Bien connaitre sa maladie : la phlébite et l`embolie pulmonaire

Cette brochure va vous permettre de mieux connaître ce que sont
la phlébite et l’embolie pulmonaire afin de mieux les éviter. Cette
brochure est réalisée par la LIgue française contre la maladie
VEineuse thromboembolique.
Conseil d’administration
Président : Pr. M.-M. Samama
Vice-président : Pr. D. Mottier
Trésorier : Dr F. Parent
Secrétaire général : Pr. J.-F. Bergmann
Membres du conseil d’administration :
• Dr I. Crassard (Société française de neurologie vasculaire)
• Pr. J.-L. Diehl (Société de réanimation de langue française)
• Pr. H. Decousus
• Pr. J. Emmerich
• Dr Ph. Girard
• Pr. Y. Gruel (Groupe d’étude sur l’hémostase et la thrombose)
• Pr. G. Helft (Société française de cardiologie)
• Pr. A. Leizorovicz
• Pr. Ch. Leroyer (Société de pneumologie de langue française)
• Pr. G. Meyer
• Pr. P. Mismetti (Société française de pharmacologie)
• Pr. D. Musset (Société française de radiologie)
• Dr Ph. Nicolini (Société de chirurgie vasculaire de langue française)
• Pr. I. Querré (Société française de médecine vasculaire)
• Dr P.-M. Roy (Société française de médecine d’urgence)
• Pr. Ch.-M. Samama (Société française d’anesthésie & réanimation)
• Pr. M. Vayssairat (Collège français de pathologie vasculaire)
• Pr. C. Vielpeau (Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique)
• Pr. J.-P. Bassand
Conseil scientifique
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Président : Pr. Th. Lecompte (Hémostasien)
Membres du Conseil scientifique :
• Dr P. Albaladejo (anesthésiste-réanimateur)
• Pr. H. Boccalon (médecin vasculaire)
• Dr A. Bura (médecin vasculaire)
• Dr F. Couturaud (interniste)
• Pr. L. Drouet (hémostasien)
• Dr E. Ferrari (cardiologue)
• Pr. J.-C. Gris (hémostasien)
• Mme S. Laporte (statisticienne)
• Dr G. Le Gal (interniste)
• Pr. Th. Lecompte (hémostasien)
• Dr E. Marret (anesthésiste-réanimateur)
• Dr M.-P. Revel (radiologue)
• Pr. A. Sautet (chirurgien orthopédiste)
• Pr. F. Schiele (cardiologue)
• Pr. P. Sié (hémostasien)
• Pr. D. Wahl (interniste)
Secrétaire administrative : Dr C. Mura
LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE (ou PHLÉBITE) et sa complication
redoutée, L’EMBOLIE PULMONAIRE, sont deux maladies réunies sous le terme
de maladie veineuse thromboembolique, qui représente la troisième cause de
mortalité vasculaire.
LA
LIGUE
FRANÇAISE CONTRE
LA
MALADIE VEINEUSE
THROMBOEMBOLIQUE (LIVE) (association Loi 1901), association indépendante,
a été créée en février 2006 sous l’impulsion d’un groupe d’experts des différentes
spécialités prenant en charge cette pathologie.
LIVE a comme OBJECTIF DE FAVORISER DES PROJETS DE RECHERCHE
sur cette maladie et D’INFORMER le grand public afin de mieux comprendre, et
donc de mieux prévenir, cette maladie.
La thrombose veineuse profonde (phlébite) et l’embolie pulmonaire sont des
événements dont la fréquence et les conséquences sont sous-estimées.
Le dicton « mieux vaut prévenir que guérir » trouve ici une éclatante justification.
En effet, DES PROGRÈS IMPORTANTS ont été réalisés ces dernières années, qui
permettent de mieux connaître et donc de PRÉVENIR efficacement ces accidents.
En août 2004, la loi de santé publique fixe comme objectif une diminution
importante de la mortalité liée à la maladie thromboembolique veineuse ; chaque
année PLUSIEURS MILLIERS DE DÉCÈS POURRAIENT ÊTRE ÉVITÉS par
les méthodes de prévention disponibles, dont l’efficacité est indiscutable. Il importe
de bien connaître les facteurs de risque prédisposant à ces accidents, qui doivent
être pris en compte. L’apparition d’un thrombus, ou caillot obstruant une veine, a
une cause le plus souvent multifactorielle, c’est-à-dire que plusieurs facteurs de
risque prédisposants et/ou déclenchants s’associent pour favoriser la survenue de
ces accidents. Il suffit le plus souvent d’envisager un TRAITEMENT PRÉVENTIF
pour les combattre.
