LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL PERSONNEL

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LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL PERSONNEL
(Article 1111-7 du code de la santé publique et L 161-36-1 du code de
la sécurité sociale)
La loi du 13 août 2004 codifiée dans l'article L 161-36-1 du code de la sécurité
sociale prévoit que "afin de favoriser la coordination, la qualité et la continuité de soins, gage
d'un bon niveau de santé, chaque bénéficiaire de l'assurance maladie dispose dans les
conditions et sous les garanties prévues à l'article 1111-8 du code de la santé publique et
dans le respect du secret médical, d'un dossier médical personnel constitué de l'ensemble des
données mentionnées à l'article 1111-8 du même code, notamment des informations qui
permettent le suivi des actes et prestations de soins. Le dossier médical personnel comporte
également un volet spécialement destiné à la prévention".
Le dossier comprend :
- les données cliniques et paramédicales.
- les données biologiques, sociales et administratives.
- les résultats d'examens, comptes-rendus de consultations, d'interventions,
d'exploration ou d'hospitalisation, les protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre,
feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé.
- à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de
tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
S'est posé la question des notes personnelles du médecin : il faut attendre la
position de la jurisprudence mais il ne semble pas qu'elles puissent être considérées comme
faisant partie du dossier médical encore que quelques commentateurs soient d'un avis
contraire car de telles notes, disent-ils, contribuent à l'élaboration du diagnostic et du
traitement. Les médecins pourraient voir leur responsabilité engagée pour avoir fait état, dans
leur dossier personnel, d'un doute ou d'une réflexion sur le diagnostic et de ne pas l'avoir
inscrit dans le dossier médical personnel. Il faut alors penser que les médecins devront
justifier des raisons pour lesquelles ils ont exclu une donnée du dossier médical personnel.
Une autre question se pose relative à la non-inscription volontaire de certaines
données à la demande du patient : le médecin est totalement libre du contenu du dossier
médical personnel : le patient ne peut rien lui imposer.