C A S C L I N I Q U E Acrométastases des mains et des pieds L es métastases osseuses sont les lésions malignes de l’os les plus fréquentes. Elles surviennent le plus souvent après que le diagnostic de cancer primitif a été établi. Elles sont révélatrices du cancer dans 22 % des cas. Les métastases osseuses distales siègent par définition au-delà du coude et au-delà du genou. Elles sont rares : 4 % des séries. Quant aux acrométastases, qui touchent les mains et les pieds, elles sont exceptionnelles : de 0,07 % à 0,3 % des cas. Enfin les acrométastases touchant à la fois les mains et les pieds, révélatrices de cancer, restent une rareté, avec moins de 20 cas rapportés. OBSERVATION Elle concerne un homme de 71 ans, hospitalisé en décembre 1996 dans le service pour des douleurs des pieds et des mains. Il s’agit d’un ancien électricien, peut-être exposé à l’amiante, ex-fumeur à 30 paquets-années. L’affection a débuté en janvier 1996 par des douleurs de cheville et du pied gauche avec œdème inflammatoire. Un diagnostic d’algodystrophie avait été initialement porté devant les signes cliniques et la déminéralisation, pourtant très irrégulière. Par la suite étaient apparues des douleurs de la main et du fémur gauche dans un contexte d’altération de l’état général. Lors de l’hospitalisation, des œdèmes douloureux à la pression étaient retrouvés en regard des 1er, 2e et 3e métatarsiens gauches, du 2e métatarsien droit, du tarse à gauche, des 4e et 5e métacarpophalangiennes droites ; il existait par ailleurs un syndrome clinostatique à droite. Les paramètres biologiques montraient une VS à 30 à la première heure, une CRP à 9 (N : 2,5) ; la PSA, la calcémie, le ionogramme, le bilan hépatique, la fonction rénale étaient normaux. L’indice de masse corporelle (IMC) était de 20 ; il n’existait pas de fièvre. Le diagnostic était rapidement fait par de nouvelles radios qui montraient des lésions lytiques des métacarpiens, des métatarsiens, du carpe, de la stylopode radiale droite, du fémur gauche, et surtout un syndrome tumoral pulmonaire. L’évolution fut marquée par une fracture pathologique de la diaphyse fémorale gauche, fracture qui fut enclouée et permit d’obtenir une histologie évoquant un adénocarcinome moyennement différencié d’origine bronchique probable. Par la suite, les lésions fémorales furent irradiées, de même que les lésions périphériques des mains et pieds, et une chimiothérapie fut entreprise. 14 COMMENTAIRES Les métastases osseuses distales sont connues depuis 1870 (1). En 1906, une métastase à la main était décrite pour la première fois, par Handley (4), et, en 1920, une métastase au pied était décrite. Actuellement, on considère qu’il y a autant de métastases aux membres supérieurs qu’aux membres inférieurs, mais deux fois plus aux mains qu’aux pieds (2). La fréquence des métastases distales est estimée de 2 % (2) à 4 % (4). Quant aux acrométastases, elles restent rares : 27 cas en 41 ans pour Healey (3). En 1987, Libson en rapporte 43 cas, et retrouve dans la littérature 196 cas aux mains pour 94 aux pieds (4). Nous pouvons faire état d’une série de 3 autres cas : 2 cancers du poumon métastasant aux mains et un cancer de la vessie métastasant au pied. Les cancers en cause sont, pour le membre supérieur, le poumon dans près de 50 % des cas (4), devant le sein et le rein (12 % chacun). Pour les membres inférieurs, le poumon est responsable de 15 % des cas, juste derrière le côlon, le rectum et le rein (17 %), puis apparaît, en quatrième place, le sein avec 10 % des cas. Les sites métastatiques sont, à la main, les phalanges, d’abord P3, puis P2 et enfin P1 ; le carpe est exceptionnellement seul touché (5). Aux pieds, le calcanéum puis le tarse sont les plus fréquemment atteints (6). L’aspect radiologique (figures 1 et 2) est en règle celui d’une ostéolyse géodique, ou multigéodique, rompant parfois la corticale (2). Une ostéoporose marquée est souvent notée, pouvant en imposer au début pour une algodystrophie. En règle, l’atteinte est multifocale, comme le démontre la scintigraphie osseuse, qui n’est guère utile pour le diagnostic initial mais qui est intéressante dans le bilan d’extension de la maladie cancéreuse. L’atteinte simultanée des mains et des pieds est signalée par Barnett en 1969, à propos d’un cas de cancer rénal. Healey n’en retrouve qu’un cas sur 29 acrométastases en 41 ans : il s’agissait d’un cancer du côlon, et Libson en rapporte 6 cas. Une recherche par le Medline entre 1992 et 1997 nous a permis de retrouver 2 nouveaux cas : un cancer du poumon et un cancer du sein, alors que sur la même période étaient rapportées 16 acrométastases aux mains et 7 aux pieds. La Lettre du Rhumatologue - n° 243 - juin 1998 Les diagnostics différentiels essentiels sont ceux d’infections ou d’inflammations : panaris, phlegmon, goutte, monoarthrite, algodystrophie, ténosynovite, en raison des signes locaux qui sont le plus souvent importants, avec œdème parfois douloureux. Le diagnostic est établi, bien sûr, par l’aspect radiographique, la scintigraphie montrant la diffusion de l’atteinte, et enfin par l’histologie. Quand le diagnostic est évoqué, nous avons vu que la radio pulmonaire était sans doute l’examen le plus rentable, surtout lors d’une atteinte des mains, ainsi que la recherche d’un cancer du rein ou du tube digestif en cas d’atteinte des pieds. Le pronostic est réputé mauvais, malgré les traitements appliqués ; pourtant, nous pouvons faire état, dans un cas d’adénocarcinome pulmonaire, d’une survie de 28 mois, avec survenue lors de l’évolution de métastases au pied, et, pour le cancer de la vessie révélé par des métastases métatarsiennes, d’un recul de plus de 2 ans. En revanche, le troisième cas, un cancer épidermoïde du poumon révélé par une métastase unique à la main, est décédé en 7 mois. Le cas rapporté ici d’acrométastases de la main et du pied est actuellement en traitement. CONCLUSION La survenue d’acrométastases est rarement révélatrice de cancer. En cas d’atteinte ostéolytique de la main, il convient avant tout de rechercher un cancer du poumon, présent dans 50 % des cas, et en cas d’atteinte du pied, plus rare, un cancer siégeant en sousdiaphragmatique comme le côlon, le rectum et les reins, le poumon étant ici beaucoup plus rare. La survenue d’acrométastases des mains et des pieds reste exceptionnelle, moins de 20 cas ayant été rapportés dans la littérature. Dr L. Beraneck, 94000 Créteil R É F É R E N C E S B I B L I O G R A P H I Q U E S 1. Bouvier M., Colombani R. Les métastases osseuses distales des cancers. Rev Med 1970 ; 27 : 1569-74. 2. Bard H., Tubiana M., Fannius J. Les métastases osseuses distales. In : L’Actualité rhumatologique 1981 ; pp : 79-84. Paris, Exp Scient Ed. 3. Healey J.H., Turnbull A.D.M., Miedema B., Lane J.M. Acrometastases. A study of 29 patients with osseous involvement of the hands and feet. J Bone Joint Surg 1986 ; 68A : 743-6. 4. Libson E., Bloom R.A., Husband J.E., Stoker D.J. Metastatic tumours of bones of the hand and foot. A comparative review and report of 43 additional cases. Skeletal Radiol 1987 ; 16 : 387-92. 5. Rochet N., Pages M., Lassoued S., Poey C., Fournié B., Fournié A. Métastase phalangienne de la main. À propos d’une observation. Rev Rhum Mal Osteoartic 1991 ; 58 : 73-4. Figures 1 et 2. Radiologie des mains et des pieds. 6. Vedere V., Goupille P., Jeannou J., Valat J.P. Les métastases osseuses distales du pied. Sem Hop Paris 1995 ; 71 : 377-8. La Lettre du Rhumatologue - n° 243 - juin 1998 15