Le Conduit Thoracique - Université de Nantes
publicité
UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Le Conduit Thoracique Par RULLIER Clémentine LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique UNIVERSITE DE NANTES FACULTE DE MEDECINE MASTER I SCIENCES BIOLOGIQUES ET MEDICALES UNITE D’ENSEIGNEMENT OPTIONNEL MEMOIRE REALISE dans le cadre du CERTIFICAT d’ANATOMIE, d’IMAGERIE et de MORPHOGENESE 2007-2008 UNIVERSITE DE NANTES Le Conduit Thoracique Par RULLIER Clémentine LABORATOIRE D’ANATOMIE DE LA FACULTE DE MEDECINE DE NANTES Président du jury : Pr. R. ROBERT Vice-Président : Pr. J.M. ROGEZ Enseignants : • • • • • • • • • • • • • • • • Laboratoire : Pr. O. ARMSTRONG Pr. O. BARON Pr. G. BERRUT Pr. C. BEAUVILLAIN Pr. D. CROCHET Dr. H. DESAL Pr. B. DUPAS Dr E. FRAMPAS Dr A. HAMEL Dr O. HAMEL Pr. Y. HELOURY Pr A. KERSAINT-GILLY Pr. J. LE BORGNE Dr M.D. LECLAIR Pr. P.A. LEHUR Pr. O. RODAT S. LAGIER et Y. BLIN - Collaboration Technique REMERCIEMENTS Au Pr. ROBERT, président du jury, ainsi qu’au Pr. J.M. ROGEZ, vice-président, et à l’ensemble de nos enseignants pour m’avoir transmis une partie de leurs connaissances en anatomie. Remerciements particuliers au Pr. J. LE BORGNE, pour sa gentillesse, sa disponibilité, ses conseils avisés, et sans qui je n’aurais pu accomplir ce travail. Au Pr. DUPAS pour avoir accepté de m’orienter concernant l’imagerie et de me fournir des documents. À Messieurs S. LAGIER et Y. Blin pour leur sympathie, leur adresse dans la prise des photographies et leur accompagnement chaleureux tout au long de cette année. Et enfin à tous mes camarades pour la bonne ambiance durant les dissections. SOMMAIRE Introduction…………………………………………………p.1 1. Rappels embryologiques………………………………...p.2 2. Matériel et Méthode……………………………………..p.4 2.1. Pièces anatomiques……………………………………….p.4 2.2. Matériel……………………………………………………p.4 2.3. Méthode……………………………………………………p.5 3. Résultats………………………………………………….p.7 3.1. Apparence et localisation………………………………...p.8 3.2. Trajet……………………………………………………...p.9 3.3. Rapports anatomiques…………………………………...p.13 3.4. Abord chirurgical………………………………………...p.18 3.5. Afférences non visibles…………………………………...p.21 4. Discussion………………………………………………..p.22 5. Étude radiologique……………………………………...p.28 5.1. Lymphographie…………………………………………..p.28 5.2. Lymphoscanner…………………………………………..p.32 Conclusion………………………………………………….p.35 Références bibliographiques……………………………...p.36 Introduction 1 Le conduit thoracique fait partie du système lymphatique et représente son principal vaisseau collecteur. Son débit est en moyenne d’un litre par jour. Le conduit thoracique reçoit à son origine les troncs lymphatiques lombaires droit et gauche, qui drainent les membres inférieurs, le bassin et l’abdomen à l’exception de l’appareil digestif, et le tronc intestinal, qui draine la partie digestive. Il prend ainsi en charge toute la région située en dessous du diaphragme. Il draine également les côtés gauches de la tête, du cou, du thorax, ainsi que le membre supérieur gauche. À l’intérieur du conduit thoracique circule un liquide d’aspect laiteux issu du sang : la lymphe. Celle-ci retourne dans le sang après avoir été purifiée, par le biais des ganglions lymphatiques, des déchets et toxines qu’elle collecte dans l’organisme. Elle est maintenue en circulation grâce aux mouvements du corps, à la pompe respiratoire, et aux valvules prévenant les reflux. Le conduit thoracique joue trois rôles incontestables dans l’organisme. Le premier est le transport vers le système veineux des lipides, des vitamines liposolubles et des protéines plasmatiques, assurant ainsi aux cellules un approvisionnement constant en substances nutritives. Le deuxième est le fait qu’il constitue un réservoir de plasma en cas d’hémorragie massive. Le dernier réside dans la propagation des infections et dans la diffusion des métastases à partir d’une tumeur primitive. On peut noter l’existence d’un autre vaisseau lymphatique important : la grande veine lymphatique, située à droite. Cette étude du conduit thoracique a pour objectif de rendre compte précisément de son anatomie, de son trajet et de ses rapports. Nous nous sommes intéressés plus particulièrement à sa portion thoracique. De plus, nous étayerons l’intérêt de l’abord chirurgical susdiaphragmatique, recommandé dans le cadre de sa ligature. Enfin nous aborderons les moyens d’imagerie dont disposent actuellement les médecins pour analyser le conduit thoracique. 1 1. Rappels embryologiques 2 et 3 À l’instar du système veineux, le système lymphatique est initialement bilatéral et symétrique. C’est ainsi que durant la période embryonnaire, nous sommes en mesure d’observer la coexistence de deux conduits thoraciques, un droit et un gauche. Néanmoins, l’évolution du système lymphatique est marquée par une différenciation asymétrique. Il s’opère donc par la suite une régression aboutissant, chez le fœtus, à un conduit thoracique unique, définitif, drainant la lymphe de la totalité de la partie inférieure du corps ainsi que celle de la région gauche de la tête et du bras gauche. Le système lymphatique débute sa formation vers la fin de la 5ème semaine de gestation. Les vaisseaux lymphatiques proviennent des sacs lymphatiques, constitués de cellules souches hémangioblastiques et créés à partir des veines d’origine mésodermique. L’apparition des conduits thoraciques se déroule progressivement. Tout d’abord s’individualise leur partie supérieure sous forme des sacs lymphatiques jugulaires droit et gauche. Ils se situent à la jonction des veines jugulaire interne et subclavière correspondantes. À partir de là se développent des plexus de capillaires lymphatiques s’étendant dans le thorax et finissant par s’anastomoser afin d’élaborer deux vaisseaux plus conséquents du point de vue de leur taille : les