CHAPITRE XII: CONFUSION CHEZ LE SUJET AGE
publicité
CHAPITRE XII: CONFUSION CHEZ LE SUJET AGE I- Introduction II- Diagnostic positif III- Facteurs étiologiques IV- Prise en charge V- Pronostic VI- Conclusion Item 63 : Objectifs terminaux Diagnostiquer un syndrome confusionnel chez une personne âgée ; argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient Dernière remise à jour : juin 2005 143 CHAPITRE XII: CONFUSION CHEZ LE SUJET AGE I- Introduction Le syndrome confusionnel ou delirium est une manifestation fréquente chez le patient âgé. Les différentes études montrent qu’environ 15 % des sujets âgés présentent un syndrome confusionnel dès le premier jour d’admission à l’hôpital. Par ailleurs, 25 % développeront un état confusionnel durant le séjour hospitalier. Ce syndrome représente une des complications post-opératoires les plus fréquentes chez le patients âgé (10 a 30% au décours d’une chirurgie générale). Le syndrome confusionnel est l’expression clinique d’une décompensation cérébrale aiguë se traduisant par une altération globale, fluctuante et réversible des fonctions cognitives. Sa prise en charge doit être rapide et repose principalement sur la détection puis le traitement des facteurs déclenchants. Le dysfonctionnement cérébral est secondaire à une cause organique, métabolique, toxique ou psychologique. La disparition de la cause améliore la situation et permet le plus souvent le retour à l’état antérieur. De nombreux arguments plaident en faveur de l’implication de l’acétyl choline dans le syndrome confusionnel. Les intoxications par les anti-cholinergiques sont en général à l’origine de confusion. La maladie d’Alzheimer, caractérisée par une réduction de l’activité cholinergique, est fréquemment associée à des épisodes confusionnels. L’acide aminobutyrique (GABA), la sérotonine, la dopamine, l’histamine ainsi que d’autres neuropeptides semblent aussi jouer un rôle dans l’apparition du delirium. Par ailleurs, les cytokines inflammatoires ont une action puissante sur le système nerveux central. L’utilisation clinique ou expérimentale de ces composés peut être à l’origine de confusion. Ces données expliquent en partie la survenue de ce type de syndromes lors d’épisodes fébriles ou infectieux. II- Diagnostic positif Le syndrome confusionnel est d’installation rapide (en général quelques heures à quelques jours). Plus l’installation est rapide, plus le diagnostic d’état confusionnel est vraisemblable. Le diagnostic est purement clinique et repose sur la mise en évidence de trois éléments sémiologiques constants et spécifiques que sont : - les troubles de la vigilance: ces troubles sont à l’origine de troubles de l’attention. Ces troubles attentionnels sont directement responsables d’un déficit dans l’enregistrement des données et donc du déficit mnésique antérograde. - les altérations du rythme veille-sommeil : se traduisent par une fragmentation et une réduction du sommeil. A la phase d’état, on note en général une somnolence diurne. 144 - et le caractère fluctuant des symptômes : avec en général une aggravation vespérale de la sémiologie. De façon plus ou moins accentuée, on constate d’autres symptômes associés que sont : - la désorganisation et la fragmentation de la pensée : pouvant se traduire par des pertes de cohérence et de logique, des persévérations, des stéréotypies gestuelles ou même des délires (souvent de type persécution). - les troubles mnésiques : qui englobent un déficit de l’enregistrement , de la rétention et de la retranscription des données. - la désorientation temporo-spatiale est constante - les anomalies de la perception : qui peuvent être à l’origine d’une activité onirique et de manifestations hallucinatoires (souvent visuelles). - Enfin, les perturbations psycho-comportementales sont fréquentes(anxiété, agitation, déambulation, agressivité, perplexité…) La confusion peut s’accompagner de manifestations somatiques (flush, tachycardie, HTA, incontinence urinaire…). La durée d’évolution d’un syndrome confusionnel est courte (en général moins d’un mois). III- Facteurs étiologiques La confusion est le reflet d’une décompensation cérébrale en général secondaire à la sommation de 3 types de facteurs : - la réduction des réserves fonctionnelles lié au vieillissement cérébral - les maladies neurologiques : la maladie démentielle est un des facteurs de risque puissant de survenue de la confusion. Environ 50% des sujets âgés confus sont atteints d’une pathologie démentielle. Les autres pathologies cérébrales chroniques (accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson) sont également des terrains à risque de delirium. - et l’existence de facteurs précipitants (tout stress organique ou psychologique) En général, les facteurs étiologiques organiques sont multiples chez le même patient. Toutes les conditions aiguës peuvent précipiter la survenue d’une confusion : déshydratation, infections (fréquemment respiratoires ou urinaires), hypoxie, hypoperfusion, désordres métaboliques (parmi lesquelles l’hypoglycémie ou encore l’insuffisance hépatique)…Les facteurs psychologiques sont fréquemment impliqués. Il sont parfois la seule étiologie retrouvée lorsque l’état cognitif antérieur est fragile. Dans une grande proportion des cas, on retrouve une participation iatrogène. Le tableau 1 résume les médicaments les plus fréquemment impliqués. 