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Quelles recommandations après la troisième conférence
de consensus européenne (Maastricht III) ?
The guidelines after the Maastricht III consensus
쐌쎲 J.C. Delchier*
왘 POINTS FORTS
왘 La conférence d’experts Maastricht III a conclu à la nécessité
d’un traitement éradicateur de Helicobacter pylori dans les
ulcères, le lymphome du MALT, la dyspepsie fonctionnelle, les
traitements au long cours par AINS, l’atrophie gastrique, les
apparentés à un sujet atteint de cancer gastrique, les gastrectomies partielles et, enfin, en cas de désir du malade.
왘 Le test respiratoire au C13 apparaît comme le meilleur test
pour le diagnostic initial et le contrôle de l’éradication.
왘 Le traitement de première ligne reste la combinaison IPP +
amoxicilline + clarithromycine, une durée de 14 jours étant
plus efficace qu’une durée de 7 jours.
Mots-clés : Helicobacter pylori – Diagnostic – Traitement.
Keywords: Helicobacter pylori – Diagnosis – Treatment.
L
es recommandations relatives à la recherche et au traitement de l’infection à H. pylori reposent, en ce qui concerne
la France, sur les données de la conférence de consensus
de 1995, révisée en 1999 (1). Parallèlement, le European Helicobacter Study Group a édicté des recommandations issues de
deux réunions d’experts organisées en 1997 et en 2000 dans la
ville symbolique de Maastricht (2). Compte tenu de l’importance
des données nouvelles apparues depuis 2000, il a semblé intéressant à ce groupe d’organiser une nouvelle réunion, intitulée
Maastricht III guidelines, qui s’est tenue les 17 et 18 mars 2005
à Florence. La méthodologie est assez différente de celle d’une
conférence de consensus “à la française”. En effet, il s’agit là de
définir un consensus d’experts parmi 50 représentants provenant
principalement d’Europe, des États-Unis, d’Asie et d’Amérique
du Sud. Trois groupes de travail étaient chargés d’analyser la
littérature et de proposer des recommandations sur trois thèmes
principaux : qui traiter ? Comment diagnostiquer et traiter
H. pylori ? Quelles recommandations dégager en termes de
prévention de cancer gastrique par l’éradication de l’infection
* Service de gastroentérologie, CHU Henri-Mondor, Créteil.
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 5-6 - mai-juin 2007
H. pylori ? Les propositions élaborées par chaque groupe de
travail étaient soumises au vote de l’ensemble des délégués,
et n’étaient acceptées que si elles recueillaient plus de 75 % de
votes positifs de l’ensemble du groupe.
Les données complètes de cette réunion ont fait récemment
l’objet d’une publication (3). Voici les principales conclusions
applicables en pratique courante en France.
QUI TRAITER ?
La conférence de consensus “Maastricht II” était parvenue
en 2000, en termes de patients à traiter, à des conclusions
légèrement différentes de celles de la conférence de consensus
française de 1995 révisée en 1999 (tableau). La conférence de
consensus française avait recommandé le traitement de l’infection à H. pylori dans le cas d’un ulcère gastrique ou duodénal
prouvé endoscopiquement ainsi que dans celui d’un lymphome
gastrique du MALT. Il avait en outre été clairement recommandé
de ne pas rechercher l’infection à H. pylori en l’absence de lésion
macroscopique gastrique ou duodénale. Les recommandations
de “Maastricht II” étaient plus larges, avec un niveau de recommandations classé de 1 à 4 selon le niveau de preuves apporté
par la littérature, le niveau 1 étant un niveau de recommandations fermes et le niveau 4 un niveau de recommandations
reposant sur des avis d’experts. Dans ce cadre, la recherche de
l’infection à Helicobacter était recommandée en cas d’ulcère
peptique (actif ou non) [niveau 1], au cours du lymphome du
MALT et de l’atrophie gastrique (niveau 2), après résection
partielle gastrique pour cancer ou chez les patients ayant un
apparenté du premier degré présentant un cancer (niveau 3)
et chez les patients désirant une éradication de l’infection à
H. pylori (niveau 4).
Globalement, les recommandations de Maastricht II n’ont pas
été remises en cause dans Maastricht III.