conduits thoraciques. Leur partie inférieure se met en place secondairement, à partir de quatre autres sacs lymphatiques, appelés sac rétropéritonéal, citerne du chyle, et sacs lymphatiques postérieurs. (Fig. n°1) Ces deux derniers sont reliés à la jonction entre veine iliaque interne et externe. Fig. n°1 (A : vue latérale gauche ; B : vue antérieure) d’après W. LARSEN 2 Par la suite des segments de vaisseaux s’obstruent et le conduit thoracique définitif se crée. Il est issu de la portion caudale du conduit droit et de la portion craniale du conduit gauche qui s’anastomosent au milieu du thorax. (Fig. n°2) À noter que la citerne du chyle peut disparaître puisqu’elle demeure inconstante chez les adultes. Quand elle existe, elle est localisée sous le diaphragme, en avant de la paroi abdominale postérieure. Fig. n°2 (vue antérieure) d’après W. LARSEN Cette embryogenèse explique la possibilité de la présence, chez un individu quelconque, de deux conduits thoraciques ou d’un dédoublement sur une certaine distance du conduit thoracique, du fait d’un dysfonctionnement lors de l’étape de régression. 3 2. Matériel et Méthode 2.1. Pièces anatomiques : - Sujet n°1 : Pièce anatomique prélevée chez un sujet formolé de sexe masculin, âgé de 85 ans, sectionnée en haut au niveau du cou, en bas au niveau du périnée ainsi qu’à la racine proximale des membres supérieurs. - Sujet n°2 : Pièce anatomique prélevée chez un sujet formolé de sexe féminin, âgé de 81 ans, sectionnée en haut au niveau du cou, en bas au niveau du périnée ainsi qu’à la racine proximale des membres supérieurs. - Sujet n°3 : Pièce anatomique prélevée chez un sujet formolé de sexe féminin, âgé de 97 ans, sectionnée en haut au niveau du cou, en bas au niveau du périnée ainsi qu’à la racine proximale des membres supérieurs. 2.2. Matériel : - un manche de bistouri et des lames - un costotome - un sécateur - des pinces à disséquer - des pinces à clamper - une paire de ciseaux - un faraboeuf - un porte-aiguille et du fil de suture - une seringue - un appareil numérique pour la prise de photographies 4 2.3. Méthode : Sujet n°1 : Dissection par thoracotomie antérieure : Cette première dissection doit permettre la mise en évidence du trajet global du conduit thoracique ainsi que de ses principaux rapports. Le sujet est placé en décubitus dorsal. Tout d’abord un plastron costal est effectué. Nous réalisons une incision horizontale de la peau, de la graisse sous-cutanée et des muscles, à hauteur des clavicules, puis nous réalisons une incision verticale, de manière symétrique, de la peau thoracique et des muscles, suivant la ligne médio claviculaire, prolongée au niveau abdominal en suivant les crêtes iliaques en descendant jusqu’au pubis. Ensuite nous sectionnons la totalité des côtes ainsi que les deux clavicules à l’aide du sécateur et nous les retirons. Ceci met à découvert la cage thoracique. Ensuite une éviscération est réalisée : éviction du foie et de la vésicule biliaire par section des ligaments et du pédicule hépatique. Nous préservons le diaphragme. Nous prélevons les anses grêles, le colon et le rectum après avoir ligaturé et sectionné l’estomac au niveau du cardia. Nous préservons les reins. Nous prélevons les deux poumons avec leur plèvre en sectionnant leur hile ainsi que les différents ligaments et la trachée. Nous prélevons également le cœur avec son péricarde en sectionnant les ligaments et l’aorte dans sa portion ascendante. Nous accédons ainsi au médiastin postérieur dans lequel passe le conduit thoracique. Nous repérons l’œsophage, puis l’aorte thoracique descendante et la veine azygos, et nous recherchons le conduit entre les deux. Nous disséquons le conduit thoracique en remontant son trajet jusqu’à sa terminaison. (Fig. n°3, n°6, n°7, n°8, n°9 et n°12) Enfin, nous découpons le diaphragme afin de découvrir l’origine du conduit thoracique, c’est-à-dire les troncs lymphatiques s’y abouchant. (Fig. n°5) Sujet n°2 : Dissection par thoracotomie latérale droite : Cette seconde dissection doit permettre la reconstitution de l’abord chirurgical en cas de ligature du conduit thoracique après diagnostic d’un chylothorax. Cet abord se fait généralement par le cinquième espace intercostal, au-dessus de la sixième côte. C’est lui qui est le plus fréquemment utilisé, notamment en cas d’épanchement cloisonné et unilatéral et c’est donc celui-ci que nous reproduirons. Nous faisons d’abord une incision cutanée partant de la pointe de la scapula droite en arrière, passant sous le sein droit, et s’arrêtant en avant au niveau de la ligne verticale passant par le mamelon. 5 Nous mettons ainsi à jour le muscle grand dentelé, avec ses digitations aisément séparables qui s’insèrent en avant sur les côtes, et le muscle grand dorsal plus latéral, qui est dans l’axe perpendiculaire à l’incision. (Fig. n°13) Nous réséquons en avant le muscle grand dentelé afin d’accéder aux muscles intercostaux. Nous sectionnons les muscles intercostaux et nettoyons la plèvre pariétale. (Fig. n°14) En sectionnant la plèvre pariétale nous tombons sur le lobe moyen du poumon droit. Nous nous trouvons alors dans l’impossibilité de poursuivre la dissection par cet espace restreint : le poumon doit être collabé pendant l’opération afin d’accéder au médiastin postéro-inférieur. Nous entreprenons donc d’agrandir le champ de dissection. Nous exécutons une incision médiane allant du manubrium sternal jusqu’au pubis ainsi qu’une incision latérale, de la pointe de la scapula à la crête iliaque et deux incisions horizontales afin de recouper chaque extrémité des incisions verticales. Nous réclinons les muscles grand et petit pectoral vers le haut et la gauche, ainsi que les muscles abdominaux en même temps que la peau. Nous effectuons un plastron costal. Nous mettons à découvert le