Goitre et nodules thyroïdiens

ITEM 241 : GOITRES ET NODULES THYROIDIENS
Interrogatoire
-
région d’origine
FDR de goitre : manioc, lithium, ATS, acromégalie, femme, puberté, ATCD
familiaux
FDR de cancer : radiothérapie cervicale externe, ATCD familiaux, femme, <20 ans
ou <60 ans
Signes physiques : douleur, fièvre, pour le cancer médullaire : diarrhée motrice,
flush, bouffées vasomotrices
Signes de compression : dyspnée, dysphonie, dysphagie
Examen clinique
-
palpation de la thyroide : mesure du périmètre cervical, nodules : volume,
symétrie, consistance, mobilité, limites, douleur, goitre…
recherche d’adénopathies, de métastases
recherche de signes de dysthyroidie, de compression : turgescence jugullaire
examen OL +++
NB : Le syndrome de thyrotoxicose :
- troubles cardio vascu : tachycardie, hyperexcitabilité, augmentation de la TA
- troubles neuro psy : nervosité, agitation, labilité de l’humeur
- chaud
- amyotrophie
- augmentation de la fréquence des selles
- amaigrissement
- soif
Paraclinique
-
biologie : TSHus et si anormale T4, iodémie, iodurie, NFS, VS, CRP, Ac
antithyroglobuline, antiperoxydase, anti récepteur TSH, TRAK, calcitonine de
base +/- test à la pentagastrine si suspicion de cancer médullaire
échographie
scintigraphie au T123 : infos sur le parenchyme
radio des parties molles : déviation de la trachée, calcifications
+/- radio pulmonaire
NODULE
Dosage
TSH
euthyroidie
hyperthyroidie
-échographie
-cytoponction
à l’aiguille
fine
-en général TSH
très diminuée
-scintigraphie :
hyperfixation
unilatérale ou
multinodulaire
avec extinction du
reste de la glande
-dosage T4l
Anéchogène,
lésion régulière,
fine, renforcement
postérieur,
affaissement de la
lésion, liquide
clair et citrin,
absence de
cellules malignes
Pas de
caractère
particulier
hypoéchogène
T4l
normale
T4l
augmentée
kyste
Nodule froid
Risque de cancer
(voir arbre spé)
Nodule
prétoxique
Nodule
toxique
Surveillance :
Echo
annuelle,
TSH
annuelle,
cytoponction
dans 3 ans
GOITRE
échographie
hétérogène
homogène
Goitre diffus
multinodulaire
hyperthyroidie
Dosage TSH
Goitre simple
hypothyroidie
euthyroidie
scintigraphie
-thyroidite de Hashi
-Basedow :
hyperfixation
homogène à la scinti
-surcharge iodée :
hyperfixation,
iodurie des 24H
-thyroidite de De
Quervain : scinti
Blanche, syndrome
inflammatoire
-trouble de
l’hormonogénèse
-goitre
multinodulaire
toxique
-adénome
thyréotrope
-résistance aux ATS
moto : Fixation irrégu
Augmentation
lière en damiers
des Ac anti TP O , TGP
-médicaments :
lithium, ATS,
INF alpha
-goitre
endémique par
carence iodée :
diminution de
l’iodurie
-trouble de
l’hormonogénèse
-cancer
-thyroidite de
Riedel : zone
d’hypofixation
-goitre simple : hypertrophie du corps thyroide de nature bénigne, non inflammatoire, sans dysthyroidie
goitre diffus, élastique, homogène , indolore, sans souffle
-thyroidite de Hashimoto : signes = fixation irrégulière en damiers, augmentation des Ac anti TPO et TG,goitre
dur, ferme, indolore, gommeux
traitement = LT4
-Basedow : signes = goitre, hyperthyroidie, exophtalmie, myxoedème prétibial, Ac anti rcptr TSH, hyperfixation
homogène à la scinti
ttmt = ATS, chirurgie, iode 131, repos
-surcharge iodée : signes = hyperfixation, iodurie des 24H
ttmt : arrêt de la surcharge
-thyroidite de De Quervain : signes = surtout femme, scinti blanche, syndrome inflammatoire, goitre douloureux,
hyper puis hypo thyroidie puis guérison
ttmt = corticoides, AINS, salicyclés
-trouble de l’hormonogénèse : signes = goitre diffus ancien
ttmt = LT4
-goitre multinodulaire : risque de complications locales, de cancer, transformation vers toxicité
CAT : opérer les gros goitres, surveiller les petits, pas de cytoponction
-thyroidite de Riedel : signes = zones d’hypofixation, goitre dur, adhérent, fibrose extra cervicale associée
ATS = Néomercazole
-délai de 10/15 jours pour action
-ttmt de 12-18 mois (effet suspensif)
-suivi : dosage T4l puis TSH
-E2 : agranulocytose dans les 1ers mois de ttmt
iode 131 : radioactivité de 8 jours (ttmt radical)
chirurgie : indications :
-récidive après ATS
-intolérance ATS
-goitre volumineux
-adénome toxique
-GMNT
CANCERS THYROIDIENS
I-
CANCERS EPITHELIAUX DIFFERENCIES
-
-
Cancer papillaire (50%) : végétation papillaire non encapsulée +
microcalcifications. Extension lymphatique+++ (adénopathies). Métastases tardives
(os, poumon).