L’intérêt de la stratégie du test and treat a été confirmé pour les
pays où la prévalence de l’infection à H. pylori reste supérieure
à 20 %. Pour les autres, la prescription première d’un IPP peut
être préférable. Plusieurs études ont montré un bénéfice symptomatique et un bon rapport coût/efficacité de la stratégie du
test and treat par rapport à la stratégie préconisant l’endoscopie
première, même dans des pays occidentaux. L’éradication de
l’infection à H. pylori chez un patient dyspeptique âgé de moins
de 45 ans sans signe d’alarme reste donc une option utilisable
en première intention.
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Tableau. Recommandations de traitement éradicateur de Helicobacter pylori en fonction des réunions de consensus.
Conférence
de consensus
française
1995-1999 (1)
Ulcères gastroduodénaux
Lymphome du MALT
Test and treat
Dyspepsie non ulcéreuse
RGO
RGO traité
AINS prévention
Thrombopénie idiopathique
Carence martiale
Maladies extradigestives
Atrophie gastrique
Apparentés cancer gastrique
Gastrectomie partielle
Désir du malade
+
+
non envisagé
non envisagé
non envisagé
non envisagé
non envisagé
non envisagé
non envisagé
non envisagé
Maastricht II Maastricht III
2000 (2)
2005 (3)
+
+
+
+
+
+
?
?
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Les relations entre reflux gastro-œsophagien et infection à H. pylori ont été précisées ces dernières années. Sur le plan épidémiologique, il existe une relation inverse entre la prévalence de
l’infection à H. pylori et celle du reflux gastro-œsophagien. Il
n’y a donc pas de rôle de l’infection à H. pylori dans le reflux
gastro-œsophagien mais, au contraire, une association négative.
Il a été en revanche établi que l’éradication de l’infection à H. pylori n’entraîne pas la survenue d’un reflux gastro-œsophagien et
n’exacerbe pas les symptômes des patients souffrant de reflux
gastro-œsophagien, qu’ils soient traités ou non par IPP.
En pratique, il n’y a pas de raison de rechercher l’infection à
H. pylori en cas de reflux gastro-œsophagien, sauf si le patient
doit être soumis à un traitement au long cours par IPP. En effet,
dans ce cas, l’antisécrétion affecte la distribution de l’infection et, par conséquent, de la gastrite, avec apparition chez
certains patients d’une gastrite fundique, et elle peut accélérer
le processus d’atrophie gastrique liée à l’infection.
Les relations AINS et H. pylori sont complexes. Il existe une
augmentation du risque d’ulcère hémorragique plus marquée
lorsque les deux facteurs ulcérogènes sont associés que lorsqu’un seul est présent (4). Les effets thérapeutiques de l’éradication semblent différer selon que celle-ci est réalisée chez un
malade traité au long cours par les anti-inflammatoires ou chez
un patient allant recevoir de novo un traitement de ce type.
Dans le premier cas, l’éradication de la bactérie ne semble pas
apporter de bénéfice par rapport à un traitement par placebo en
termes de maintien de la rémission après cicatrisation par IPP et
a une efficacité moins grande que le traitement d’entretien sur
la prévention de la récidive hémorragique. En revanche, chez
les patients naïfs de traitement anti-inflammatoire, l’éradication
première de la bactérie améliore la tolérance aux AINS sans
supprimer complètement le risque (5). Fait important, chez les
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patients développant un ulcère hémorragique sous traitement
par aspirine faible dose, l’éradication de la bactérie diminue le
taux de récidive hémorragique, même si ce taux de prévention est
inférieur à celui obtenu avec une stratégie associant éradication
et traitement d’entretien par IPP (6, 7). Il a donc été conclu que
l’éradication de l’infection à H. pylori était à recommander chez
les patients sous AINS, tout en sachant que chez ceux qui ont
développé des lésions sous AINS la prévention de la récidive
nécessite le maintien à un traitement d’entretien par IPP.