poumon droit ainsi que le cœur dans son sac péricardique. Nous réalisons ensuite une hépatectomie qui permet d’abaisser le diaphragme et de dégager l’abord latéral sus diaphragmatique. Nous sectionnons le pédicule hépatique, les veines hépatiques se jetant dans la veine cave inférieure, les ligaments falciforme, coronaire et triangulaires. Puis nous disséquons la plèvre pariétale diaphragmatique et médiastinale, ainsi que le péricarde dans sa partie diaphragmatique. Nous sectionnons le hile pulmonaire droit et le ligament triangulaire du poumon droit afin de pouvoir récliner ce poumon vers le haut et la droite. Nous visualisons les veines intercostales par transparence à travers la plèvre pariétale médiastinale. Nous sectionnons une portion de cette plèvre et nous mettons en évidence la veine azygos puis le conduit thoracique situé à deux millimètres au-dessus. (Fig. n°11) Le conduit thoracique est logé dans une couche de graisse que nous enlevons. Un vaisseau lymphatique afférent apparaît et immédiatement après nous apercevons l’aorte thoracique descendante en arrière et au-dessus du conduit. (Fig. n°16) Sujet n°3 : Deuxième dissection par thoracotomie antérieure : Cette troisième dissection doit permettre de visualiser le conduit thoracique latéralement dans son trajet thoracique. Nous tenterons de conserver le maximum de rapports. Nous avons ouvert le thorax en opérant deux incisions perpendiculaires centrées sur l’appendice xiphoïde. Nous avons retiré le foie, le cœur ainsi que les deux poumons. Cette dernière dissection a permis in fine de mettre en évidence deux variations sur un même conduit thoracique à savoir son dédoublement sur la partie moyenne de son trajet ainsi que la formation, au milieu du dédoublement, d’un plexus mesurant environ deux centimètres. (Fig. n°4, n°10 et n°17) 6 3. Résultats Haut Gauche Fig. n°3 : Trajet du conduit thoracique : vue antérieure globale. Œsophage Veine azygos Plèvre pariétale Aorte thoracique descendante Rachis thoracique Conduit thoracique 7 3.1. Apparence et localisation : ♦ Le conduit thoracique apparaît translucide et sa paroi est fine et aplatie. (Fig. n°3) ♦ Il est situé dans le médiastin postérieur et également dans le médiastin supérieur et est recouvert par la plèvre pariétale médiastinale. (Fig. n°3) ♦ Il est logé dans une couche de graisse relativement épaisse. (Fig. n°11) ♦ Son calibre est inconstant quand on considère toute sa longueur. Il est d’environ deux à trois millimètres en son milieu et il est dilaté à son origine, où il mesure environ cinq millimètres, ainsi qu’au niveau de sa crosse. (Fig. n°5) ♦ Le conduit thoracique peut présenter plusieurs aspects. Généralement, il est unique dans la totalité de son trajet et possède un certain nombre d’afférences très fines dont seuls de courts segments ont pu être conservés. (Fig. n°3) Cependant il est sujet à de nombreuses variations. Nous avons trouvé deux variations sur un même conduit thoracique. Il réalisait d’abord en effet un dédoublement insulaire, sur plusieurs centimètres. Il se divisait en deux segments quasiment identiques, au niveau de la portion moyenne de son trajet, qui fusionnaient au niveau du croisement sous l’œsophage. De plus, il était aussi plexiforme, c’est-à-dire qu’il formait au milieu de son dédoublement un plexus indissociable mesurant deux centimètres. (Fig. n°4) Fig. n°4 : Variation anatomique du conduit thoracique : dédoublement insulaire et formation d’un plexus. Conduit thoracique plexiforme Haut Gauche 8 3.2. Trajet : ♦ Le conduit thoracique a un trajet globalement vertical. (Fig. n°3) ♦ Son origine, sous la forme d’une dilatation, prend naissance au niveau de la douzième vertèbre thoracique et constitue un abouchement de plusieurs troncs lymphatiques. On en dénombre trois. (Fig. n°5) Fig. n°5 : Origine du conduit thoracique : troncs lymphatiques. Veine azygos Conduit thoracique Vaisseaux lymphatiques afférents Dilatation du conduit thoracique Troncs lymphatiques Aorte abdominale Haut Gauche 9 ♦ Le conduit thoracique passe dans le hiatus aortique et longe l’aorte thoracique descendante sur son bord droit, légèrement en arrière. (Fig. n°6) Fig. n°6 : Passage du conduit thoracique dans le diaphragme au niveau du hiatus aortique. Veine azygos Artère et veine intercostales Vaisseau lymphatique afférent Conduit thoracique Dilatation du conduit thoracique Diaphragme Haut Gauche 10 ♦ Puis, au niveau de la ligne horizontale passant par les crosses de la veine azygos et de l’aorte, c’est-à-dire au niveau de la quatrième vertèbre thoracique, le conduit thoracique croise l’aorte en avant, en passant sous l’oesophage et en se dirigeant vers la gauche. (Fig. n°7) ♦ Il monte en adhérant au bord gauche de la trachée et en suivant la face droite de l’artère subclavière gauche. (Fig. n°7) Haut Fig. n°7 : Bifurcation du conduit thoracique en arrière de l’œsophage. Gauche Artère carotide commune gauche et artère subclavière gauche (relevées) Trachée Crosse aortique Œsophage Conduit thoracique Veine azygos Aorte thoracique descendante 11 ♦ Le conduit thoracique se termine par une boucle, dont la convexité est dirigée vers le haut, et se jette au niveau du confluent veineux jugulo-subclavier gauche (de Pirogoff). (Fig. n°8 et n°12) Fig. n°8 : Crosse du conduit thoracique. Artère carotide commune gauche (relevée vers le haut) Conduit thoracique Nerf vague gauche Trachée Confluent veineux jugulo-subclavier gauche Artère subclavière gauche Haut Gauche 12 3.3. Rapports anatomiques : 3.3.1. Rapports thoraciques : A - Rapports principaux (Fig. n°3) : ♦ Le conduit thoracique est situé en avant des vertèbres dorsales. ♦ Le conduit thoracique est situé entre la veine azygos, facilement identifiable au premier abord, qui longe son bord droit, et l’aorte thoracique descendante à sa