L'EMBOLIE GAZEUSE
Introduction
Connue depuis fort longtemps.
N'évolue pas.
Les embolies gazeuses compliquent de très nombreux actes médicaux et
chirurgicaux ; leur incidence est sous-estimée.
I/ Définition
Oblitération brutale d'un vaisseau par un embole gazeux véhiculé
par la circulation.
Sous ce terme, on regroupe toutes les manifestations consécutives à la
migration de bulles d'air dans les vaisseaux.
Comme pour les embolies d'autres natures, l'oblitération concerne toujours un
vaisseau artériel.
Étiologie multiple.
L'air ou le gaz peut avoir une origine intra ou extra-vasculaire.
Résulte la plus souvent d'une erreur thérapeutique ou technique.
Parfois, le diagnostic est difficile ; les signes sont variable.
II/ Physiopathologie
1. Embolies veineuses
D'interprétation beaucoup plus difficile que l'embolie artérielle .
Pour une dose ne passant pas 20 ml d'air = asymptomatique.
A partir de 60 ml d'air : l'évolution peut-être fatale.
Les emboles de volume important sont brassés avec le sang dans le ventricule
droit, l'ensemble est propulsé au niveau de la circulation pulmonaire, qui va être
bloquée +/- complètement.
Les bulles de gaz réalise une obstruction des vaisseaux pulmonaires
périprique du fait de le forte tension superficielle présente par les bulles.
Le faible régime de pression qui existe au niveau du ventricule droit ne permet
pas de forcer les bulles dans les capillaires pulmonaires d'où :
détérioration brutale des échanges gazeux pulmonaire
dilatation des cavités droites avec augmentation de la PVC et de la PAP
(Pression Artérielle Pulmonaire)
effondrement du retour veineux, du débit cardiaque et de la TA
coeur pulmonaire aigu aboutissant à un arrêt cardiaque par fibrillation
ventriculaire ou un arrêt cardiaque vrai
Le passage de l'autre côté du filtre pulmonaire est possible, avec retentissement
cérébral par le biais de différents mécanismes :
persistance d'une perméabilité du trou de Botal (normalement, il se ferme
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à la naissance)
existence de shunts artério-veineux dans la circulation pulmonaire
passage d'air dans le plexus pré-vertébraux
2. Embolies artérielles
L'injection de 5 à 20 cm3 d'air au niveau des veines pulmonaires ou des cavités
gauche expose à une poussée hypertensive et des accidents neurologique
d'autant plus que l'injection est rapide.
Embolies carotidiennes Embolies
pulmonaires
Embolies dans
l'artère
vertébrale
Embolie au
niveau coronaire
(rare)
Au niveau
cardiaque
peu de modif trbles++
ECG graves altérat°
Symptoma
tologie
dépend de la posture
prédominance des
anomalies au niveau
postéro-interne
prédominance
des trbles
cardiaque
arrêt
respiratoire
avec anoxie
cérébrale
Risque létal immédiat
3. Accidents de décompression
L'embolie gazeuse se constitue à partit de bulles de gaz qui prennent
naissance in-situ dans les vaisseaux.
La diminution brusque de la pression ambiante aboutit à un passage soudain des
gaz de la forme dissoute à la forme gazeuse.
Ex : le plongeur (accident de plongée sous-marine) ; symptomatologie
immédiate ou à plus long terme.
III/ Étiologies
1. Embolies veineuses
Le passage d'air dans la circulation veineuse de retour peut se faire par le
biais d'une aspiration (pression veineuse < à la pression atmosphérique) ou par
le biais d'une hyper-pression (pression gazeuse > à la pression veineuse).
Dans les 2 cas : ouverture ou lésion de la veine nécessaire.
a) Causes chirurgicales
Intervention de la tête et du cou en position assise
Intervention avec lésion des veines cervicales, thoraciques et abdominales
ex : trachéotomie, thyroïdectomie, parotidectomie, chirurgie hépatique
Chirurgie et actes thérapeutique sur le petit bassin, avec passage d'air
Intervention sur le coeur droit et le système artériel pulmonaire
b) Utilisation de gaz dans un but diagnostic
Neuro-radiologie
Coelioscopie
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le pneumopéritoine peut-être à l'origine d'une embolie gazeuse.
