T2, sa limite inférieure au niveau de T10.
5. Artères coronaires. Ce sont les premières collatérales de l'aorte, elles naissent de l'aorte ascendante
et vascularisent le cœur.
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6. Arc aortique – en regard de T4. L'aorte réalise un arc à concavité supérieure et se place dans le
médiastin postérieur. Cet arc aortique donne les branches à destinée céphalique (ou gerbe aortique) :
9. la première branche est le tronc artériel brachio-céphalique (TABC), qui se divise en :
12. Artère subclavière droite (SCD)
13. et artère carotide commune droite (CCD)
10. l'artère carotide commune gauche (CCG)
11. et l'artère subclavière gauche (SCG).
7. ensuite l'aorte donne des branches viscérales destinées à l'œsophage, la trachée et les bronches.
8. Elle donne également des branches pariétales de disposition postérieure, intercostales pour la paroi
du thorax à chaque niveau vertébral.
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C. Schéma n° 2 : morphologie externe de l'aorte thoracique, vue antérieure
1. Aorte ascendante – dirigée en haut, en avant et à droite, légèrement renflée au niveau du bulbe
aortique, elle donne naissance aux artères coronaires.
2. Artères coronaires droite et gauche
3. Arc aortique – segment horizontal de l'aorte, il est séparé de l'aorte ascendante par la naissance du
tronc artériel brachio-céphalique. L'arc aortique donne successivement :
7. le tronc artériel brachio-céphalique (TABC)
8. l'artère carotide commune gauche (CCG)
9. et enfin l'artère subclavière gauche (SCG).
4. Artère thyroïdienne moyenne – grêle, c'est une artère supplémentaire inconstante qui naît de l'arc
aortique, et va se placer en avant de la trachée pour vasculariser la thyroïde.
5. Isthme – en dessous de l'artère subclavière gauche, l'isthme est un rétrécissement qui fait la
jonction entre arc aortique et aorte descendante.
6. Aorte descendante – Elle a un calibre inférieur à l'aorte ascendante. Elle donne des branches :
10. antérieures à destinée viscérale (bronchique et œsophagienne)
11. et des branches postéro-latérales, les artères intercostales.
Sur ce schéma l'arc aortique est déroulé. En vrai, sa disposition est beaucoup plus sagittale. En vue antérieure,
la concavité supérieure est normalement beaucoup plus étroite.
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La partie initiale de l'aorte thoracique et particulièrement touchée par des pathologies vasculaires de
type dissection aortique : au sein de la paroi, un décollement de l'endothélium crée un faux chenal et diminue
le calibre de la vraie lumière aortique. C'est une urgence vitale (risque d'occlusion et de rupture de l'aorte).
La dissection naît le plus souvent au niveau de l'aorte ascendante, elle est plus ou moins étendue au niveau de
l'arc aortique.
Devant une douleur thoracique, le diagnostic se fait en recherchant une asymétrie tensionnelle au niveau des
deux bras, quand par exemple la dissection intéresse seulement le TABC. La confirmation du diagnostic se fait
en paraclinique par angioscanner (plus rarement par artériographie).
L'aorte peut aussi être sujette à de l'athérome ou à un anévrisme. Néanmoins l'anévrisme de l'aorte ascendante
est très rare de nos jours, on la trouvait autrefois dans les syphilis.
À sa terminaison, il y a un discret rétrécissement qu'est l'isthme aortique de STAHEL dont l'exagération
congénitale est la coarctation aortique, principale pourvoyeuse d'HTA chez l'enfant (HTA des membres
supérieurs mais pas des membres inférieurs).
Et enfin l'aorte peut subir des lésions traumatiques.
L'arc aortique est solidaire de la masse cardiaque, de même que l'aorte ascendante, il est très mobile.
En revanche, l'aorte descendante est solidaire du rachis, elle est maintenue par les artères intercostales à la
paroi, elle est très fixe.
Ainsi l'isthme qui se situe à la jonction entre les parties fixes et mobiles de l'aorte peut être le siège de ruptures
traumatiques très souvent létales (ex: AVP, la cinétique fait partir l'arc aortique vers l'avant alors que l'aorte
descendante reste collée au rachis).