L’une des missions de LIVE est d’informer objectivement afin d’améliorer les
connaissances pour réduire la fréquence de ces accidents.
La brochure rédigée par les meilleurs experts français répond à cet objectif.
Pr. M.-M. Samama, président de LIVE.
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Langage médical
Langage commun
Thrombus
Caillot de sang
Thrombus dans une veine
Phlébite
Thrombose veineuse
profonde
Phlébite d’une veine
profonde
Thrombose veineuse
superficielle
Phlébite superficielle que l’on
appelait autrefois paraphlébite
Varice
Veine dilatée du fait du mauvais
fonctionnement des valvules
(cf. schéma p. 6)
Membre inférieur
« Jambe ». En fait, « la jambe* »
se décompose en 3 parties
anatomiques : la cuisse,
le genou, la jambe
* Dans cet ouvrage, le terme de jambe désigne le membre inférieur, c’est-àdire les trois parties qui le composent.
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La thrombose veineuse profonde
• La phlébite ou thrombose veineuse profonde est liée à la formation
d’un caillot de sang (ou thrombus) qui bouche une veine.
• Les conséquences d’une phlébite profonde sont triples.
• Les phlébites des veines superficielles sont moins graves.
• La fréquence des phlébites augmente beaucoup avec l’âge.
• Il existe des facteurs connus pour favoriser la survenue des phlébites.
• Il est possible de prévenir la phlébite dans un certain nombre
de situations à risque.
• Quand le médecin soupçonne une phlébite, il demande des examens
pour éliminer ou affirmer le diagnostic.
L’embolie pulmonaire
• L’embolie pulmonaire est une complication grave de la phlébite.
• Les symptômes de l’embolie pulmonaire sont principalement
respiratoires.
• Comment fait-on le diagnostic de l’embolie pulmonaire ?
• Comme pour la thrombose veineuse profonde, certaines situations
à risque d’embolie pulmonaire sont connues et peuvent être prévenues
par un traitement anticoagulant.
• Le traitement doit être précoce pour être efficace.
Fiche INR
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LA PHLÉBITE OU THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE
EST LIÉE À LA FORMATION D’UN CAILLOT
DE SANG (OU THROMBUS) QUI BOUCHE UNE VEINE
Elle survient le plus souvent dans une veine des jambes, mais elle peut
survenir sur presque toutes les veines de l’organisme (bras, cerveau, tube
digestif, reins, etc.). Les veines superficielles, sous la peau, peuvent aussi
être touchées par une phlébite, on parle alors de phlébite superficielle.
Les phlébites commencent souvent dans les veines du mollet au niveau
de petites valves ou valvules qui évitent au sang de faire marche arrière.
UNE FOIS FORMÉ, LE CAILLOT PEUT DEVENIR IMPORTANT,
allant jusqu’à boucher toute la longueur des veines d’une jambe.
Formation initiale d’une
phlébite au niveau d’une valvule
des veines de jambe
Veine
profonde
Paroi de
la veine
Veine
superficielle
Caillot
de sang
(thrombose)
Valvule
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LES CONSÉQUENCES D’UNE PHLÉBITE
PROFONDE SONT TRIPLES :
1. Elle entraîne souvent une DOULEUR DE LA JAMBE, associée à
un ŒDÈME (gonflement) et une augmentation de la CHALEUR
DU MEMBRE et à un ASPECT ROUGE DE LA PEAU. Ces
signes ne sont pas toujours présents et ils peuvent aussi se voir
dans d’autres pathologies, ce qui rend le diagnostic de la phlébite
difficile et souvent retardé.
2. Le caillot dans la veine de la jambe peut se DÉTACHER, REMONTER
dans les veines jusqu’au CŒUR, le TRAVERSER et atteindre les
artères au niveau du poumon : C’EST L’EMBOLIE PULMONAIRE.
L’embolie pulmonaire fait toute la gravité des phlébites, car si les
caillots ayant migré dans les artères du poumon sont nombreux et/
ou volumineux, L’EMBOLIE PULMONAIRE PEUT ENTRAÎNER
UNE ASPHYXIE DU PATIENT.
