L`EMBOLIE GAZEUSE
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L'EMBOLIE GAZEUSE Introduction Connue depuis fort longtemps. N'évolue pas. Les embolies gazeuses compliquent de très nombreux actes médicaux et chirurgicaux ; leur incidence est sous-estimée. I/ Définition Oblitération brutale d'un vaisseau par un embole gazeux véhiculé par la circulation. Sous ce terme, on regroupe toutes les manifestations consécutives à la migration de bulles d'air dans les vaisseaux. Comme pour les embolies d'autres natures, l'oblitération concerne toujours un vaisseau artériel. Étiologie multiple. L'air ou le gaz peut avoir une origine intra ou extra-vasculaire. Résulte la plus souvent d'une erreur thérapeutique ou technique. Parfois, le diagnostic est difficile ; les signes sont variable. II/ Physiopathologie 1. Embolies veineuses D'interprétation beaucoup plus difficile que l'embolie artérielle . Pour une dose ne dépassant pas 20 ml d'air = asymptomatique. A partir de 60 ml d'air : l'évolution peut-être fatale. Les emboles de volume important sont brassés avec le sang dans le ventricule droit, l'ensemble est propulsé au niveau de la circulation pulmonaire, qui va être bloquée +/- complètement. Les bulles de gaz réalise une obstruction des vaisseaux pulmonaires périphérique du fait de le forte tension superficielle présente par les bulles. Le faible régime de pression qui existe au niveau du ventricule droit ne permet pas de forcer les bulles dans les capillaires pulmonaires d'où : – détérioration brutale des échanges gazeux pulmonaire – dilatation des cavités droites avec augmentation de la PVC et de la PAP (Pression Artérielle Pulmonaire) – effondrement du retour veineux, du débit cardiaque et de la TA – coeur pulmonaire aigu aboutissant à un arrêt cardiaque par fibrillation ventriculaire ou un arrêt cardiaque vrai Le passage de l'autre côté du filtre pulmonaire est possible, avec retentissement cérébral par le biais de différents mécanismes : ➢ persistance d'une perméabilité du trou de Botal (normalement, il se ferme 23/03/07 1/5 Virginie, ESI 3A ➢ ➢ à la naissance) existence de shunts artério-veineux dans la circulation pulmonaire passage d'air dans le plexus pré-vertébraux 2. Embolies artérielles L'injection de 5 à 20 cm3 d'air au niveau des veines pulmonaires ou des cavités gauche expose à une poussée hypertensive et des accidents neurologique d'autant plus que l'injection est rapide. Embolies carotidiennes Au niveau cardiaque peu de modif ECG graves altérat° Embolies pulmonaires Embolies dans Embolie au l'artère niveau coronaire vertébrale (rare) trbles++ Symptoma dépend de la posture prédominance arrêt tologie prédominance des des trbles respiratoire anomalies au niveau cardiaque avec anoxie postéro-interne cérébrale Risque létal immédiat 3. Accidents de décompression L'embolie gazeuse se constitue à partit de bulles de gaz qui prennent naissance in-situ dans les vaisseaux. La diminution brusque de la pression ambiante aboutit à un passage soudain des gaz de la forme dissoute à la forme gazeuse. Ex : le plongeur (accident de plongée sous-marine) ; symptomatologie immédiate ou à plus long terme. III/ Étiologies 1. Embolies veineuses Le passage d'air dans la circulation veineuse de retour peut se faire par le biais d'une aspiration (pression veineuse < à la pression atmosphérique) ou par le biais d'une hyper-pression (pression gazeuse > à la pression veineuse). Dans les 2 cas : ouverture ou lésion de la veine nécessaire. a) Causes chirurgicales ✔ Intervention de la tête et du cou en position assise ✔ Intervention avec lésion des veines cervicales, thoraciques et abdominales ex : trachéotomie, thyroïdectomie, parotidectomie, chirurgie hépatique ✔ Chirurgie et actes thérapeutique sur le petit bassin, avec passage d'air ✔ Intervention sur le coeur droit et le système artériel pulmonaire