Des relations entre l’infection à H. pylori et de nombreuses
pathologies extradigestives ont été évoquées par le passé. Deux
semblent confirmées : la relation entre la gastrite à H. pylori et
l’anémie ferriprive inexpliquée, et le purpura thrombopénique
idiopathique. Dans les deux cas, un bénéfice peut être attendu
de l’éradication de l’infection (8, 9).
COMMENT RECHERCHER L’INFECTION À H. PYLORI ?
La place des tests indirects a été particulièrement discutée. Le
test respiratoire à l’urée C13 apparaît comme le meilleur test
indirect à la fois pour le diagnostic initial (par exemple, dans le
cadre de la stratégie test and treat) et pour le contrôle d’éradication (10). Le test de recherche d’antigène dans les selles apparaît
également utilisable, avec des performances un peu moindres que
celles du test respiratoire. La place de la sérologie a également
été débattue. Il est apparu clairement que seules les véritables
sérologies, et non pas les doctor tests pratiqués sur une goutte
de sang, par exemple, étaient utilisables. Plusieurs travaux ont
montré que la sérologie pouvait être utile au diagnostic de l’infection dans des circonstances particulières : prise récente d’un
traitement antibiotique, malades sous IPP au long cours, patients
souffrant d’une gastrite atrophique extensive, malades ayant un
lymphome du MALT ou présentant un ulcère hémorragique.
La recherche d’anticorps dans les urines ou dans la salive, en
revanche, doit être définitivement proscrite, car complètement
inefficace. Il a été clairement dit que la recherche des marqueurs
de virulence de la bactérie, notamment de la protéine Cag A,
ainsi que la recherche des facteurs génétiques de l’hôte responsables d’une réaction inflammatoire plus importante, en particulier
le génotypage des interleukines 1, n’étaient pas utiles en pratique
courante. Enfin, les tests rapides à l’uréase ont été reconnus,
lorsqu’ils sont positifs, comme de bons marqueurs de l’infection
à H. pylori, permettant d’instaurer un traitement éradicateur
le jour même de l’endoscopie. Cependant, il faut se souvenir
qu’ils ont une sensibilité relative qui peut être diminuée en cas
de traitement antisécrétoire concomitant, comme c’est le cas
pour tous les tests diagnostics, hormis la sérologie.
COMMENT TRAITER ?
Les données sur le traitement de l’infection à H. pylori n’ont
pas beaucoup évolué au cours de ces dix dernières années avec
simplement une augmentation des résistances, notamment
La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue - Vol. X - nos 5-6 - mai-juin 2007
à la clarithromycine, dans certains pays comme ceux d’Europe du Sud. Les trithérapies combinant IPP à double dose et
clarithromycine associés à de l’amoxicilline ou à du métronidazole pendant une semaine restent le traitement de première
ligne recommandé dans les populations où la résistance à la
clarithromycine est inférieure à 15-20 %. Quand le taux de
résistance au métronidazole est inférieur à 40 %, la trithérapie
la plus efficace paraît être celle qui associe IPP, métronidazole
et clarithromycine (11). Les quadrithérapies comportant du
bismuth restent utilisables dans les pays où celui-ci est autorisé.
Compte tenu de l’augmentation des résistances, la détermination
de la sensibilité à la clarithromycine est utile. En ce qui concerne
la résistance au métronidazole, l’accent a été mis sur l’absence de
méthode consensuelle pour déterminer la résistance in vitro et
l’absence de corrélation avec les résistances in vivo, ce qui rend
inutile la détermination de la sensibilité au métronidazole en
routine. Enfin, une méta-analyse des études réalisées avec une
trithérapie sur 7 jours et/ou 14 jours montre que les trithérapies
de 14 jours sont en général plus efficaces que les trithérapies
de 7 jours (12).
Le traitement de deuxième ligne recommandé est de deux types.
Dans les pays où le bismuth est utilisable et lorsque le traitement
de première ligne n’en a pas comporté, un traitement par quadrithérapie comportant du bismuth semble bien adapté. Dans les
autres pays comme la France, où le bismuth n’est pas utilisable,
il paraît surtout utile de ne pas redonner en deuxième ligne de la
clarithromycine lorsque celle-ci a été administrée en première
ligne, car la résistance à la clarithromycine entraîne un échec
quasi systématique du traitement in vivo. Le traitement par IPP,
amoxicilline et métronidazole pendant 14 jours, tel qu’il a été
utilisé dans une étude française, paraît le mieux adapté.
