Goitre et nodules thyroïdiens

ITEM 241 : GOITRES ET NODULES THYROIDIENS
Interrogatoire
- région d’origine
- FDR de goitre : manioc, lithium, ATS, acromégalie, femme, puberté, ATCD
familiaux
- FDR de cancer : radiothérapie cervicale externe, ATCD familiaux, femme, <20 ans
ou <60 ans
- Signes physiques : douleur, fièvre, pour le cancer médullaire : diarrhée motrice,
flush, bouffées vasomotrices
- Signes de compression : dyspnée, dysphonie, dysphagie
Examen clinique
- palpation de la thyroide : mesure du périmètre cervical, nodules : volume,
symétrie, consistance, mobilité, limites, douleur, goitre…
- recherche d’adénopathies, de métastases
- recherche de signes de dysthyroidie, de compression : turgescence jugullaire
- examen OL +++
NB : Le syndrome de thyrotoxicose :
- troubles cardio vascu : tachycardie, hyperexcitabilité, augmentation de la TA
- troubles neuro psy : nervosité, agitation, labilité de l’humeur
- chaud
- amyotrophie
- augmentation de la fréquence des selles
- amaigrissement
- soif
Paraclinique
- biologie : TSHus et si anormale T4, iodémie, iodurie, NFS, VS, CRP, Ac
antithyroglobuline, antiperoxydase, anti récepteur TSH, TRAK, calcitonine de
base +/- test à la pentagastrine si suspicion de cancer médullaire
- échographie
- scintigraphie au T123 : infos sur le parenchyme
- radio des parties molles : déviation de la trachée, calcifications
- +/- radio pulmonaire

NODULE
Dosage
TSH
euthyroidie hyperthyroidie
-échographie
-cytoponction
à l’aiguille
fine
-en général TSH
très diminuée
-scintigraphie :
hyperfixation
unilatérale ou
multinodulaire
avec extinction du
reste de la glande
-dosage T4l
Anéchogène,
lésion régulière,
fine, renforcement
postérieur,
affaissement de la
lésion, liquide
clair et citrin,
absence de
cellules malignes
Pas de
caractère
particulier
hypoéchogène T4l
normale
T4l
augmentée
kyste Nodule froid Risque de cancer
(voir arbre spé)
Nodule
prétoxique
Nodule
toxique
Surveillance :
Echo
annuelle,
TSH
annuelle,
cytoponction
dans 3 ans

GOITRE
échographie
hétérogène homogène
Goitre diffus
multinodulaire
Dosage TSH Goitre simple
hyperthyroidie hypothyroidie euthyroidie
scintigraphie
-thyroidite de Hashi moto : Fixation irrégu lière en damiers
Augmentation des Ac anti TP O , TGP
-Basedow :
hyperfixation
homogène à la scinti
-surcharge iodée :
hyperfixation,
iodurie des 24H
-thyroidite de De
Quervain : scinti
-médicaments :
lithium, ATS,
INF alpha
-goitre
endémique par
carence iodée :
diminution de
l’iodurie
Blanche, syndrome
inflammatoire
-trouble de
l’hormonogénèse
-goitre
multinodulaire
toxique
-trouble de
l’hormonogénèse
-cancer
-thyroidite de
Riedel : zone
d’hypofixation
-adénome
thyréotrope
-résistance aux ATS
-goitre simple : hypertrophie du corps thyroide de nature bénigne, non inflammatoire, sans dysthyroidie
goitre diffus, élastique, homogène , indolore, sans souffle
-thyroidite de Hashimoto : signes = fixation irrégulière en damiers, augmentation des Ac anti TPO et TG,goitre
dur, ferme, indolore, gommeux
traitement = LT4
-Basedow : signes = goitre, hyperthyroidie, exophtalmie, myxoedème prétibial, Ac anti rcptr TSH, hyperfixation
homogène à la scinti
ttmt = ATS, chirurgie, iode 131, repos
-surcharge iodée : signes = hyperfixation, iodurie des 24H
ttmt : arrêt de la surcharge
-thyroidite de De Quervain : signes = surtout femme, scinti blanche, syndrome inflammatoire, goitre douloureux,
hyper puis hypo thyroidie puis guérison
ttmt = corticoides, AINS, salicyclés
-trouble de l’hormonogénèse : signes = goitre diffus ancien
ttmt = LT4
-goitre multinodulaire : risque de complications locales, de cancer, transformation vers toxicité
CAT : opérer les gros goitres, surveiller les petits, pas de cytoponction

-thyroidite de Riedel : signes = zones d’hypofixation, goitre dur, adhérent, fibrose extra cervicale associée
ATS = Néomercazole
-délai de 10/15 jours pour action
-ttmt de 12-18 mois (effet suspensif)
-suivi : dosage T4l puis TSH
-E2 : agranulocytose dans les 1ers mois de ttmt
iode 131 : radioactivité de 8 jours (ttmt radical)
chirurgie : indications :
-récidive après ATS
-intolérance ATS
-goitre volumineux
-adénome toxique
-GMNT

CANCERS THYROIDIENS
I- CANCERS EPITHELIAUX DIFFERENCIES
- Cancer papillaire (50%) : végétation papillaire non encapsulée +
microcalcifications. Extension lymphatique+++ (adénopathies). Métastases tardives
(os, poumon).
- Cancer vésiculaire (20%) : travées vésiculaires. Lésion encapsulée
1) Terrain
- +++âges extrêmes : <20 ans ou >60 ans.
- Hommes < Femmes.
- Zone de carence iodée.
2) Facteurs de risques
- ATCD personnels : irradiation cervicale.
- ATCD familiaux : cancers thyroïdiens épithéliaux.
3) Facteurs étiologiques
- Irradiation cervicale externe : dans l’enfance ou l’adolescence.
- Environnement iodé : carence en iode (cancer vésiculaire), apport iodé (cancer
papillaire).
- Facteurs génétiques.
4) Clinique
o Examen local : le nodule
¾ apparition récente
¾ < 3 CM
¾ dur, pierreux
¾ adhérent, fixé
¾ limites irrégulières
o Examen régional : signes de compression (= dysphonie, dysphagie, dyspnée).
o Examen général : état général, adénopathies cervicales, métastases.
o Examen ORL
5) Bilan complémentaire
a. Bilan thyroïdien : normal.
b. Echographie thyroïdienne :
¾ nodule hypoéchogène, mal limité, avec calcifications.
i. aspect en pseudo kyste.
ii. adénopathies.
o Cytoponction à l’aiguille fine : n’a de valeur que si +.
o Scintigraphie thyroïdienne : (---) nodule froid.
o +/- Radio thorax et trachéale, TDM/IRM si signes de compression.
o +++Diagnostic de certitude est histologique et sera réalisé après thyroïdectomie par
cervicotomie.
o Laryngoscopie directe et indirecte.