gauche. Un peu plus à gauche et en avant se trouve l’œsophage. ♦ On remarque que la distance entre le conduit thoracique et la veine azygos varie selon le niveau où l’on se situe. À l’intérieur du hiatus, les deux éléments sont très rapprochés, c’est-à-dire à quelques millimètres. Puis ils ont tendance à s’écarter dans le premier tiers de leur trajet thoracique, la veine azygos est alors à une distance d’environ un à deux centimètres du conduit thoracique. En remontant vers la veine cave supérieure dans laquelle elle débouche, la veine azygos se rapproche de l’aorte thoracique descendante et du conduit thoracique. Dans cette portion, le conduit thoracique est donc accolé et sinon à un ou deux millimètres à peine de la veine azygos. ♦ De même au niveau de son origine et dans la première moitié de son trajet, le conduit thoracique est éloigné de plus d’un centimètre de l’œsophage. Ensuite ils se situent à quelques millimètres l’un de l’autre. B - Rapports vasculaires (Fig. n°9 et n°10) : ♦ Le long de la veine azygos, le conduit thoracique est situé à environ un centimètre de l’arrivée des veines intercostales postérieures droites, affluents de la veine azygos, qui ont une direction quasiment perpendiculaire au conduit thoracique. ♦ Par contre le conduit thoracique passe en avant des artères intercostales droites qui prennent leur origine à gauche du conduit thoracique, au niveau de l’aorte thoracique descendante. 13 Fig. n°9 : Trajet du conduit thoracique : vue sur la portion supérieure thoracique. Crosse aortique Crosse de la veine azygos Conduit thoracique Oesophage Veine azygos Artère et veine intercostales Aorte thoracique descendante Haut Gauche ♦ Dans un cas, les veines hémi-azygos n’ont pas été mises en évidence. A priori, la veine azygos étant collée à l’aorte thoracique descendante, celles-ci passent en arrière de l’aorte thoracique descendante et c’est pourquoi on ne les voit pas. Par conséquent la veine hémi-azygos et la veine hémi-azygos accessoire sont alors des rapports postérieurs indirects du conduit thoracique. Dans l’autre cas, la veine azygos étant davantage éloignée de l’aorte thoracique descendante, une veine hémi-azygos a pu être individualisée comme rapport postérieur direct du conduit thoracique, à environ quatre centimètres du hiatus aortique. 14 Fig. n°10 : Conduit thoracique en vue antéro-latérale droite (sujet en décubitus dorsal). Plexus veineux oesophagiens Veine intercostale supérieure droite Veine hémi-azygos Nerfs petit et grand splanchnique thoraciques droits ♦ Le conduit thoracique est également en rapport avec les plexus veineux oesophagiens qui sont issus de l’œsophage, à gauche du conduit thoracique, et passent en arrière de celui-ci pour rejoindre la veine azygos. ♦ Le conduit thoracique, après avoir dépassé la crosse de la veine azygos, suit l’axe de la veine intercostale supérieure droite sur son bord gauche. C - Rapports nerveux (Fig. n°10) : ♦ Au niveau du hiatus aortique, le conduit thoracique est en rapport avec, sur son côté latéral, le nerf petit splanchnique thoracique droit, et encore plus latéralement avec le nerf grand splanchnique thoracique droit. Ces deux nerfs sont très adhérents à la plèvre pariétale costale postérieure. Ils constituent le système orthosympathique qui ralentit le transit intestinal. À noter que la chaîne sympathique n’apparaît pas, étant encore plus latérale. 15 D - Rapports avec les organes (Fig. n°11) : ♦ Dans sa portion sus-diaphragmatique, le conduit thoracique est très proche du cœur, plus précisément de l’atrium droit et de la veine cave inférieure qui s’y jette à sa paroi inférieure, et de la base du poumon droit (lobe moyen). Fig. n°11 : Vue globale de l’abord latéral droit du conduit thoracique dans sa portion susdiaphragmatique. (sujet en décubitus dorsal) Antérieur Bas Atrium droit (cœur) Conduit thoracique Lobe moyen (poumon droit) Diaphragme 16 3.3.2. Rapports cervicaux (Fig. n°12) : ♦ Dans sa terminaison, le conduit thoracique s’incurve au-dessus de la clavicule gauche (qui a été retirée). Il passe en arrière du nerf vague gauche qui descend vers le thorax, de l’artère carotide commune gauche et de la veine jugulaire gauche, qui se jette en dessous, avec la veine subclavière gauche, dans la veine brachiocéphalique gauche. ♦ Le conduit thoracique passe en avant de l’artère subclavière gauche, issue de la crosse aortique, ainsi que de la veine vertébrale gauche qui débouche dans le confluent de Pirogoff. L’artère vertébrale n’était pas visible mais c’est également un rapport postérieur. Fig. n°12 : Terminaison du conduit thoracique dans le confluent veineux jugulo-subclavier gauche. Antérieur Bas Veine subclavière gauche Veine brachiocéphalique gauche Veine jugulaire interne gauche Artère carotide commune gauche Conduit thoracique 17 Veine vertébrale gauche 3.4. Abord chirurgical : Fig. n°13 : Incision latérale droite : mise en évidence de la paroi musculaire. (sujet en décubitus dorsal) Antérieur Bas Muscle grand dentelé Muscle grand dorsal Antérieur Fig. n°14 : Accès au 5ème espace intercostal : vision de la plèvre pariétale. (sujet en décubitus dorsal) Bas Muscle grand dentelé 5ème côte Plèvre pariétale 6ème côte 18 ♦ L’abord latéral droit sus-diaphragmatique permet de trouver aisément le conduit thoracique afin de le ligaturer. Cette technique a été réalisée pour la première fois par Lamson en 1948. Étant dans l’incapacité de rétracter le poumon droit, nous avons simplement pu réaliser l’incision cutanée (Fig. n°15), récliner le muscle grand dorsal en arrière après l’avoir séparé du muscle grand dentelé, séparer les digitations du muscle grand dentelé et mettre à nu le cinquième espace intercostal, dévoilant ainsi la plèvre pariétale. (Fig. n°13 et n°14) Fig. n°15 4 (vue latérale droite) d’après M. RIQUET ♦ Normalement on écarte alors l’espace intercostal et on nettoie la cavité pleurale en aspirant le résidu d’épanchement. À travers la plèvre pariétale médiastinale, on repère très vite la veine azygos, d’un diamètre d’un peu moins d’un centimètre, et l’œsophage situé audessus d’elle. Il suffit de rechercher le conduit thoracique dans le sillon constitué par ces deux éléments en sectionnant la plèvre pariétale médiastinale de haut en bas. (Fig. n°17) Exceptionnellement, dans cette dissection, l’œsophage était situé très en avant et à gauche et il n’est donc pas visible sur cet abord. (Fig. n°16) C’est davantage un sillon azygoaortique qui apparaît dans ce cas. ♦ Il faut dégager le conduit thoracique de sa coulée graisseuse, plus ou moins importante selon la charge pondérale, qui l’englobe lui et ses afférences. Un embonpoint conséquent peut engendrer des difficultés à cette étape. Ici le sujet était plutôt maigre ce qui a facilité le nettoyage. ♦ Ce faisant nous mettons en évidence la proximité du conduit thoracique avec l’aorte thoracique descendante qu’il faut veiller à préserver durant l’intervention. Nous en concluons que la voie latérale droite est conseillée, par rapport à l’abord latéral gauche, du fait de l’aorte thoracique descendante qui réalise une barrière entre le conduit thoracique et l’hémithorax gauche et complique l’accès. (Fig. n°16) 19 ♦ Enfin nous pouvons conclure d’après les trois dissections réalisées, ayant chacune intéressé cette région sus-diaphragmatique, que c’est dans cette portion que le conduit thoracique a la morphologie la plus constante, c’est-à-dire qu’il n’était jamais dédoublé à ce niveau ni en forme de plexus. De plus nous n’avons pas noté, à cet endroit, de variations concernant sa situation avec les éléments l’environnant. Il paraît donc effectivement judicieux d’agir à ce niveau pour sa ligature, car il y a moins de risque d’être surpris par une anomalie. Fig. n°16 : Zoom sur l’abord latéral droit du conduit thoracique dans sa portion sus-diaphragmatique. Retrait de la graisse, apparition d’un vaisseau lymphatique afférent et de l’Aorte. (sujet en décubitus dorsal) Aorte thoracique descendante Vaisseau lymphatique afférent Conduit thoracique Veine azygos Artère et veine intercostales Rachis thoracique Antérieur Bas 20 Fig. n°17: Conduit thoracique en vue latérale droite. Visualisation du sillon azygo-aortique. Haut Avant Veine azygos Conduit thoracique Aorte thoracique descendante Sillon azygo-aortique 3.5. Afférences non visibles : ♦ Le conduit thoracique reçoit normalement plusieurs vaisseaux lymphatiques drainant les espaces intercostaux ainsi que les structures du médiastin postérieur mais ils n’ont pas pu être mis en évidence du fait de leur vulnérabilité. De même au niveau de son abouchement dans le confluent veineux jugulo-subclavier gauche, se jettent généralement (il peut exister des variations) les troncs lymphatiques jugulaire (drainant la tête et le cou), subclavier (drainant le membre supérieur gauche) et broncho-médiastinal gauches (drainant le thorax). 21 4. Discussion La littérature traitant du conduit thoracique est relativement vaste. La discussion reprendra les grands points évoqués dans les résultats. 4.1. Calibre : ♦ Le conduit thoracique est classiquement5 qualifié de long vaisseau mesurant en moyenne quarante centimètres. ♦ Celui de l’adulte est ordinairement doté d’un calibre variant dans son trajet6. Il présente souvent une dilatation à son origine et à l’intérieur du hiatus ; nous l’avons mise en évidence. (Fig. n°5 et n°6) D’après Correia6, il y aurait en plus chez la plupart des individus une ampoule au niveau de sa terminaison. Nous ignorons l’aspect et les dimensions qu’il lui attribue, et si cela correspond à la légère dilatation que nous avons trouvée lors de la première dissection. (Fig. n°12) ♦ Les auteurs5 et 6 s’accordent pour dire que c’est dans sa partie moyenne que le conduit thoracique est le plus fin. Injecté, il atteindrait cinq à six millimètres. N’ayant pu réaliser l’expérience, nous ignorons si l’injection augmente notablement le diamètre. En tout cas, non injecté, le conduit thoracique ne fait pas plus de trois millimètres dans sa portion la plus étroite. 4.2. Aspect : ♦ On retrouve dans la littérature6 la description des dédoublements, relativement fréquents, qui recouvrent quatre types. ♦ Le premier consiste en un dédoublement complet ou quasi complet du conduit thoracique sur tout son trajet. On rappelle que de part son embryologie, il peut exister un authentique deuxième conduit thoracique. ♦ Le second type porte le nom de « dédoublement insulaire » et se distingue par la division en deux segments qui se rejoignent plus loin. C’est celui-ci que nous avons mis en évidence. (Fig. n°6) Habituellement les deux branches demeurent en rapport avec les vertèbres en arrière, mais il peut arriver qu’elles aient une direction totalement incongrue. Je cite un cas rapporté par Rouvière « l’une des branches s’enroulait autour de l’aorte et de la grande azygos avant de se réunir de nouveau au canal thoracique. » ♦ Le troisième type consiste en la création d’un véritable plexus sur une courte distance. Nous en avons montré un qui mesurait deux centimètres. (Fig. n°6) 22 ♦ La quatrième configuration est définie comme une terminaison du conduit thoracique par de multiples branches, sachant que le plus souvent il y en a deux. Dans ces caslà, la localisation des orifices est très variable. ♦ Pour finir, il faut savoir que le conduit thoracique peut se déporter entièrement sur la droite et rejoindre le confluent jugulo-subclavier droit. 