Cancer vésiculaire (20%) : travées vésiculaires. Lésion encapsulée
1) Terrain
-
+++âges extrêmes : <20 ans ou >60 ans.
Hommes < Femmes.
Zone de carence iodée.
2) Facteurs de risques
-
ATCD personnels : irradiation cervicale.
ATCD familiaux : cancers thyroïdiens épithéliaux.
3) Facteurs étiologiques
-
Irradiation cervicale externe : dans l’enfance ou l’adolescence.
Environnement iodé : carence en iode (cancer vésiculaire), apport iodé (cancer
papillaire).
Facteurs génétiques.
4) Clinique
o
o
o
o
Examen local : le nodule
¾ apparition récente
¾ < 3 CM
¾ dur, pierreux
¾ adhérent, fixé
¾ limites irrégulières
Examen régional : signes de compression (= dysphonie, dysphagie, dyspnée).
Examen général : état général, adénopathies cervicales, métastases.
Examen ORL
5) Bilan complémentaire
a. Bilan thyroïdien : normal.
b. Echographie thyroïdienne :
¾ nodule hypoéchogène, mal limité, avec calcifications.
i. aspect en pseudo kyste.
ii. adénopathies.
o Cytoponction à l’aiguille fine : n’a de valeur que si +.
o Scintigraphie thyroïdienne : (---) nodule froid.
o +/- Radio thorax et trachéale, TDM/IRM si signes de compression.
o +++Diagnostic de certitude est histologique et sera réalisé après thyroïdectomie par
cervicotomie.
o Laryngoscopie directe et indirecte.
6) Bilan d’extension
Local : taille et limites de la tumeur.
¾ examen clinique
¾ échographie thyroïdienne
o Régional :
¾
adénopathies : examen clinique, échographie thyroïdienne
¾
signes de compression : radio cervicale et trachéale, TDM/IRM cervico-
o
thoracique
Général :
¾
recherche de métastases (pulmonaires, osseuses, hépatiques) : échographie
hépatique, radio thorax et autres en fonction des points d’appel clinique.
o Cervicotomie exploratrice nécessitant bilan pré-thérapeutique avec bilan
phosphocalcique.
o
7) Traitement
Traitement chirurgical :
¾ Cervicotomie exploratrice
¾ Lobectomie + examen extemporané
¾
Thyroïdectomie totale + curage ganglions jugulo-carotidiens si cancer avéré
o Radiothérapie interne à l’iode 131 (IRA-thérapie) : couplée à une scintigraphie corps
entier.
o Hormonothérapie frénatrice et substitutive
¾
But= freiner TSH
¾ A vie.
o
Surveillance
¾ Rechercher une récidive : examen clinique complet, dosage
Thyroglobuline avant puis après injection de TSH recombinante, scintigraphie corps entier.
¾ Contrôle de la substitution et de la freination : TSHus
¾ Surveillance de la tolérance du traitement.
o
II-
CANCER MEDULLAIRE
-
10 % des cancers thyroïdiens.
Dérivé des cellules C.
