ITEM 241 : GOITRES ET NODULES THYROIDIENS Interrogatoire - région d’origine FDR de goitre : manioc, lithium, ATS, acromégalie, femme, puberté, ATCD familiaux FDR de cancer : radiothérapie cervicale externe, ATCD familiaux, femme, <20 ans ou <60 ans Signes physiques : douleur, fièvre, pour le cancer médullaire : diarrhée motrice, flush, bouffées vasomotrices Signes de compression : dyspnée, dysphonie, dysphagie Examen clinique - palpation de la thyroide : mesure du périmètre cervical, nodules : volume, symétrie, consistance, mobilité, limites, douleur, goitre… recherche d’adénopathies, de métastases recherche de signes de dysthyroidie, de compression : turgescence jugullaire examen OL +++ NB : Le syndrome de thyrotoxicose : - troubles cardio vascu : tachycardie, hyperexcitabilité, augmentation de la TA - troubles neuro psy : nervosité, agitation, labilité de l’humeur - chaud - amyotrophie - augmentation de la fréquence des selles - amaigrissement - soif Paraclinique - biologie : TSHus et si anormale T4, iodémie, iodurie, NFS, VS, CRP, Ac antithyroglobuline, antiperoxydase, anti récepteur TSH, TRAK, calcitonine de base +/- test à la pentagastrine si suspicion de cancer médullaire échographie scintigraphie au T123 : infos sur le parenchyme radio des parties molles : déviation de la trachée, calcifications +/- radio pulmonaire NODULE Dosage TSH euthyroidie hyperthyroidie -échographie -cytoponction à l’aiguille fine -en général TSH très diminuée -scintigraphie : hyperfixation unilatérale ou multinodulaire avec extinction du reste de la glande -dosage T4l Anéchogène, lésion régulière, fine, renforcement postérieur, affaissement de la lésion, liquide clair et citrin, absence de cellules malignes Pas de caractère particulier hypoéchogène T4l normale T4l augmentée kyste Nodule froid Risque de cancer (voir arbre spé) Nodule prétoxique Nodule toxique Surveillance : Echo annuelle, TSH annuelle, cytoponction dans 3 ans GOITRE échographie hétérogène homogène Goitre diffus multinodulaire hyperthyroidie Dosage TSH Goitre simple hypothyroidie euthyroidie scintigraphie -thyroidite de Hashi -Basedow : hyperfixation homogène à la scinti -surcharge iodée : hyperfixation, iodurie des 24H -thyroidite de De Quervain : scinti Blanche, syndrome inflammatoire -trouble de l’hormonogénèse -goitre multinodulaire toxique -adénome thyréotrope -résistance aux ATS moto : Fixation irrégu Augmentation lière en damiers des Ac anti TP O , TGP -médicaments : lithium, ATS, INF alpha -goitre endémique par carence iodée : diminution de l’iodurie -trouble de l’hormonogénèse -cancer -thyroidite de Riedel : zone d’hypofixation -goitre simple : hypertrophie du corps thyroide de nature bénigne, non inflammatoire, sans dysthyroidie goitre diffus, élastique, homogène , indolore, sans souffle -thyroidite de Hashimoto : signes = fixation irrégulière en damiers, augmentation des Ac anti TPO et TG,goitre dur, ferme, indolore, gommeux traitement = LT4 -Basedow : signes = goitre, hyperthyroidie, exophtalmie, myxoedème prétibial, Ac anti rcptr TSH, hyperfixation homogène à la scinti ttmt = ATS, chirurgie, iode 131, repos -surcharge iodée : signes = hyperfixation, iodurie des 24H ttmt : arrêt de la surcharge -thyroidite de De Quervain : signes = surtout femme, scinti blanche, syndrome inflammatoire, goitre douloureux, hyper puis hypo thyroidie puis guérison ttmt = corticoides, AINS, salicyclés -trouble de l’hormonogénèse : signes = goitre diffus ancien ttmt = LT4 -goitre multinodulaire : risque de complications locales, de cancer, transformation vers toxicité CAT : opérer les gros goitres, surveiller