Métastases osteocondensantes

IMAGERIE DES
METASTASES OSSEUSES
H HADJ KACEM, J AZIZI ALAOUI,
T AMIL, M MAHI, S CHAOUIR.
Service d’Imagerie Médicale.
Médicale.
Hôpital Militaire d’Instruction Mohamed V – Rabat - Maroc
Introduction
• Tumeurs osseuses les plus fréquentes.
• Os : 3ème site métastatique après le poumon et le
foie.
• 20 à 70 % des patients avec un cancer font des
métastases osseuses.
• Révélatrices dans 25% des cancers.
• Cancers les plus métastatiques : Sein, prostate,
poumon, rein et thyroïde.
• Siège le plus fréquent : Squelette axial (corps vertébraux).
Introduction
Le but de l’imagerie:
- Caractérisation des lésions (nombre, aspect).
- Rechercher la lésion primitive.
- Rechercher autres localisations.
- Radiologie interventionnelle (biopsie radioguidée,
traitement).
- Surveillance.
Objectifs pédagogiques
- Connaître les aspects en imagerie des métastases osseuses sur
la radiographie standard, la TDM et l’IRM.
- Connaître les formes particulières des métastases osseuses.
- Savoir les principaux diagnostics différentiels.
- Savoir faire le choix de la technique d’examen en fonction du
contexte clinique et/ou radiologique.
Plan
•
•
•
•
•
•
•
Pathogénie
Circonstances de découverte
Moyens d’imagerie
Sémiologie radiologique
Aspects particuliers des métastases.
Diagnostic différentiel
Démarche diagnostique
Pathogénie
• Dissémination de cellules tumorales à distance de la lésion
tumorale primitive [1].
• Siège: moelle hématopoïétique (rachis, bassin, crâne,
extrémités proximales des membres).
Pathogénie
• Voies de dissémination :
* Voie artérielle +++ : Localisations médullaires osseuses.
* Voie veineuse : richesse des plexus veineux de Baston au
niveau du rachis.
* Par contiguïté.
www.nature.com
Pathogénie
– Différents types de
réactions métastatiques :
1- Réaction ostéolytique:
- Par des médiateurs chimiques
www.nature.com
libérés par la tumeur (OAF :
osteclast activating factor,
prostaglandines..) [2] .
- Sein, poumon, rein, thyroïde,
utérus, Ewing, Wilms,…
www. Arthritis.research.com
Pathogénie
2- Réaction ostéoblastique :
- Sécrétion de PGF (prostatic
growth factor) [2] .
• Prostate, carcinoïde
bronchique,
médulloblastome.
www.swicancer.org
Pathogénie
3- Réaction mixte : associant ostéolyse et
ostéocondensation
- Sein, poumon, col utérin, ovaire, testicule.
Circonstances de découverte
• Douleurs du squelette.
• Image radiologique osseuse suspecte.
• Fracture pathologique chez un patient porteur d’une
néoplasie.
• Bilan d’extension de la tumeur primitive.
• Bilan de surveillance.
• Inaugurale.
Moyens d’imagerie
-
Radiographies standards.
Scintigraphie.
Tomodensitométrie.
Imagerie par résonance magnétique (IRM).
Radiologie interventionnelle.
Tomographie par émission de positons (TEP).
Moyens d’imagerie
Radiographie standard
- Disponibilité, prix, bonne spécificité.
- Étude fragmentaire
- Faible sensibilité (50 % charge calcique) [3] .
TDM
-
2° intention.
Bonne sensibilité et spécificité [3].
Bilan d’extension
Technique : coupes fines, en FO et FP.
Moyens d’imagerie
Scintigraphie
• Méthode actuelle de référence du dépistage
systématique métastases osseuses [4].
• Traceur : diphosphonates de tc99m, iode 131, MIBG.
- Étude globale Æ orienter les autres explorations
radiologiques
• Faible spécificité.
Moyens d’imagerie
IRM
•
•
•
•
•
Renseignements sur l’os et les structures environnantes [4].
Grande sensibilité et spécificité.
Détection d’anomalies infra-radiologiques
Atteinte médullaire.
Technique : ES T1+++, STIR, T1 FS +Gadolinium.
Moyens d’imagerie
Radiologie interventionnelle [5]
• Biopsie radioguidée.
• Cimentoplastie.
• Vértébroplastie non vertébrale;
• Embolisation percutanée
• Radiofréquence,.
• Embolisation endovasculaire.
Moyens d’imagerie
FDG-PET
• Sensibilité 90%, supérieure à l ’IRM corps entier et à la
scintigraphie, mais augmentation du nombre de faux
positifs [6] .
• Nécessité d’autres examens pour le diagnostic positif
[1].
• Faible résolution spatiale.