L'arc aortique a une longueur de 7 à 9 cm. Son diamètre est rapidement décroissant du fait de la naissance des
vaisseaux de la gerbe aortique. Il est de 30 mm au niveau de l'aorte ascendante et de 18 à 20 mm au niveau de
l'isthme.
D. Les branches collatérales de l'arc aortique, ou tronc supra-aortique
Elles naissent toutes de la face supérieure de l'arc aortique et sont toutes à destinée brachiocéphalique.
TSAO = tronc supra-aortique, terme utilisé pour parler des collatérales de l'arc aortique.
•
Le tronc artériel brachio-céphalique (TABC) se porte en haut et en dehors. Il se termine en arrière de
l'articulation sterno-claviculaire droite par l'artère subclavière droite (SCD) et l'artère carotide
commune droite (CCD). Le TABC naît quasiment sur la ligne médiane au niveau prétrachéal.
•
L'artère thyroïdienne moyenne ou thyroidea ima ou artère de NEUBAUER. Cette branche grêle et
inconstante vascularise la partie inférieure de l'isthme thyroïdien.
•
L'artère carotide commune gauche (CCG) : elle est latéro-trachéale gauche.
•
L'artère subclavière gauche (SCG) : elle est quasiment latéro-œsophagienne.
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E. Rapports de l'arc aortique
on décrit à cet arc quatre faces : supérieure, inférieure, antéro-gauche et postéro-droite.
1. face supérieure
La face supérieure est convexe et donne naissance à la gerbe supra-aortique.
Elle se trouve à 2,5 cm en dessous de l'incisure jugulaire du sternum.
Lors de la chirurgie cervicale du goitre thyroïdien, s'il faut descendre jusque dans le médiastin il faut faire
attention à ne pas altérer la face supérieure de l'arc aortique qui est très proche. Du fait de l'obliquité vers
l'avant de l'orifice supérieur du thorax, l'arc aortique est plus près de l'orifice supérieur du thorax en avant
qu'en arrière.
Elle répond en avant au tronc veineux brachiocéphalique (TVBC) gauche et dessine des compartiments :
•
le triangle prétrachéal, entre le tronc artériel brachio-céphalique (TABC) à droite, l'artère carotide
commune gauche (CCG) et le tronc veineux brachio-céphalique (TVBC) gauche
•
le quadrilatère de BOURGERY, limité par l'artère carotide commune gauche (CCG), l'arc aortique,
l'artère subclavière gauche (ASCG) et le tronc veineux brachio-céphalique (TVBC) gauche.
L'aorte marque son empreinte sur la face médiastinale du poumon gauche.
2. face inférieure
La face inférieure répond :
•
à la bifurcation du tronc artériel pulmonaire,
•
à la bronche principale gauche,
•
et au ganglion cardiaque de WRISBERG.
Elle est reliée à l'artère pulmonaire par le ligament artériel.
Elle est contournée d'avant en arrière par le nerf récurrent gauche.
On lui décrit trois parties :
•
segment pré-bronchique où se constitue la fenêtre aorto-pulmonaire en avant de la bronche principale
gauche, dans laquelle se place des nœuds lymphatiques, important à analyser dans les scanners pour les
bilans d'extension des cancers du poumon
•
segment sus-bronchique
•
et segment rétro-bronchique entre le bord postérieur de la bronche principale gauche et le bord
postérieur de la naissance de l'artère subclavière gauche (ASCG)
3. face antéro-gauche
Elle est croisée d'avant en arrière par le nerf vague gauche et d'arrière en avant par le nerf phrénique gauche.
Elle est recouverte par le poumon gauche, sur lequel elle marque une empreinte.
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4. face postéro-droite
elle croise d'avant en arrière :
•
la VCS et le nerf phrénique droit
•
la trachée et les nœuds lymphatiques trachéobronchiques
•
le nerf laryngé récurrent gauche
•
l'œsophage
•
le conduit thoracique
•
la face gauche de T4.
F. Schéma n° 3 : vue antérieure du médiastin
Le schéma est à la fin du ronéo, page 10
1. Rachis : de T3 à T9 en transparence
2. Trachée – au centre du médiastin. Elle bifurque en regard de T5 en bronches principales droite et
gauche. À sa partie terminale, elle marque une concavité qui répond à celle de l'arc aortique.