Certains facteurs le favorise ; ex : blessure au niveau de vaisseaux pariétaux,
hépatique, mésentérique.
Injection ou passage accidentel d'air à l'occasion de ponctions veineuses
= une des principales complications du cathétérisme veineux central
(surtout KT centraux jugulaire ou sous-clavier).
Elle est due à une entrée d'air par le KT laissé à l'air libre quand la pression intra-
thoracique est < à la pression atmosphérique.
2. Embolies artérielles
causes variées
surtout lors d'interventions chirurgicales sur les cavités gauche et l'utilisation
d'une CEC
3. Accidents de décompression
Le gaz qui migre dans la circulation sanguine est d'origine intrinsèque.
La diminution brutale de la pression ambiante libère un important volume
gazeux.
IV/ Diagnostic positif
1. Embolies veineuses
Auscultation
bruit de rouet ou de moulin à eau
attention : n'est pas toujours retrouvé
ECG++
- surveillance en continu à la recherche d'anomalies
Échocardiographie transoesophagienne
examen très bon
nécessite un cardiologue
Capnographie+++ (permet de monitorer la production de CO2, la
perfusion pulmonaire et la ventilation alvéolaire)
chez les patients sous respirateur
avec un effondrement de sa valeur par détérioration brutale de la circulation
pulmonaire et dubit cardiaque
traduit une obstruction du poumon
RP
peut mettre en évidence de l'air dans la cavité droite
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2. Embolies artérielles
Embolies cérébrales1Embolies coronaires2
En cours
d'intervention
manif électrique : phase de
récupérat° / phase
d'aggravat°
Diagnostic apparit° de trbles majeurs du
rythme cardiaque avc arrêt
cardiaq et trbles cérébraux
TA les variat° pdt ou au
décours de l'embolie
gazeuse peuvent influencer
l'évolut° neuro
Au réveil trbles moteurs (hémiplégie)
et de la conscience, manif
convulsives
V/ Ttt
Mortalité+++ / se prévient+++.
a) Ttt préventif
Qualité du geste chirurgical
Ventilation en pression +
Occlusion des veines béantes :
la chirurgie doit « réparer » les veines qui saignent
ex : par coagulation, ligature, clampage ; innondation du champ opératoire
avec du sérum physiologique
Surveillance attentive du patient :
par l'anesthésiste-réanimateur (monitorage)
par le chirurgien, à la recherche de micro-bulles dans les vaisseaux
Pièges à bulles :
- dans tous systèmes de perfusion ou de transfusion sous pression
Surveillance des VVC+++ :
ne jamais laisser à l'air libre
En chirurgie :
surveillance rigoureuse de la CEC
éviter la position assis en neurochirurgie
purge soigneuse des cavités cardiaques en fin d'intervention
...
b) Ttt curatif
Repos
Ventilation en O2 pur
1 Survenue d'un caillot ou de tout autre obstruction dans une artère du cerveau
2 Il faut y penser devant des signes : cardio-circulatoire et/ou respiratoire et/ou neuro
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Caisson hyperbare :
caisson hyperbare le plus rapidement possible
compression rapide à 2,5 ou 3 ATA
long plateau
décompression lente
plusieurs séances rapprochées
examen complet comparatif entre chaque séance
Changement de position du malade :
mise rapide en position déclive
latéralisation à gauche pour piéger l'air au niveau de la pointe du coeur, loin
de l'orifice pulmonaire
Gestes de réanimation élémentaire :
arrêt du protoxyde d'azote
ventilation en O2 pur et en pression positive
MCE
défibrillation
drogues inotropes
Tentatives de ré-aspiration de l'air, dans les cavités droite (VVC)
Administration d'anticoagulants pour empêcher l'extension des caillots
existants, mais également la formation de nouveaux caillots (Héparine IV
puis relais par AVK)
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