Impact des traitements médicamenteux sur le risque confusionnel

2èmes rencontres d’Oncogériatrie
Bourgogne-Franche Comté
Besançon 24 avril 2015
Dr Anne-Sophie ALZINGRE
Oncogériatre
Hôpital Nord Franche-Comte
Introduction
 Le syndrome confusionnel
 Syndrome grave
 Morbi-mortalité lourde
 Urgence neuro-psychiatrique
 Diagnostic parfois difficile
 Principal facteur de risque  troubles cognitifs
 Approche oncogériatrique avant/pendant la chimiothérapie pour les
patients fragiles
 Risque décompensation cognitive ?
Syndrome confusionnel : très fréquent, sous diagnostiqué
 Fréquence sous estimée dans la pratique quotidienne en cancérologie
où 1/3 à 2/3 des cas sont
 Sous diagnostiqués
 Détectés tardivement
 Non détectés
 Pourtant le syndrome confusionnel concerne




Près de 80% des patients en phase terminale de cancer
8 à 40% des patients hospitalisés en cancérologie
En post-opératoire, 15 à 70 % des personnes âgées
Au domicile ?? pas de données
Int Med J 2004 ; 34 : 115 – 121
Année Gérontologique 1996 ; 103 – 108
Référentiel s inter régionaux en Soins Oncologiques de Support
Confusion : urgence neuro-psychiatrique
 A l’Hôpital
 Mortalité intra-hospitalière (10-65 %)
 DMS x 2
 Pronostic/évolution
 Mortalité à 12 mois x 2
 Réhospitalisations à 12 mois x 2
 Entrées en institution à 6 mois x 3
 A 6 mois, retour à l’état antérieur 18-21 %
 MAIS avec une prise en charge adaptée et précoce : la
réversibilité peut atteindre 50 %
 Importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en soins efficace
Jags 1997 ; 45 : 174 – 178 Arch Int Med 2002 ; 162 : 457 – 463
Neuropsychology review 2004 ; 14 : 87 – 98
Confusion (Delirium)
• Dysfonctionnement
cérébral, temporaire et réversible,
secondaire à une cause organique, métabolique, toxique ou
psychologique.
– Installation rapide
– Intensité des troubles très fluctuante
• Tableau clinique
– Vigilance altérée, inversion rythme nycthéméral
– Troubles cognitifs (mémoire, désorientation…)
– Troubles psycho-comportementaux :
•
•
Agitation, anxiété, hallucinations, délires (formes hyperactives)
Apathie, somnolence (formes apathiques)  + grave
Diagnostic positif : Confusion Assessment
Method (CAM)
 présence des critères 1 + 2 + (3 ou 4) : diagnostic de syndrome confusionnel aigu
 rempli dans un délai de 5 à 10 minutes par des professionnels sans formation spécialisée
 excellente sensibilité ( 91-94%) et spécificité ( 90-100%)).
SK Inouye, CH Von Dyck, CA Alessi, S Balkin, AP Siegal, RJ Horwitz RJ.. Clarifying confusion : the confusion
assessment method. A new method for detection delirium. Ann Intern Med 1990; 113: 941-8.
Facteurs prédisposants et précipitants du
syndrome confusionnel
 Facteurs prédisposants : facteurs de risque
 A rechercher lors de l’évaluation oncogériatrique initiale
chez les patients fragiles



Risque de décompensation par la chimiothérapie
Troubles cognitifs, autonomie limitée, traitement psychotrope,
polymédication, dénutrition, désafférentation sensorielle,
isolement social, syndrome anxio-dépressif….
A prendre en charge et à suivre avant et pendant le traitement
 Facteurs précipitants : causes aigües
 Démarche étiopathogénique globale nécessaire
 Causes
métaboliques
(déshydratation++),
surdosage
médicamenteux, sepsis, syndrome rétentionnel, causes
métaboliques, cardio-vasculaires….
  prise en charge urgente en hospitalisation
Confusion mentale
Facteurs de risque (prédisposants)
Déficit visuel/auditif
Facteurs démographiques
Comorbidités
sévères
(insuffisances
cardiaques, rénales…
Poly médications
(corticoïdes
+opioïdes+ BZD)
AGE >
65 ans
Sexe
masculin
ATCD de confusion
Troubles
cognitifs
préexistants
(fonctions
supérieures)
Déshydratation
Évolutions
métastatiques, douleur
non contrôlée
Risque de
Confusion
augmenté
Psychopathologies
Changements
de lieux de
soins
Hospitalisation
de longue durée
Émotions,
conflits
Inactivité
ATCD
d’addictions
immobilité
Facteurs
comportementaux /
Hygiène de vie
Adapté du référentiel AFSOS 2011
Facteurs précipitants
 Facteurs médicaux
 Causes infectieuses : pneumopathie, infections urinaires…
 Causes