3. Des SÉQUELLES de phlébite peuvent apparaître lorsque celleci est négligée ou diagnostiquée trop tardivement, et représentent
un HANDICAP GÊNANT pour le malade. Ces séquelles prennent
la forme d’un œdème plus ou moins chronique de la jambe, qui
peut s’associer à des troubles cutanés et à des ulcères, c’est la
MALADIE POSTPHLÉBITIQUE.
L’embolie pulmonaire
et la phlébite profonde
Embols qui sont arrêtés
au niveau des
artères pulmonaires
(embolie pulmonaire)
Fragment de caillot
qui s’est détaché (embol)
et qui va entraîner une
embolie pulmonaire
Phlébite : caillot adhérent
qui obstrue la veine
(thrombose veineuse profonde)
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LES PHLÉBITES DES VEINES SUPERFICIELLES
SONT MOINS GRAVES
En effet, les PHLÉBITES DES VEINES SUPERFICIELLES se compliquent exceptionnellement d’embolie pulmonaire. Elles se manifestent par
un CORDON ROUGE DUR ET DOULOUREUX, juste sous la peau au
niveau des jambes. Elles peuvent survenir dans des veines superficielles
normales ou des veines dilatées (LES VARICES). LES VARICES, qui sont
très fréquentes, ne sont pas des phlébites, mais peuvent parfois se compliquer de phlébite superficielle.
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LA FRÉQUENCE DES PHLÉBITES AUGMENTE
BEAUCOUP AVEC L’ÂGE
Rares avant la fin de l’adolescence, leur fréquence AUGMENTE SURTOUT APRÈS L’ÂGE DE 50 ANS. C’est une pathologie relativement
fréquente chez les personnes de PLUS DE 70 ANS.
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IL EXISTE DES FACTEURS CONNUS POUR FAVORISER LA SURVENUE DES PHLÉBITES
Les facteurs qui favorisent la survenue des phlébites sont principalement :
• LA CHIRURGIE, surtout quand elle s’associe à une immobilisation ;
• LES TRAUMATISMES DES JAMBES (fractures) avec une immobilisation ou un plâtre ;
• le fait de RESTER AU LIT
PLUSIEURS JOURS, pour
une maladie infectieuse, un
problème pulmonaire ou
cardiaque ;
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• LES CANCERS, qui peuvent augmenter la
coagulation du sang (formation de caillot) ;
• LA PRISE D’HORMONES présentes
dans certaines pilules contraceptives ou les
traitements de la ménopause, en particulier ceux qui sont administrés
par voie orale ;
• LA GROSSESSE ET LES SEMAINES QUI SUIVENT L’ACCOUCHEMENT, surtout en cas de césarienne ou de complications ;
• CERTAINS FACTEURS HÉRÉDITAIRES (familiaux) d’importance variable ;
• LES VOYAGES LONGS, par exemple de plus de 4 heures, favorisent
aussi les phlébites, surtout si on reste assis dans un espace inconfortable et limité, sans se lever toutes les deux heures environ.
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IL EST POSSIBLE DE PRÉVENIR LA PHLÉBITE DANS
UN CERTAIN NOMBRE DE SITUATIONS À RISQUE
Dans les situations à risque, plusieurs mesures peuvent être proposées
pour éviter la survenue d’une phlébite, comme MARCHER DÈS QUE
POSSIBLE et, fréquemment, porter des CHAUSSETTES ou des BAS DE
CONTENTION (qui favorisent le retour du sang vers le cœur). Lorsque le risque
est important, il peut être nécessaire de recevoir un traitement anticoagulant.
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QUAND LE MÉDECIN SOUPÇONNE UNE PHLÉBITE,
IL DEMANDE DES EXAMENS POUR ÉLIMINER OU
AFFIRMER LE DIAGNOSTIC
Le médecin peut prescrire UNE PRISE DE SANG pour faire un dosage
appelé D-DIMÈRES qui, s’il est normal, permet le plus souvent d’éliminer
une phlébite (à condition que le patient n’ait pas pris d’anticoagulants).
Lorsque le médecin suspecte fortement une phlébite, il demande le plus souvent un EXAMEN ÉCHOGRAPHIQUE DES VEINES. C’est un examen
simple, tout à fait indolore pour le patient, qui permet de visualiser les veines
des jambes et D’AFFIRMER LA PRÉSENCE DE CAILLOTS.