Sémiologie radiologique
Métastases ostéolytiques
Radiographie standard, TDM :
• Ostéolyse géographique :
- Géodes radio transparentes, sans sclérose
périphérique ni réaction périostée.
- Lésions à limites floues (lésions
perméatives).
• Effacement d’un segment osseux :
Vertèbre borgne, effacement d’un trou
sacré ou d’une branche pubienne.
• Fracture pathologique
• Tassement vertébral
Métastases
ostéolytiques d’un
Adénocarcinome
bronchique.
Ostéolyse géographique au niveau du toit du cotyle et
la branche ischiopubienne gauches : Métastases d’un
Cancer du sein.
Métastases osseuses ostéolytiques
d’un Cancer du sein.
Processus ostéolytiques iliaque droit et costovertébral gauche,
envahissant les parties molles adjacentes : Métastases d’un Cancer du
cavum.
Volumineuses métastases
sacrées d’un carcinome
thyroïdien.
Sémiologie radiologique
Métastases ostéolytiques:
IRM
• Lésion en hyposignal T1, hypersignal
T2.
• Prise de contraste après injection du
gadolinium. [7]
Tassement vertébral
métastatique d’un
cancer du sein.
Métastases sacro-iliaques d’un
neuroblastome.
Sémiologie radiologique
Métastases osteocondensantes
Radiographie standard et TDM :
• Zone de densification osseuse plus ou
moins homogène, aux contours
géographiques,
• Sans épaississement cortical, sans aspect
fibrillaire des travées osseuses. [8]
Vertèbre ivoire
Sémiologie radiologique
Métastases osteocondensantes
TDM:
• Plage de condensation de densité élevée,
mais toujours inférieure à celle de la
corticale osseuse.
• Limites mal définies.
Métastases osteocondensantes d’un
Cancer de la prostate.
Lésions osteocondensantes vertébrocostales:
Localisations osseuses secondaires d’un
Cancer du cavum.
Sémiologie radiologique
Métastases osteocondensantes
IRM:
• Hyposignal franc T1, de signal
variable T2.
• Rehaussement faible après
injection de produit de contraste
[10].
Métastases vertébrales D11 et D12 d’un cancer
bronchique.
T1
T2
Métastases osseuses d’un
Cancer du poumon.
Fat
Sat
C+
C+
Aspects particuliers des métastases osseuses
Métastase corticale
• Les origines principales:
- Poumon , sein, rein
- Rarement, pancréas, la prostate, larynx et utérus.
• Ostéolyse intra-corticale focale, excentrée ou
complète.
• Os longs.
• Risque fracturaire supérieur.
Aspects particuliers des métastases osseuses
Acrométastase
• Os tubulaires de la main, la tarse , le membre
inférieur [2].
• Mains:
• Les carcinomes bronchiques, le sein et le rein.
• Plus rarement, le cancer de l’œsophage, du
colon, du rectum, de la prostate, de l’utérus et
de l’ostéosarcome.
• Pied: Le colon, le rein et la vessie
• Souvent ostéolytique.
T1
C+
Cancer mammaire : Arco-ostéolyse
de l’extrémité distale de la
phalangette distale du pouce
Aspects particuliers des métastases osseuses
Métastase articulaire :
• Inhabituelles mais graves sur le plan fonctionnel si atteinte
d’articulation importante [2]
• Peut s’ associer à une infiltration tumorale de la synoviale.
Aspects particuliers des métastases osseuses
Réaction périostée exubérante
• Origine: prostate, appareil digestif, vessie,
neuroblastome et rétinoblastome [4].
Appositions périostées et
métastase corticale : cancer
de la prostate.
Diagnostic différentiel
Lésion unique :
•
•
•
•
Tumeur osseuse primitive maligne,
Plasmocytome ,
Granulome éosinophile chez le jeune,
Enostose
Vertèbre ivoire :
• Maladie de Paget,
• Lymphome
Lésions multiples :
•
•
•
•
Myélome,
Lymphome,
Dysplasie fibreuse,
Ostéopoécilie.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantes
- Îlots condensants bénins :
• condensation intra – spongieuse
homogène, de contours spiculés
en continuité avec les trabécules
osseux.
• Absence de fixation
scintigraphique.
- Ostéite condensante : épiphyse
médiale de la clavicule le plus
souvent.
Îlots condensants bénins
chez un patient porteur
d’un cancer du poumon.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantes
Maladie de Paget
• Raréfaction trabéculaire.
• Epaississements trabéculaires et corticaux
entraînant un élargissement des pièces
squelettiques envahies.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantes
- Lymphome primitif osseux : Très rare, souvent autour
du genou.
- Ostéodystrophie rénale: Bandes denses vertébrales le
plus souvent.
- Splénomégalie myéloïde : Condensations
diffuses du squelette axial plutôt que condensations
localisées.