b) Utilisation de gaz dans un but diagnostic ➔ Neuro-radiologie ➔ Coelioscopie 23/03/07 2/5 Virginie, ESI 3A le pneumopéritoine peut-être à l'origine d'une embolie gazeuse. Certains facteurs le favorise ; ex : blessure au niveau de vaisseaux pariétaux, hépatique, mésentérique. ➔ Injection ou passage accidentel d'air à l'occasion de ponctions veineuses = une des principales complications du cathétérisme veineux central (surtout KT centraux jugulaire ou sous-clavier). Elle est due à une entrée d'air par le KT laissé à l'air libre quand la pression intrathoracique est < à la pression atmosphérique. – – 2. Embolies artérielles causes variées surtout lors d'interventions chirurgicales sur les cavités gauche et l'utilisation d'une CEC 3. Accidents de décompression Le gaz qui migre dans la circulation sanguine est d'origine intrinsèque. La diminution brutale de la pression ambiante libère un important volume gazeux. IV/ Diagnostic positif 1. Embolies veineuses ✗ Auscultation – bruit de rouet ou de moulin à eau – attention : n'est pas toujours retrouvé ✗ ECG++ - surveillance en continu à la recherche d'anomalies ✗ Échocardiographie transoesophagienne – examen très bon – nécessite un cardiologue ✗ Capnographie+++ (permet de monitorer la production de CO2, la perfusion pulmonaire et la ventilation alvéolaire) – chez les patients sous respirateur – avec un effondrement de sa valeur par détérioration brutale de la circulation pulmonaire et du débit cardiaque – traduit une obstruction du poumon ✗ RP – peut mettre en évidence de l'air dans la cavité droite 23/03/07 3/5 Virginie, ESI 3A 2. Embolies artérielles Embolies cérébrales1 En cours d'intervention Embolies coronaires2 manif électrique : phase de récupérat° / phase d'aggravat° Diagnostic apparit° de trbles majeurs du rythme cardiaque avc arrêt cardiaq et trbles cérébraux TA les variat° pdt ou au décours de l'embolie gazeuse peuvent influencer l'évolut° neuro Au réveil trbles moteurs (hémiplégie) et de la conscience, manif convulsives V/ Ttt Mortalité+++ / se prévient+++. a) Ttt préventif ● Qualité du geste chirurgical ● Ventilation en pression + ● Occlusion des veines béantes : – la chirurgie doit « réparer » les veines qui saignent – ex : par coagulation, ligature, clampage ; innondation du champ opératoire avec du sérum physiologique ● Surveillance attentive du patient : – par l'anesthésiste-réanimateur (monitorage) – par le chirurgien, à la recherche de micro-bulles dans les vaisseaux ● Pièges à bulles : - dans tous systèmes de perfusion ou de transfusion sous pression +++ ● Surveillance des VVC : – ne jamais laisser à l'air libre ● En chirurgie : – surveillance rigoureuse de la CEC – éviter la position assis en neurochirurgie – purge soigneuse des cavités cardiaques en fin d'intervention – ... b) Ttt curatif Repos Ventilation en O2 pur 1 Survenue d'un caillot ou de tout autre obstruction dans une artère du cerveau 2 Il faut y penser devant des signes : cardio-circulatoire et/ou respiratoire et/ou neuro 23/03/07 4/5 Virginie, ESI 3A Caisson hyperbare : caisson hyperbare le plus rapidement possible compression rapide à 2,5 ou 3 ATA long plateau décompression lente plusieurs séances rapprochées examen complet comparatif entre chaque séance Changement de position du malade : mise rapide en position déclive latéralisation à gauche pour piéger l'air au niveau de la pointe du coeur, loin de l'orifice pulmonaire Gestes de réanimation élémentaire : arrêt du protoxyde d'azote ventilation en O2 pur et en pression positive MCE défibrillation drogues inotropes Tentatives de ré-aspiration de l'air, dans les cavités droite (VVC) Administration d'anticoagulants pour empêcher l'extension des caillots existants, mais également la formation de nouveaux caillots (Héparine IV puis relais par AVK) – – – – – – – – – – – – – 23/03/07 5/5 Virginie, ESI 3A