4.3. Trajet : Le conduit thoracique a un trajet que l’on peut décomposer en trois parties : abdominale, thoracique et cervicale5. A - Origine : ♦ L’origine du conduit thoracique connaît une grande variabilité d’un individu à l’autre. Elle est constituée des troncs lombaires et du tronc intestinal, sachant que le tronc intestinal se jette habituellement dans le tronc lombaire gauche, mais peut aussi s’individualiser au-dessus du confluent des troncs lombaires et constituer par conséquent un troisième tronc distinct. 1 2 3 4 Fig. n°18 5 d’après P. KAMINA Variations du conduit thoracique (vue antérieure) A. absence de citerne du chyle 1. conduit thoracique 2. citerne du chyle 3. tronc lymphatique intestinal 4. nœud lymphatique lombaire 5. tronc lymphatique lombaire 23 ♦ La réunion de ces troncs peut se faire à différents niveaux6, généralement en avant des deux premières vertèbres lombaires, mais également, parfois, en avant des deux dernières vertèbres thoraciques. ♦ Kamina propose plusieurs variations, cependant selon lui l’origine du conduit thoracique est toujours abdominale. L’origine que nous avons mise en évidence dans la première dissection (Fig. n°5 et n°6) ne ressemble ni au schéma n°1 ni au schéma n°3 (Fig n°18) car elle est moins dilatée et pas aussi basse. Elle ne ressemble pas non plus au schéma n°4 car il existe une dilatation visible un peu au-dessus du hiatus aortique qui se poursuit au niveau lombaire. Elle se rapprocherait donc davantage du schéma n°2 en ayant toutefois une grande divergence : l’origine dilatée que nous avons trouvée est intra-thoracique car elle se situe au niveau de la douzième vertèbre dorsale. ♦ Rouvière lui, classe l’origine en deux catégories. Celle-ci est soit basse soit haute. Dans le premier cas, l’origine du conduit thoracique est abdominale, à droite de l’aorte. Pour lui c’est seulement dans cette configuration qu’il est parfois dilaté, sachant qu’une dilatation peut faire 8 cm de longueur, ou former une ampoule que l’on appelle la citerne du chyle ou de Pecquet et qui mesure environ 3 à 4 cm. Dans le deuxième cas, l’origine du conduit thoracique est située au-dessus des piliers du diaphragme et ne présente normalement pas de dilatation. L’origine que nous avons trouvée semble donc particulière puisqu’elle serait considérée comme haute selon Rouvière mais qu’elle présente une dilatation non négligeable. B – Portion thoracique : Fig. n°19 7 (vue antérieure) d’après F. NETTER 24 ♦ Le conduit thoracique traverse le diaphragme pour monter dans le thorax par le biais du hiatus aortique, au niveau de la douzième vertèbre thoracique, et se situe alors à droite de l’aorte et en avant de la colonne vertébrale. ♦ Il traverse le médiastin postérieur, compris entre la veine azygos à sa droite et l’aorte thoracique descendante à sa gauche. Contrairement à ce qui est dessiné sur certains schémas (Fig n°19), le conduit thoracique est véritablement accolé à l’aorte thoracique descendante. ♦ Aux environs de la cinquième ou sixième vertèbre thoracique, le conduit thoracique s’oriente vers la gauche en allant sous l’œsophage et sous la crosse aortique. C – Terminaison cervicale : ♦ Habituellement, le conduit thoracique rejoint la circulation veineuse par le biais du confluent veineux jugulo-subclavier gauche à sa face postérieure tel que nous l’avons mis en évidence. (Fig n°12) Il comporte deux valvules. Pour certains auteurs5, il présente une dilatation une fois sur deux. Mais il y a là aussi de nombreuses variations. ♦ Le conduit thoracique peut s’aboucher dans la veine jugulaire interne gauche, dans la veine subclavière gauche, dans la veine brachio-céphalique gauche, ou bien encore plus rarement dans la veine cave supérieure. De plus comme nous l’avons vu plus haut, il peut également se terminer par plusieurs branches ou prendre la forme d’un plexus similaire à celui que nous avons repéré au niveau thoracique. Une branche peut occasionnellement gagner le conduit lymphatique droit. 4.4. Rapports : ♦ Dans la plupart des cas décrits6, le conduit thoracique naît en dedans du pilier droit du diaphragme, et se trouve sur le flanc droit et un peu en arrière de l’aorte. De plus il est souvent à cet endroit en relation avec la veine azygos, située à sa gauche. Enfin Rouvière évoque le fait que le conduit thoracique puisse parfois être à proximité des nerfs petit et grand splanchniques thoraciques droits. Nous l’avons montré dans notre troisième dissection (Fig. n°10). ♦ Rouvière a proposé la division de la portion thoracique du conduit thoracique en deux : la limite serait incarnée par le bord supérieur de la crosse aortique. ♦ Concernant le premier segment, qu’il nomme « segment inter-azygo-aortique », celui-ci suit le bord droit de l’aorte à l’intérieur du sillon formé entre celle-ci et la veine azygos. Nous avons pu le mettre en évidence en vue latérale droite en constatant que le conduit thoracique s’enfonce davantage dans sa montée (Fig. n°17). Les artères intercostales droites constituent un rapport constant du conduit thoracique, prenant leur origine sur sa gauche et passant en arrière. Un autre rapport postérieur est la partie transversale des veines hémi-azygos. Nous avons montré qu’elle n’était pas toujours visible. (Fig. n°3) Rouvière note que la 12ème artère intercostale droite et la 1ère lombaire sont susceptibles de se projeter en avant du conduit thoracique, de façon assez fréquente. Et plus 25 rarement, certaines autres artères intercostales droites et même le segment transversal des veines hémi-azygos peuvent créer un pont sur le conduit thoracique. Nous n’y avons pas été confronté. En avant du conduit thoracique on trouve l’œsophage et le pédicule pulmonaire gauche. Concernant ses affluents que nous n’avons pas vus et qui présentent des variations d’un individu à l’autre, on peut noter les vaisseaux lymphatiques drainant les ganglions intercostaux et juxtavertébraux ainsi que les ganglions prévertébraux. ♦ Concernant le second segment, dénommé « segment sus-aortique », il est toujours en relation dans son ascension avec le bord postéro-droit de l’artère subclavière gauche au début puis avec sa face interne. Le conduit thoracique est également en rapport de façon constante avec le nerf vague gauche et l’artère carotide commune gauche. Nous n’avons pas réussi à conserver le nerf vague gauche à ce niveau. (Fig. n°7) En dedans demeure l’un de ses principaux rapports à savoir l’œsophage, dissimulé en arrière de la trachée sur la photographie. Le nerf récurrent, issu du nerf vague gauche, est aussi un rapport médial du conduit thoracique mais nous ne l’avons pas mis en évidence. En dehors du segment se trouve normalement la plèvre, que nous avons retirée, et l’artère subclavière gauche. ♦ Au niveau de sa portion cervicale, nous avons montré la crosse du conduit thoracique au-dessus de l’artère subclavière gauche. Rouvière évoque l’existence d’un triangle dans lequel apparaît la crosse du conduit thoracique et appelé « trigone de l’artère vertébrale ». Il est formé par le muscle long du cou et l’œsophage en dedans, le muscle scalène antérieur en dehors et la première côte en bas. Dans cet espace, le conduit thoracique est en rapport avec : en avant et en dedans l’artère carotide commune gauche, le nerf vague gauche et la veine jugulaire gauche, en arrière et en dehors avec l’artère et la veine vertébrales. Il peut arriver que le conduit thoracique passe en dehors de la veine vertébrale. Le conduit thoracique passe enfin en dedans du nerf phrénique gauche qui est inscrit dans l’aponévrose du muscle scalène antérieur et qui n’a pas été vu en dissection. ♦ Pour finir, nous avons vu précédemment que le conduit thoracique pouvait faire des écarts par rapport à son trajet habituel et il est évident que, dans ces situations, les rapports sont modifiés. 4.5. Abord chirurgical : ♦ Étant donné son aspect, sa couleur blanchâtre, et le fait qu’il soit camouflé dans la graisse, le conduit thoracique est fragile et susceptible d’être abîmé lors de diverses chirurgies thoraciques atteignant le médiastin postérieur, notamment celles intéressant le poumon ou l’œsophage. ♦ Une lésion du conduit thoracique peut engendrer une fuite de lymphe soit dans la cavité thoracique, soit dans la cavité pleurale réalisant un chylothorax. Le liquide peut être retiré soit grâce à une canule soit par thoracocentèse mais il est parfois nécessaire de recourir à la ligature du conduit thoracique. La circulation lymphatique n’est cependant pas interrompue puisqu’il existe un réseau de collecteurs qui draineront la lymphe par le conduit thoracique, en aval de la ligature. Il a été décrit en plus de nombreuses anastomoses à différents endroits du corps entre le système lymphatique et le système veineux ce qui 26 explique que la ligature du conduit thoracique, même s’il est volumineux et majeur, n’a pas de conséquence néfaste puisqu’un autre circuit prend alors le relais. ♦ Au vu des variations du conduit thoracique, prédominant au niveau de son origine par rapport à sa portion sus-diaphragmatique, il semble sensé de l’atteindre au-dessus du hiatus et au début de son trajet pour le ligaturer en cas de lésion. (Fig n°20) Fig. n°20 4 (vue antérieure) d’après M. RIQUET Dissection de l’espace interazygo-oesophagien par voie droite. Le canal thoracique se situe au sein de la zone graisseuse occupant cet espace : 1 : veine azygos 2 : œsophage 3 : canal thoracique Niveau de l’abord pour ligaturer le conduit thoracique 27 5. Étude radiologique 8 et 9 Nous aborderons les deux techniques utiles en ce qui concerne l’étude du conduit thoracique à savoir la lymphographie et le lymphoscanner. 5.1. Lymphographie : 5.1.1. Principe : La lymphographie au lipiodol demeure l’examen d’imagerie clé pour étudier le conduit thoracique, même si elle n’est plus utilisée en routine actuellement. La technique consiste à injecter un produit colorant afin de repérer les vaisseaux lymphatiques drainant le dos du pied, puis à inciser la peau et à placer un cathéter dans lequel on injecte le produit de contraste. En général on réalise six clichés : un abdomen face, un de profil, un thorax face, (Images n°2 et n°3) de profil (Image n°1) et deux obliques antérieur, un droit et un gauche. Les résultats sont obtenus sur deux jours consécutifs. Le conduit thoracique est analysable dès le premier jour tandis que le second jour est consacré à la visualisation des ganglions lymphatiques. 5.1.2. Indications : La lymphographie demeure utile dans les troubles de la circulation lymphatique et de ce fait elle est capitale dans différents cadres pathologiques d’épanchements tels que l’ascite chyleuse, la chylurie, le chylopéricarde ou encore le chylothorax. Ainsi, dans l’ascite chyleuse, la lymphographie permet de déterminer son étiologie et par conséquent son caractère malin ou bénin. La sténose du conduit thoracique peut être responsable d’un tel tableau et a un meilleur pronostic que des adénopathies cancéreuses. En ce qui concerne la chylurie, dont la principale étiologie est la filariose, le conduit thoracique est fréquemment lésé et la lymphographie permet de l’affirmer. Enfin, la lymphographie seule peut documenter le mécanisme du chylothorax, affirmer l’intégrité ou la lésion du conduit thoracique, ainsi que le développement de collatérales dérivant la lymphe. En effet, le chylothorax est soit spontané, soit post-traumatique, soit iatrogène lors d’une chirurgie thoracique. De plus, le traitement du chylothorax est dans un premier temps médical, mais en cas d’échec, il devient chirurgical. Alors, la lymphographie s’avère très utile pour rendre compte d’une absence possible du conduit thoracique, auquel cas sa ligature sera impossible, ou de son dédoublement sur une certaine longueur par exemple. La lymphographie est donc d’une grande aide pour le chirurgien. 