3. Œsophage – en arrière de la trachée, légèrement à gauche, dans le médiastin postérieur
4. Masse cardiaque
5. Tronc artériel pulmonaire – il donne les artères pulmonaires droite et gauche. Sa naissance est protégée
par l'auricule gauche.
6. VCS – formée par l'union des troncs veineux brachio-céphaliques (TVBC) droit et gauche, elle se
draine ensuite dans la partie supérieure de l'atrium droit dont le bord supérieur forme l'auricule droit.
7. Aorte – c'est le vaisseau d'émergence du ventricule gauche. Son origine est sous l'auricule droit, elle a
un trajet oblique en avant et à droite, donne naissance aux artères coronaires. Elle a un trajet ascendant,
puis horizontal (arc aortique, en regard de T4). L'aorte enjambe la bronche principale gauche et se porte
dans le médiastin postérieur en latéro-œsophagien.
8. Tronc artériel brachio-céphalique (TABC) – prétrachéal, à proximité de la ligne médiane, il passe en
arrière du plan veineux.
9. Artère thyroïdienne moyenne – elle remonte à la face antérieure de la trachée et gagne le bord inférieur
de l'isthme thyroïdien.
10. Artère carotide commune gauche (CCG) – en position latéro-trachéale gauche.
11. Artère subclavière gauche (SCG) – branche la plus gauche et la plus postérieure de l'arc aortique. Elle se
situe en position latéro-œsophagienne.
12. Ligament artériel – situé entre l'aorte et le tronc artériel pulmonaire.
13. Ganglion cardiaque de WRISBERG – Il est au contact du ligament artériel, c'est un ganglion nerveux
viscéral qui reçoit toute l'innervation végétative destinée au cœur (modulation de la fréquence du rythme
cardiaque).
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14. Nerf phrénique gauche – il passe en avant de l'artère subclavière gauche (SCG) et en avant du pédicule
pulmonaire et se dirige vers la pointe du cœur avant d'atteindre le diaphragme.
15. Nerf vague gauche – satellite et postérieur par rapport à l'artère carotide commune gauche, il passe en
avant de l'arc aortique et plonge en arrière du hile pulmonaire pour être en position latéroœsophagienne. Au niveau de l'arc aortique, il donne la branche laryngée récurrente gauche destinée au
larynx.
16. Nerf laryngé récurrent gauche – il contourne le bord inférieur de l'arc aortique pour aller se placer dans
la gouttière trachéo-œsophagienne et ensuite remonter jusqu'au niveau de la thyroïde pour innerver le
larynx.
17. Nerf phrénique droit – il passe en avant de l'artère subclavière droite et en arrière du plan veineux. Il est
satellite de la VCS puis du bord droit du cœur, et se termine au niveau du diaphragme, à proximité du
hiatus de la VCI.
18. Nerf vague droit – il est aussi satellite de l'artère carotide commune droite (CCD) et donne sa branche
récurrente au niveau de l'artère subclavière droite (ASCD).
19. Péricarde – il enserre toute la masse cardiaque et l'origine des gros vaisseaux. Il présente un récessus
pour l' artère pulmonaire et un récessus aortique qui remonte jusqu'à la naissance de l'arc aortique, au
pied de la naissance du TABC. Seule la ligne de réflexion du péricarde est dessinée.
20. Nœuds lymphatiques de la fenêtre aortico-pulmonaire
G. Schéma n° 4 : vue médiastinale gauche
Le schéma est à la fin du ronéo, page 11
1. Rachis – de T1 à T12.
2. Sternum
3. Diaphragme – il s'insère sur le sternum et donne le hiatus aortique au niveau de T12. Sa périphérie est
musculaire et sur son centre tendineux repose le cœur.
4. Trachée – c'est l'élément central du médiastin, elle est oblique en bas et en arrière, jusqu'à sa
bifurcation en T5.
5. Bronche principale gauche – sectionnée.
6. Œsophage – il se trouve en arrière de la trachée et traverse le hiatus œsophagien au niveau de T10.