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L’EMBOLIE PULMONAIRE EST UNE COMPLICATION
GRAVE DE LA PHLÉBITE
L’embolie pulmonaire résulte de LA MIGRATION d’un caillot sanguin
(THROMBUS) dans L’ARTÈRE PULMONAIRE qui émerge de la partie
droite du cœur (ventricule droit) et se dirige VERS LES POUMONS où elle
se divise progressivement en vaisseaux de plus en plus fins.
Le caillot ne se forme pas dans cette artère, mais dans une veine, le plus
souvent dans une veine des jambes. Les parties du caillot qui se sont
détachées de la veine sont entraînées dans le poumon qui sert de filtre et
empêche les caillots issus des veines de passer dans la grande circulation
(cf. schéma p.11).
LA PARTICULARITÉ EST QUE LA PHLÉBITE À L’ORIGINE DE
L’EMBOLIE PULMONAIRE PEUT PASSER TOTALEMENT INAPERÇUE.
En effet, lorsqu’il ne perturbe pas le flux sanguin, le caillot ne donne pas de
douleur, ni d’autre signe local. L’EMBOLIE PULMONAIRE EST DONC
LA COMPLICATION DE LA PHLÉBITE, QUE LE MALADE AIT
PRÉSENTÉ DES SYMPTÔMES OU NON.
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LES SYMPTÔMES DE L’EMBOLIE PULMONAIRE SONT
PRINCIPALEMENT RESPIRATOIRES
Les signes LES PLUS FRÉQUENTS lors d’une embolie pulmonaire sont :
• UNE DOULEUR THORACIQUE (point de côté) ;
• UN ESSOUFFLEMENT qui peut survenir de façon inattendue, à l’effort,
voire au repos ;
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• DES CRACHATS SANGLANTS (appelés hémoptysie). Il peut s’y associer
un peu de fièvre, de la toux et parfois des malaises, voire des syncopes.
Attention, ces symptômes peuvent être transitoires au moment de la
migration du caillot et peuvent disparaître, puis réapparaître quelques
heures ou quelques jours plus tard, lors d’une nouvelle migration.
Schéma circulation générale
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COMMENT FAIT-ON LE DIAGNOSTIC
DE L’EMBOLIE PULMONAIRE ?
LA PRÉSENCE DES SYMPTÔMES décrits ci-dessus, L’EXISTENCE
D’UNE PHLÉBITE ou d’une situation à risque et L’EXAMEN MÉDICAL
permettent au médecin de considérer que la probabilité de l’existence d’une
embolie pulmonaire est plus ou moins forte. Cette suspicion doit alors être
confirmée par des examens comme la PRISE DE SANG, la SCINTIGRAPHIE ou le SCANNER PULMONAIRES.
On peut également rechercher le caillot dans les veines des jambes par une
ÉCHOGRAPHIE. Lorsque l’échographie montre un caillot, cela peut suffire
à authentifier la maladie et mettre en route le traitement.
La prise de sang permet d’éliminer une embolie pulmonaire, comme une
phlébite, en cas de normalité d’un dosage des D-dimères.
LA SCINTIGRAPHIE fait appel à des produits radioactifs dont l’un est inhalé par un masque pendant qu’un autre est administré par voie veineuse.
IL EST POSSIBLE DE RÉALISER CE TEST PENDANT LA GROSSESSE.
En cas d’allaitement, il faut tirer et jeter le lait pendant les 12 heures suivant l’examen.
LE SCANNER permet la visualisation directe des artères pulmonaires et
donc d’éventuels caillots depuis les artères centrales jusqu’aux artères très
périphériques. Il nécessite une injection d’iode et ne pourra donc pas être
réalisé en cas d’insuffisance rénale ou d’allergie aux produits de contraste
iodés. LE SCANNER PEUT, COMME LA SCINTIGRAPHIE, ÊTRE
RÉALISÉ LORS DE LA GROSSESSE ; il faudra simplement le signaler
au pédiatre, si l’examen a été réalisé durant le 3e trimestre de la grossesse, afin qu’il examine le bébé à la naissance en raison d’un risque très
exceptionnel de retentissement de l’iode sur sa thyroïde.
Chacun de ces examens a cependant des limites et, dans certaines circonstances, leurs résultats sont d’interprétation difficile. Cela peut conduire
à réaliser plusieurs examens avant d’être certain du diagnostic.