les petits, pas de cytoponction -thyroidite de Riedel : signes = zones d’hypofixation, goitre dur, adhérent, fibrose extra cervicale associée ATS = Néomercazole -délai de 10/15 jours pour action -ttmt de 12-18 mois (effet suspensif) -suivi : dosage T4l puis TSH -E2 : agranulocytose dans les 1ers mois de ttmt iode 131 : radioactivité de 8 jours (ttmt radical) chirurgie : indications : -récidive après ATS -intolérance ATS -goitre volumineux -adénome toxique -GMNT CANCERS THYROIDIENS I- CANCERS EPITHELIAUX DIFFERENCIES - - Cancer papillaire (50%) : végétation papillaire non encapsulée + microcalcifications. Extension lymphatique+++ (adénopathies). Métastases tardives (os, poumon). Cancer vésiculaire (20%) : travées vésiculaires. Lésion encapsulée 1) Terrain - +++âges extrêmes : <20 ans ou >60 ans. Hommes < Femmes. Zone de carence iodée. 2) Facteurs de risques - ATCD personnels : irradiation cervicale. ATCD familiaux : cancers thyroïdiens épithéliaux. 3) Facteurs étiologiques - Irradiation cervicale externe : dans l’enfance ou l’adolescence. Environnement iodé : carence en iode (cancer vésiculaire), apport iodé (cancer papillaire). Facteurs génétiques. 4) Clinique o o o o Examen local : le nodule ¾ apparition récente ¾ < 3 CM ¾ dur, pierreux ¾ adhérent, fixé ¾ limites irrégulières Examen régional : signes de compression (= dysphonie, dysphagie, dyspnée). Examen général : état général, adénopathies cervicales, métastases. Examen ORL 5) Bilan complémentaire a. Bilan thyroïdien : normal. b. Echographie thyroïdienne : ¾ nodule hypoéchogène, mal limité, avec calcifications. i. aspect en pseudo kyste. ii. adénopathies. o Cytoponction à l’aiguille fine : n’a de valeur que si +. o Scintigraphie thyroïdienne : (---) nodule froid. o +/- Radio thorax et trachéale, TDM/IRM si signes de compression. o +++Diagnostic de certitude est histologique et sera réalisé après thyroïdectomie par cervicotomie. o Laryngoscopie directe et indirecte. 6) Bilan d’extension Local : taille et limites de la tumeur. ¾ examen clinique ¾ échographie thyroïdienne o Régional : ¾ adénopathies : examen clinique, échographie thyroïdienne ¾ signes de compression : radio cervicale et trachéale, TDM/IRM cervico- o thoracique Général : ¾ recherche de métastases (pulmonaires, osseuses, hépatiques) : échographie hépatique, radio thorax et autres en fonction des points d’appel clinique. o Cervicotomie exploratrice nécessitant bilan pré-thérapeutique avec bilan phosphocalcique. o 7) Traitement Traitement chirurgical : ¾ Cervicotomie exploratrice ¾ Lobectomie + examen extemporané ¾ Thyroïdectomie totale + curage ganglions jugulo-carotidiens si cancer avéré o Radiothérapie interne à l’iode 131 (IRA-thérapie) : couplée à une scintigraphie corps entier. o Hormonothérapie frénatrice et substitutive ¾ But= freiner TSH ¾ A vie. o Surveillance ¾ Rechercher une récidive : examen clinique complet, dosage Thyroglobuline avant puis après injection de TSH recombinante, scintigraphie corps entier. ¾ Contrôle de la substitution et de la freination : TSHus ¾ Surveillance de la tolérance du traitement. o II- CANCER MEDULLAIRE - 10 % des cancers thyroïdiens. Dérivé des cellules C. Sécrétion d’ACE et de calcitonine. Origine souvent génétique. Extension par voie hématogène et lymphophile. Métastases. 