145 Tableau 1 : Les médicaments les plus fréquemment associés à un épisode confusionnel Les psychotropes Les anti-parkinsoniens Les anti-arythmiques Les anti-convulsivants Les corticoïdes à fortes doses Les anti-inflammatoires non stéroïdiens Les anti-histaminiques (les anti-H2) Les hypoglycémiants oraux Les antibiotiques Les antalgiques Les médicaments cardiovasculaires (digitaliques, béta bloquants…) La théophylline…. Les moyens diagnostiques, outre l’examen clinique et la revue des diverses médications, doivent faire appel à un bilan biologique de routine (numération formule sanguine, bilan hydro-electrolytique sanguin, CRP, calcémie, glycémie, analyse d’urine) qui pourra être complété par la suite par d’autres examens plus spécifiques (gazométrie, bilan thyroïdien…). Par ailleurs, il est recommandé de vérifier la radio thoracique et l’ECG. La ponction lombaire ne doit être réalisée qu’en cas de doute et chez des patients ciblés. En effet, la majorité des études ne montre pas une très grande rentabilité de cet examen lorsqu’il est réalisé de manière systématique. Il en est de même pour les diverses techniques de neuro-imagerie. Ces examens doivent être réservés aux malades présentant un examen neurologique anormal (récent) et à ceux ayant une confusion sans véritable cause apparente. L’’EEG montre en général un ralentissement diffus, symétrique et non spécifique des rythmes de fond. La valeur diagnostique de cet examen chez le sujet âgé confus n’est pas très intéressante. En effet, la maladie de type Alzheimer (particulièrement fréquente chez ces patients) s’accompagne également d’un ralentissement diffus du rythme électro-encéphalographique. Toutefois, cet examen peut être particulièrement utile pour le diagnostic des états épileptiques. Il est important de faire préciser l’évaluation du niveau d’autonomie et des fonctions cognitives avant la survenue de l’épisode aigu. Cela peut permettre d’orienter l’enquête diagnostique et par conséquent la prise en charge. Une des difficultés majeures pour le clinicien est de reconnaître une confusion chez un patient atteint de démence : 146 - la confusion et la démence sont fréquemment associées - toutes les modifications comportementales et cognitives survenant chez le sujet atteint de démence ne sont pas dues à une confusion sous-jacente - l’anamnèse et l’examen clinique sont parfois difficiles à établir et à interpréter. L’équipe soignante, infirmières et aides-soignants, est souvent d’un grand secours pour le diagnostic positif (en raison de l’évolution fluctuante dans la journée). IV- Prise en charge La prise en charge est basée sur 3 principes essentiels : - traitement des facteurs aigus - prise en charge des « symptômes comportementaux » (avec le minimum de contentions chimiques ou physiques) - réhabilitation. Il faut calmer et rassurer le patient. Le comportement verbal et non verbal du soignant est très important (éviter le bruit et l’agitation, parler au patient en le nommant, se présenter en se nommant, regarder le patient en face, expliquer la situation et garder une voix calme et rassurante). Les comportements gênants et mal tolérés doivent induire avant tout une prise en charge environnementale. Cela souligne encore une fois l’importance d’un personnel qualifié et expérimenté. Malheureusement, le milieu hospitalier est souvent source d’aggravation de troubles comportementaux. En effet les bruits, les changements de chambre, le nombre important de visages étrangers et les éventuelles contentions physiques entretiennent l’agitation. La présence de visages familiers peut être très utile pour calmer l’anxiété du patient. Les traitements médicamenteux sont parfois nécessaires. Les neuroleptiques sont fréquemment utilisés. Il n’y a pas de neuroleptique idéal. Ces molécules ont de nombreux effets indésirables et par conséquent doivent être arrêtés dès que possible. Les benzodiazépines sont en général plus sédatives que les neuroleptiques mais agissent plus rapidement. Le patient doit pouvoir faire l’objet de réhabilitation, une fois l’épisode aigu résolu. L’évaluation gérontologique standardisée permet d’orienter la prise en charge et de réduire le nombre d’hospitalisation et d’examens para cliniques parfois inutiles. 147 V- Pronostic Le pronostic peut être sévère. La confusion peut être à l’origine d’un déclin fonctionnel, de l’apparition d’autres complications somatiques ou aboutir à l’institutionnalisation du sujet. Certaines causes (hypoglycémie, hypoxie) peuvent causer des dommages cérébraux irréversibles. La majorité des travaux montre une augmentation de la mortalité au décours de l’épisode confusionnel chez les sujets âgés hospitalisés: 14% à 1 mois et 22% à 6 mois (contre 5 et 10% respectivement chez les témoins). VI- Conclusion Le syndrome confusionnel est une urgence gériatrique et nécessite une prise en charge rapide. La réhabilitation est un élément fondamental pour permettre au patient de retrouver son état antérieur une fois l’épisode aigu passé. Enfin, de plus en plus de publications mettent l’accent sur les éléments préventifs ‘orientation, équilibre nutritionnel et hydrique, arrêt de certains médicaments….). Citons comme exemple, le travail de Tinetti et coll. qui ont étudié une cohorte de 107 patients âgés admis à l’hôpital. Aucun de ces sujets n’avait de diagnostic de démence ou de delirium à l’entrée. En cours de séjour, 25 % des patients ont développé une confusion. Les auteurs mettent en évidence 4 facteurs de risque indépendants de confusion : - altération de la vision - gravité de la pathologie sous jacente - altération cognitive préexistante - augmentation du rapport « urée / créatinine » sanguin. 148