7. Tronc pulmonaire
8. Artère pulmonaire gauche – elle se situe au dessus de la bronche principale gauche.
9. Veines pulmonaires supérieure et inférieure gauches
10. Ligament pulmonaire – il entoure les éléments du hile pulmonaire et se dirige vers le bas.
11. Masse cardiaque – au niveau du médiastin antérieur et inférieur, en avant du hile pulmonaire.
12. Aorte ascendante – en avant et à droite de l'artère pulmonaire.
13. Arc aortique – au niveau de T4. Il enjambe l'artère pulmonaire gauche et la bronche principale gauche
pour aller dans le médiastin postérieur où il occupe l'espace médiastinal à gauche de l'œsophage, au
contact du rachis dont il atteint le bord latéro-vertébral.
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14. Tronc artériel brachio-céphalique (TABC)
15. Artère thyroïdienne moyenne – prétrachéale.
16. Artère carotide commune gauche (CCG) – latéro-trachéale gauche.
17. Artère subclavière gauche (ASCG) – latéro-œsophagienne, elle rejoint le membre supérieur gauche.
18. Branches à destinées intercostales pariétales
19. Nerf vague gauche – satellite de l'artère carotide commune gauche, il croise la face antéro-gauche de
l'arc aortique, donne le nerf laryngé récurrent au niveau de la face inférieure de l'arc aortique, se porte
en arrière du hile pulmonaire puis va rejoindre l'œsophage.
20. Nerf laryngé récurrent gauche – il naît du nerf vague au niveau de la crosse aortique et remonte dans
l'angle entre la trachée et l'œsophage.
21. Nerf phrénique gauche – satellite de l'artère subclavière gauche, il croise d arrière en avant l'arc
aortique, passe en avant du pédicule pulmonaire gauche et se dirige vers la pointe du cœur.
H. Schéma n° 5 : coupe médiastinale en regard de T4, ou coupe des crosses
Le schéma est à la fin du ronéo, page 12
1. vertèbre T4 – avec un corps aussi étendu dans le sens antéro-postérieur que dans le sens latéral, un foramen
vertébral arrondi, des pédicules fins, des processus transverses obliques en arrière et en bas et le processus épineux de
la vertèbre sus-jacente (T3).
2. 4ème côte – qui s'articule avec le corps vertébral par sa tête et avec le processus transverse de la vertèbre.
3. 3ème côte et 2ème côte avec son cartilage costal
4. sternum
5. trachée
6. œsophage – en arrière, un peu à gauche de la ligne médiane.
7. arc aortique – horizontal, il se moule sur la face gauche de la trachée (cette coupe montre la concavité
droite de l'arc aortique)
8. VCS – en T4 elle reçoit la crosse de la veine azygos
9. crosse de la veine azygos – la veine azygos anastomose VCS et VCI, et permet principalement un
drainage pariétal
10. nerf vague gauche – satellite de l'aorte, qui donne le nerf récurrent gauche
11. nerf récurrent gauche – satellite de la face postéro-droite de l'arc aortique, il se trouve dans l'angle
entre trachée et œsophage.
12. nerf phrénique gauche – plus en arrière que le nerf vague gauche, il a un trajet d'arrière en avant.
13. nerf phrénique droit – satellite de la VCS
14. thymus (extrémité inférieure)
15. canal thoracique
16. veine hémi-azygos supérieure
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17. poumons – entourés de la plèvre. À gauche la plèvre vient mouler les reliefs aortiques, elle présente
une fossette qui correspond à l'empreinte de ces reliefs aortiques.
18. nœuds lymphatiques – proches de l'arc aortique, dans la loge de BARETY (espace pré-trachéal droit)
et dans le quadrilatère de BOURGERY. Peu importants en terme de volume mais très importants en
pathologie. Lors d'une chirurgie thoracique dans un cancer du poumon sans étiologie, on passe par la
base du cou, sous contrôle endoscopique (thoracoscopie) jusqu'au médiastin pour récupérer le
ganglion pathologique. Il faut faire attention à l'arc aortique.
19. nerf vague droit – à gauche de la trachée.
Sur cet espace vide que je me sens obligée de combler :
une dédicace massive à tous ceux qui ont fait le WES,
c'était – juste – la bombe !
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Schéma n° 4 : vue médiastinale gauche
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