1) Facteurs étiologiques - présence de la mutation proto-oncogène RET ATCD NEMII et CMT 2) Terrain - 3) Tout âge. Mutation RET ou NEMII. Clinique o Examen local : le nodule ¾ Apparition récente ¾ > 3 cm o o ¾ dur, pierreux, adhérent, fixé. ¾ Limites irrégulières ¾ Sensible ¾ Médiolobaire Examen régional : signe de compression. Examen général : ¾ Adénopathies cervicales ¾ Métastases ¾ Sécrétion calcitonine ¾ NEM II 4) Bilan complémentaire o o o o o o o compression. o o Bilan thyroïdien : normal. Bilan phosphocalcique. PTH, AMP urinaire Echographie thyroïdienne : ¾ Nodule hypoéchogène, Médiolobaire, mal limité. Cytoponction à l’aiguille fine Scintigraphie thyroïdienne : nodule froid. (---) Radio thorax et trachéale, TDM/IRM cervico-thoracique si signes de Dosage des marqueurs tumoraux : +++ACE et calcitonine augmentés. Diagnostic de certitude est histologique. 5) Bilan d’extension o o o points d’appel). o Local : examen clinique et échographie thyroïdienne. Régional : adénopathies, signes de compression. Général : métastases (radio thorax, échographie hépatique et fonction des Mutation du proto-oncogène RET et d’une NEM II 6) Traitement o cancer avéré. o o III- Traitement chirurgical : ¾ Cervicotomie exploratrice ¾ Lobectomie avec examen extemporané ¾ Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire jugulo-carotidiens si Hormonothérapie substitutive Surveillance : ¾ Clinque : !!! récidives ¾ Dosages calcitonine et ACE. ¾ Tolérance ¾ !!!métastases à distance ! CANCER EPITHELIAL NON-DIFFERENCIE -Tumeur nécrotique, hémorragique. - Envahissement extra-thyroïdien. -Femme < 60 ans. 1) Clinique - thyroïde pierreuse, immobile ; signes compressifs : dysphonie, dysphagie, dyspnée . métastases précoces . 2) Bilan complémentaire - Cytologie Biopsie chirurgicale. 3) traitement -Chirurgie d’exérèse -Radiothérapie externe -Chimiothérapie palliative 4) Evolution - Décès avant 1 an par envahissement cervical ou métastatique. CANCERS THYROIDIENS CANCER EPITHELIAUX DIFFERENCIES= Papillaire et vésiculaire - Nodule thyroïdien. +++enfant ou homme > 60 ans. Nodule dur ferme, indolore, irrégulier, évolutif, < 3 cm. Adénopathies +/- signes compressifs. Bilan : ¾ Examen ORL + laryngoscopie directe et indirecte ¾ TSHus- T4l- T3l ¾ BHC- Bilan phosphocalcique- thyrocalcitonine ¾ Ponction à l’aiguille fine ¾ RP- Radio trachéale- TDM/IRM cervico-thoracique ¾ échographie cervicale : nodule hypoéchogène, irrégulier, hypervascularisé, microcalcifications, adénopathie ¾ écho hépatique- +/- scintigraphie Tc ou I CANCER EPITHELIAL NONDIFFERENCIE - Traitement : ¾ Thyroïdectomie totale ou lobo-isthmectomie (si <2cm et encapsulé) par cervicotomie. ¾ Exploration des chaînes ganglionnaires + prélèvement. ¾ !curage si homolatéral à thyroïdectomie totale. ¾ Iode radio-actif I131 IV : stérilisation isotopique après 4 à 6 semaines. Contrôle à 6 mois. ¾ Traitement hormonal freinateur : LT4 125-200µg/j. Objectif= TSH< 0.1 mU/L. ¾ Surveillance : thyroglobuline- TSH- Ac antithyroglobuline- scintigraphie I131-RP. - - Tumeur nécrotique, hémorragique. Envahissement extra-thyroïdien. Femme >60 ans. Nodule dur, pierreux, immobile. Signes compressifs. Diagnostic : ¾ Cytologie ¾ Biopsie chirurgicale Traitement : ¾ Chirurgie d’exérèse ¾ RTE ¾ Chimiothérapie (palliatif) Evolution : ¾ Décès avant 1 an par envahissement cervical ou métastatique. CANCER MEDULLAIRE DE LA THYROIDE - Biologie : ¾ Thyrocalcitonine +++augmentée ¾ ACE+++augmenté ¾ TSH- T4l augmentée ¾ Bilan phosphocalcique ¾ PTH-AMPc urinaire ¾ Rech. proto-oncogène RET - Imagerie : ¾ Echographie thyroïdienne : nodule hypoéchogène ¾ Scintigraphie (mais ---) : hyperfixation. - Traitement : ¾ Cervicotomie exploratrice ¾ Thyroïdectomie + curage ganglionnaire bilat ¾ +/- RTE - Surveillance : ¾ +++lymphophile et hématogène. ¾ métastases ¾ ACE ¾ Recherche NEM Ia ou Ib Page 1 sur 1 file://C:\Documents%20and%20Settings\Administrateur\Bureau\Dessin1.VSD 21/02/2007