28 Haut Avant Image n°1 : Lymphographie en vue latérale droite, cliché thoracique : mise en évidence du trajet du conduit thoracique et de sa terminaison en crosse. 5.1.3. Résultats : Les constatations de l’imagerie concernant le conduit thoracique sont diverses. Il peut présenter notamment les anomalies suivantes : - Une malformation à type de plexus - Une modification anatomique à type de dédoublement - Une variation de sa localisation ou de son trajet (ex : terminaison dans le confluent veineux droit) - Une lésion avec fuite de produit dans un compartiment - La présence d’un obstacle, d’une sténose - Une stase, engendrant une dilatation en amont de l’obstacle - Un reflux dans une région - Une dilatation kystique de sa crosse - Un aspect dilaté et morcelé (certaines cirrhoses) 29 Haut Gauche Image n°2 : Lymphographie en vue antérieure, cliché thoracique : mise en évidence du trajet vertical du conduit thoracique. Sur ces deux clichés, le conduit thoracique a une morphologie et un trajet normaux. Image n°3 : Lymphographie en vue antérieure, cliché thoracique : mise en évidence du croisement de la ligne médiane, dans la portion supérieure du conduit thoracique. Haut Gauche 30 5.1.4. Avantages et limites : L’avantage de la lymphographie réside dans sa capacité à objectiver un épanchement. Ainsi une fuite de liquide apparaît comme une opacité (blanche), comblant le cul-de-sac diaphragmatique postérieur, avec une limite supérieure horizontale et nette. (Image n°4) Néanmoins la lymphographie ne montre pas les rapports du conduit thoracique et il est difficile de situer précisément le niveau d’une lésion. C’est pourquoi il est intéressant de coupler cet examen avec le lymphoscanner. Haut Avant Image n°4 : Ce cliché en vue antérieure montre un chylothorax droit, déclive, comblant le cul-de-sac pleural droit. Le conduit thoracique apparaît sur le bord gauche du rachis et la fuite apparaît opaque. 31 5.2. Lymphoscanner 5.2.1. Principe : Un scanner est effectué à la suite de la lymphographie, dès le premier jour. Il fournit des coupes d’une épaisseur fine infra centimétrique. 5.2.2. Indications : Le lymphoscanner est indiqué dans les mêmes pathologies que pour la lymphographie. Il permet de souligner les anomalies. Nous prendrons l’exemple d’un patient atteint d’un mésothéliome et qui a subi un lymphoscanner dans le cadre de son suivi. 5.2.3. Résultats : Images n°5 à 8 : Lymphoscanner d’un patient atteint d’un mésothéliome, avec lésion du conduit thoracique, développement de collatéralités et chylothorax post-opératoire. Avant Gauche Trachée Crosse aortique Crosse de la veine azygos Le cliché ci-dessus correspond à l’étage des crosses, c’est-à-dire au niveau de la quatrième vertèbre dorsale. On observe l’absence du conduit thoracique qui devrait se situer dans le cercle orange, en arrière de la trachée et de l’œsophage, et sur le côté droit de la crosse aortique : lésion du conduit thoracique. 32 Veine cave supérieure Ci-dessus, la flèche blanche désigne le conduit thoracique. Cette coupe se situe légèrement en dessous de la précédente et la comparaison des deux clichés permet de conclure précisément à propos de la localisation de la lésion, étant donné que le niveau vertébral est identique pour les deux clichés, (vertèbre T4) le deuxième étant un peu plus bas avec les apophyses transverses. Tronc artériel pulmonaire Collatéralités lymphatiques Ci-dessus, on observe le développement de collatéralités : anastomose du conduit thoracique avec d’autres vaisseaux lymphatiques afin de suppléer à la lésion. 33 Chylothorax Sur ce cliché, on note l’épanchement de lymphe postérieur et à gauche : chylothorax post-opératoire. Le conduit thoracique est intact. 5.2.4. Avantages et limites : Le lymphoscanner a l’avantage de montrer les rapports du conduit thoracique. On sait à quel niveau thoracique on se situe grâce à la visualisation des autres éléments : poumons, trachée… Il est intéressant de consulter les deux examens simultanément. 34 Conclusion Le conduit thoracique est manifestement un élément central à la fois à travers sa position dans le thorax mais également du point de vue de son importance dans le système lymphatique. Cette étude a révélé les différents aspects qu’il peut revêtir, ainsi que la diversité dans son trajet et dans ses rapports. Les deux examens essentiels pour l’exploration du conduit thoracique sont la lymphographie et le lymphoscanner. Leur association paraît capitale dans la recherche d’une lésion. 35 Références bibliographiques Dans l’ordre d’apparition : 1 G. J. TORTORA, S. R. GRABOWSKI, Principes d’anatomie et de physiologie 3ème édition, édition De Boeck-Wesmael, 2007. 2 William LARSEN, Embryologie humaine, édition De Boeck, 2007. 3 K. MOORE, A. F. DALLEY, Anatomie médicale, Aspects fondamentaux et applications cliniques 2ème édition, édition De Boeck, 2007. 4 M. RIQUET, J. ASSOUAD, F. LE PIMPEC BARTHES, Traitement du chylothorax, EMC (Elsevier SAS, Paris), Techniques chirurgicales Thorax 1, 42-446, 2005. 5 Pierre Kamina, Précis d’anatomie clinique, tome 3, Thorax, vaisseaux et nerfs du thorax et de l’abdomen, abdomen, édition Maloine, 2004. 6 Henri ROUVIERE, Anatomie des lymphatiques de l’homme, édition Masson, 1932. 7 Frank H. NETTER, MD, Atlas d’anatomie humaine 4ème édition, édition Masson, 2007. 8 A. Dos Santos FERREIRA, Les grandes voies lymphatiques 6ème édition, Université de Lisbonne, 1996. 9 M. RIQUET, M.-A. COLLIGNON, AOUAFIA, P. LEGMAN, Exploration du système lymphatique, épreuve au bleu, lymphographies directes, lymphoscintigraphies, autres méthodes, EMC (Elsevier SAS, Paris), Angéiologie, 19-1130, 2006. Clichés de lymphographie fournis par le Pr. J. LE BORGNE. Clichés de lymphoscanner fournis par le Pr. DUPAS. 36