Diagnostic différentiel
Métastases osteocondensantes
- Ostéopoécilie :
• îlots d’ostéosclérose métaphyso-épiphysaires, du squelette
axial et des membres [9].
• Vertèbres et crâne respectés.
- Sclérose tubéreuse de Bourneville:
• Plages de condensation multiples prédominant sur le rachis et
le bassin.
- Ostéosarcomatose
- Ostéome
Diagnostic différentiel
Métastases ostéolytiques
– Lymphome.
– Histiocytose: sujet jeune.
Lymphome osseux
primitif
Diagnostic différentiel
Métastases ostéolytiques
- Tumeur osseuse maligne
primitive:
Atteinte des parties molles +
appositions périostées.
- Myélome multiple:
Sujet âgé + lacunes à
l’emporte pièce au niveau
du crâne.
Myélome multiple
Démarche diagnostique
Quatres situations:
•
•
•
•
Cancer primitif connu + aspect radiologique typique.
Cancer primitif inconnu + aspect radiologique évocateur.
Cancer primitif connu + aspect radiologique atypique.
Cancer primitif inconnu + aspect radiologique atypique.
Cancer primitif connu + aspect
radiologique typique
•
Diagnostic positif :
* Scintigraphie osseuse : Hyperfixation.
* Radiographies standards +/- TDM ou IRM.
- Bilan d’extension : TDM / IRM +++
- Surveillance : IRM +++
Séquelles – lésions évolutives
Cancer primitif inconnu + aspect
radiologique évocateur
- Diagnostic positif, bilan d’extension et surveillance.
- Oriente la recherche du cancer primitif :
* Lyse : Rein, sein, thyroïde.
* Condensation : Prostate, sein, digestif, tumeur
carcinoïde.
Cancer primitif connu + aspect
radiologique atypique
- Topographie :
* Distale : poumon, sein, rein, côlon, utérus,
ovaire.
* Epiphysaire : rein.
* corticale : poumon
* sous-périostée : poumon, mélanome, sarcome.
- Aspect radiologique :
* Lyse – cloisons de refend : rein, thyroïde.
* Réaction périostée : prostate, carcinoïde,
digestif.
- Caractère unique ou fracture pathologique.
Biopsie radioguidée +++
Cancer primitif inconnu + aspect
radiologique atypique
- Diagnostic positif : Biopsie +++
- Recherche du cancer primitif.
- Bilan d’extension et surveillance.
Conclusion
•
La radiographie standard + scintigraphie : détection
des métastases osseuses.
•
TDM est réservée pour les zones difficiles à explorer
et
pour
guider
les
gestes
de
radiologie
interventionnelle
•
L’IRM est la technique d’actualité pour le
diagnostic, le bilan d’extension, et la surveillance.
Bibliographie
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•
[1] Clines GA, Guise TA. Molecular mechanisms and treatment of bone metastasis. Expert Rev Mol
Med. Mar 6 2008;10:e7.
[2] Salmon JM, Kilpatrick SE. Pathology of skeletal metastases. Orthop Clin North
Am. Oct 2000;31(4):537-44, vii-viii.
[3] Peh WC. Screening for bone metastases. Am J Orthop. May 2000;29(5):405.
[4] Proust, J. Proust, A. Maubon. Métastases osseuses. - Imagerie fonctionnelle et métabolique
Médecine Nucléaire - 2006 - vol.30 - n°3
[5] Jacques Chiras, Evelyne Cormier, Hector Baragan, Betty Jean, Michèle Rose Radiologie
interventionnelle des métastases osseuses. Vol 94, N2, 2007.
[6] Barcel J, Vilanova JCC, Villal M, Figueres MD, Riera E, Rubio A. Whole-body MRI for
detection skeletal metastases in cancer patients and in benign pathology of bones. Scientific exhibit
C-598 ECR 2004.
[7] Choi JA, Lee KH, Jun WS, Yi MG: "flow Osseous metastasis from renal cell carcinoma: "flowvoid" sign at MR imaging. void" sign at MR imaging. Radiology. 2003 Sep;228(3):629 .
[8] Russo F, Martincich L, Montemurro F, Debernardi S, Hosseinollahi P, Regge D. Comparison of
whole body marrow MRI and bone scintigraphy in patients with suspected bone metastasis. Scientific
exhibit C-0687 ECR 2003.
[9] body MR Imaging for detection of bone metastases in children and young adults. and. AJR 2001
AJR 2001 ; 177 ; 177 : 229 : 229-236.
[10] Schmidt GP, Schoenberg SO, Schmid R, Stahl R, Tiling R, Becker CR et al. Screening for bone
metastases : whole-body MRI using 32-channel system versus dual-modality PET-CT. Eur Radiol
2007 ; 17 :939-49.