métaboliques
:déshydratataion,
hypo/hyperglycémies,
hypo/hypernatrémie, hypercalcémie, hypoxie
Insuffisance cardiaque/respiratoire/rénale aigüe avec bas débit cérébral,
hypoxie, encéphalopathie métabolique
Causes iatrogènes médicamenteuses : morphine, corticoïdes, psychotropes
Douleurs aigües
Progression tumorale/métastatique/localisations cérébrales ou méningées
 Facteurs environnementaux : changement du cadre de vie habituel
 Hospitalisation, entrée en institution
 Facteurs psychologiques
 Stress
 Syndrome anxiodepressif
Facteurs
précipitants:
TOUT
La réserve cognitive
Réserve
cognitive
Syndrome
confusionnel
Facteur
déclenchant
Déclin cognitif et cancer du sujet âgé : état des
lieux
 Très forte incidence des affections neurodégénératives au sein de la
population âgée ET augmentation du risque de cancer avec avancée en âge
--> association fréquente des 2 !
 Evaluation avant traitement : MMSE, 5 mots de Dubois, fluences d’Isaacs
 Mémoire, praxies, orientation TS, attention, calcul, langage, fonctions executives, attention
 examen rapide d’un large spectre des fonctions cognitives
 Aucune étude sur proportion de démences diagnostiquées à l’issu du
dépistage d’un déclin cognitif au cours d’un cancer
 Pas d’étude spécifique sur prise en charge patient âgé dément/cancer
 Augmentation de l’incidence du déclin cognitif en rapport avec la
chimiothérapie : « chemobrain »
Gerarda S, Lozanoa S, Gaudina C, Balardya L. Declin cognitif et cancer du sujet âgé : Impact
du déclin cognitif sur la prise en charge des cancers. JOG J oncogériatrie 2014; 5(1-2) : 37-40
Prévention du syndrome confusionnel
 Dépister les facteurs de risques : facteurs prédisposants
 Mettre en place les mesures correctives
 Médicales :





révision de l’ordonnance et surveillance observance (IDE)
limiter les psychotropes
prudence avec les corticoïdes (diabète)/les morphiniques (patch)
attention cardiotropes et bas débit cérébral, diurétiques et déshydratations
(diarrhées/vomissements)…
Surveiller hydratation, nutrition
 Environnementales/Sociales :


Personne de confiance , inventaire des aidants familiaux et non familiaux
Mise en place d’aides au domicile si besoin (alerte en cas de souçi/confusion +++)
 Réévaluer à chaque consultation/hospitalisation la
tolérance du traitement
 Rechercher le syndrome confusionnel débutant, interrogatoire des aidants,
changement de comportement
 Réévaluer le bénéfice-risque de la chimiothérapie
Traitement du syndrome confusionnel
 Traitement étiologique +++
 Rechercher
tous les facteurs précipitants : démarche
étiopathogénique rigoureuse
 Déshydratation,
troubles métaboliques, sepsis, syndrome
rétentionnels, iatrogénie médicamenteuses, cause organique
cérébrale, insuffisance cardiaque/respiratoire/hépatique/rénale…
 Dans 50 % des cas : pas de cause spécifique retrouvée mais
« décompensation globale multifactorielle »
 Hospitalisation
 « Nettoyer la pancarte » Réévaluation des prescriptions en tenant
compte de la chronologie des prescriptions et des fonctions
hépatiques et rénales




Diminuer opioïdes ou rotation
Diminuer antidépresseurs et hypnotiques
Diminuer corticoïdes
Attention hyponatrémie et IPP/IRS
Traitement symptomatique du syndrome
confusionnel avec agitation du sujet âgé
 Si agitation délirante : neuroleptique
 Risperdal 0.25mg à 0.5mg, 2 à 3x/j, en augmentant progressivement
et en arrêtant rapidement
 Alternative si prise orale impossible : Loxapac SC 12.5 à 25 mg, 2 à
3x/j
 Si agitation anxieuse : benzodiazépines à T1/2 courte
 Temesta 1mg/Seresta 10mg/Xanax 0.25 mg, 2à 3x/j
 Hydratation, nutrition, soins de bouche, prévention
constipation…
 Attitude
apaisante, repères (calendrier, horloge),
explications à donner aux proches, éviter l’alitement, lever,
kinésithérapie de rééducation à la marche…
Conclusion
 Le risque confusionnel au cours d’un traitement par chimiothérapie
peut être prévenu par :
 Une évaluation cognitive avant traitement (réserve cognitive)
 Une surveillance accrue en cours de traitement
 Tout stress médical, psychologique, environnemental peut engendrer
une confusion
 Il n’y a pas de chimiothérapie plus confusiogène spécifiquement
identifiée, la confusion est souvent l’expression d’une fragilité globale
 Un diagnostic précoce et une prise en soins adaptée permettent une
révérsibilité dans 50 % des cas
 Un retard au diagnostic, une négligence des symptômes peuvent
rapidement compromettre l’autonomie et le pronostic
 Une prise en charge globale et multidisciplinaire est nécessaire