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COMME POUR LA THROMBOSE VEINEUSE
PROFONDE, CERTAINES SITUATIONS À RISQUE
D’EMBOLIE PULMONAIRE SONT CONNUES ET
PEUVENT ÊTRE PRÉVENUES PAR UN TRAITEMENT
ANTICOAGULANT
UNE EMBOLIE PULMONAIRE peut survenir de façon SPONTANÉE,
comme une phlébite sans facteur favorisant et sa fréquence augmente avec
l’âge ; elle est exceptionnelle chez l’enfant.
Elle peut également survenir :
• APRÈS UNE INTERVENTION CHIRURGICALE ;
• APRÈS UN TRAUMATISME DES MEMBRES INFÉRIEURS ;
• OU LORS D’UN ALITEMENT POUR UNE AUTRE MALADIE.
C’est pourquoi un traitement anticoagulant préventif est souvent administré
dans ces circonstances.
Elle peut également survenir :
• au cours de l’évolution d’un CANCER ou d’une GROSSESSE ;
• elle est favorisée par la prise de CONTRACEPTIF ORAL et par le
TRAITEMENT HORMONAL SUBSTITUTIF DE LA MÉNOPAUSE ;
• enfin comme pour la phlébite,
DES VOYAGES PROLONGÉS
EN AVION peuvent être un
facteur favorisant d’embolie
pulmonaire, raison pour laquelle
il est conseillé de ne pas rester
immobile et de bien s’hydrater
pendant le voyage.
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LE TRAITEMENT DOIT ÊTRE PRÉCOCE
POUR ÊTRE EFFICACE
Le traitement est même souvent DÉBUTÉ AVANT LA CONFIRMATION
DU DIAGNOSTIC. Initialement, les ANTICOAGULANTS sont administrés
par injection sous-cutanée ou intraveineuse et RELAYÉS rapidement PAR
UN TRAITEMENT ORAL qui est poursuivi pendant plusieurs mois. Ce
traitement anticoagulant oral nécessite une SURVEILLANCE MÉDICALE
ET BIOLOGIQUE par prises de sang régulières pour établir son efficacité
(dosage de l’INR, cf. p. 15).
Quand les CAILLOTS SONT NOMBREUX ET ANCIENS (datant de plusieurs
semaines ou plusieurs mois), le traitement peut être moins efficace et L’EMBOLIE
PEUT LAISSER DES SÉQUELLES qui nécessitent une prise en charge
particulière. Mais, dans la grande majorité des cas, L’EMBOLIE PULMONAIRE
SE GUÉRIT FACILEMENT, SANS LAISSER DE SÉQUELLE.
Quand elle survient de façon spontanée, c’est-à-dire quand on n’a pas
identifié de facteur favorisant, il existe un risque de récidive après la fin
du traitement, c’est pourquoi LA DURÉE DU TRAITEMENT VARIE
D’UNE PERSONNE À L’AUTRE en fonction des risques de récidive et
des risq
ques de complication d
risques
dus au traitement propre à chacun.
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LA SURVEILLANCE BIOLOGIQUE DU TRAITEMENT
PAR ANTI-VITAMINE K (AVK) REPOSE SUR L’INR
(International Normalized Ratio)
Cette SURVEILLANCE EST INDISPENSABLE pour éviter les risques de
SAIGNEMENT OU DE PHLÉBITE.
Ce test mesure le rapport entre le temps de coagulation du malade et celui
d’un témoin.
Chez le sujet normal, l’INR vaut 1.
L’INR « cible » est la valeur d’INR à rechercher pour obtenir un traitement
efficace.
L’INR « cible » dépend de la maladie pour laquelle le traitement est prescrit.
Dans la plupart des cas, il doit se situer entre 2 et 3 :
• un INR inférieur à 2 reflète une dose insuffisante,
• un INR supérieur à 3 correspond à une dose trop forte, avec un risque
potentiel d’hémorragie.
La fréquence des contrôles est de DEUX PAR SEMAINE EN DÉBUT DE
TRAITEMENT. Elle passe rapidement à UN CONTRÔLE PAR SEMAINE,
puis un contrôle par mois une fois l’équilibre obtenu.
À chaque résultat d’INR, il est indispensable de joindre son médecin par
téléphone pour adapter la dose.
IL EST PRÉFÉRABLE DE TOUJOURS FAIRE MESURER L’INR DANS
LE MÊME LABORATOIRE.
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LIgue française contre la maladie
VEineuse thromboembolique
-7000004230 - 02/2013.
Pour plus d’informations :
www.live-mvte.org
LIVE remercie le laboratoire
d’avoir pris en charge
la diffusion de cette brochure