Quant au traitement de troisième ligne, les participants ont
reconnu qu’il ne devait être entrepris qu’après étude de la sensibilité des bactéries aux antibiotiques. Deux nouvelles classes
d’antibiotiques peuvent être utilisées. La rifabutine tout d’abord,
proche de la rifampicine, en sachant que son usage doit être
limité du fait du risque d’apparition de résistance sur les mycobactéries. L’autre classe d’antibiotiques utilisable est la classe
des nouvelles quinolones ; la lévofloxacine, en particulier, est
utilisée avec d’importants succès (13). Cependant, le taux de
résistance primaire aux quinolones est en augmentation.
PRÉVENTION DU CANCER GASTRIQUE
Contrairement à la conférence de consensus française, la conférence de Maastricht II avait en 2000 recommandé l’éradication de
l’infection à H. pylori en cas de gastrite atrophique, de résection
gastrique antérieure pour cancer gastrique et en cas de relation
du premier degré avec un parent ayant un cancer gastrique. Ces
indications n’ont pas été remises en cause par la conférence de
Maastricht III, qui a revu l’état des données concernant le cancer
gastrique et ses relations avec l’infection à H. pylori.
Le cancer gastrique est un problème de plus en plus important
dans les pays en voie de développement, et l’infection à H. pylori
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est le facteur de risque le mieux prouvé pour le cancer gastrique
non cardial. De même, il est maintenant bien admis que certains
facteurs de virulence de la bactérie et certains facteurs immunitaires de l’hôte sont impliqués dans le risque de cancer. Enfin,
l’existence de facteurs associés, telle l’alimentation pauvre en
inhibiteurs des radicaux libres de l’oxygène, est en cause dans le
risque de cancer observé dans les pays en développement.
Le groupe qui a travaillé sur le thème du cancer gastrique
a considéré, par ailleurs, qu’il existait maintenant dans la littérature des arguments permettant d’établir que l’infection à H. pylori
joue un rôle majeur dans la physiopathologie du cancer gastrique
chez l’homme et chez l’animal (14). Dans les modèles animaux,
l’éradication de l’infection à H. pylori est efficace pour prévenir le
cancer gastrique. Des études non contrôlées chez l’homme vont
dans le même sens. Deux grandes études randomisées montrent
l’effet bénéfique de l’éradication sur les lésions prénéoplasiques
telles que l’atrophie avec ou sans métaplasie intestinale, avec soit
une régression, soit au moins une absence de progression par
rapport au groupe contrôle. Enfin, la seule grande étude randomisée effectuée en Chine sur la prévention du cancer gastrique
après éradication de l’infection à H. pylori montre une absence
d’effet significatif à 5 ans sur l’ensemble du groupe, mais une
réduction significative, en revanche, dans le groupe sans lésion
prénéoplasique initiale (15). Cela renforce l’idée selon laquelle
l’éradication de l’infection à H. pylori est d’autant plus efficace
qu’elle est réalisée avant la survenue des lésions prénéoplasiques
(atrophie avec ou sans métaplasie intestinale).
Toutes ces études ont amené le groupe à conclure que l’éradication de l’infection à H. pylori avait le potentiel nécessaire pour
réduire le risque de cancer gastrique. En revanche, compte tenu
des méthodes d’éradication actuellement disponibles, il n’a pas
été recommandé de rechercher et d’éradiquer systématiquement
l’infection à H. pylori pour prévenir le cancer. De nouvelles
thérapeutiques sont nécessaires pour développer une stratégie
globale d’éradication dans le but de prévenir le cancer gastrique.
En revanche, il a été conclu que l’éradication de l’infection à
H. pylori devait être envisagée dans les groupes particulièrement
à risque : malades ayant des lésions prénéoplasiques, apparentés
au premier degré à un malade ayant un cancer gastrique, ayant
subi une résection partielle de l’estomac pour cancer.
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vous souhaite de tout cœur un bel été et vous remercie
de la fidélité de votre engagement
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