Sécrétion d’ACE et de calcitonine.
Origine souvent génétique.
Extension par voie hématogène et lymphophile.
Métastases.
1) Facteurs étiologiques
-
présence de la mutation proto-oncogène RET
ATCD NEMII et CMT
2) Terrain
-
3)
Tout âge.
Mutation RET ou NEMII.
Clinique
o
Examen local : le nodule
¾ Apparition récente
¾ > 3 cm
o
o
¾ dur, pierreux, adhérent, fixé.
¾ Limites irrégulières
¾ Sensible
¾ Médiolobaire
Examen régional : signe de compression.
Examen général :
¾ Adénopathies cervicales
¾ Métastases
¾ Sécrétion calcitonine
¾ NEM II
4) Bilan complémentaire
o
o
o
o
o
o
o
compression.
o
o
Bilan thyroïdien : normal.
Bilan phosphocalcique.
PTH, AMP urinaire
Echographie thyroïdienne :
¾ Nodule hypoéchogène, Médiolobaire, mal limité.
Cytoponction à l’aiguille fine
Scintigraphie thyroïdienne : nodule froid. (---)
Radio thorax et trachéale, TDM/IRM cervico-thoracique si signes de
Dosage des marqueurs tumoraux : +++ACE et calcitonine augmentés.
Diagnostic de certitude est histologique.
5) Bilan d’extension
o
o
o
points d’appel).
o
Local : examen clinique et échographie thyroïdienne.
Régional : adénopathies, signes de compression.
Général : métastases (radio thorax, échographie hépatique et fonction des
Mutation du proto-oncogène RET et d’une NEM II
6) Traitement
o
cancer avéré.
o
o
III-
Traitement chirurgical :
¾ Cervicotomie exploratrice
¾ Lobectomie avec examen extemporané
¾ Thyroïdectomie totale + curage ganglionnaire jugulo-carotidiens si
Hormonothérapie substitutive
Surveillance :
¾ Clinque : !!! récidives
¾ Dosages calcitonine et ACE.
¾ Tolérance
¾ !!!métastases à distance !
CANCER EPITHELIAL NON-DIFFERENCIE
-Tumeur nécrotique, hémorragique.
- Envahissement extra-thyroïdien.
-Femme < 60 ans.
1) Clinique
-
thyroïde pierreuse, immobile ;
signes compressifs : dysphonie, dysphagie, dyspnée .
métastases précoces .
2) Bilan complémentaire
-
Cytologie
Biopsie chirurgicale.
3) traitement
-Chirurgie d’exérèse
-Radiothérapie externe
-Chimiothérapie palliative
4) Evolution
- Décès avant 1 an par envahissement cervical ou métastatique.
CANCERS THYROIDIENS
CANCER EPITHELIAUX DIFFERENCIES= Papillaire et vésiculaire
-
Nodule thyroïdien.
+++enfant ou homme > 60 ans.
Nodule dur ferme, indolore, irrégulier, évolutif, < 3 cm.
Adénopathies +/- signes compressifs.
Bilan :
¾ Examen ORL + laryngoscopie directe et indirecte
¾ TSHus- T4l- T3l
¾ BHC- Bilan phosphocalcique- thyrocalcitonine
¾ Ponction à l’aiguille fine
¾ RP- Radio trachéale- TDM/IRM cervico-thoracique
¾ échographie cervicale : nodule hypoéchogène,
irrégulier, hypervascularisé, microcalcifications,
adénopathie
¾ écho hépatique- +/- scintigraphie Tc ou I
CANCER EPITHELIAL NONDIFFERENCIE
-
Traitement :
¾ Thyroïdectomie totale ou lobo-isthmectomie (si <2cm
et encapsulé) par cervicotomie.
¾ Exploration des chaînes ganglionnaires +
prélèvement.
¾ !curage si homolatéral à thyroïdectomie totale.
¾ Iode radio-actif I131 IV : stérilisation isotopique après
4 à 6 semaines. Contrôle à 6 mois.
¾ Traitement hormonal freinateur : LT4 125-200µg/j.
Objectif= TSH< 0.1 mU/L.
¾
Surveillance : thyroglobuline- TSH- Ac antithyroglobuline- scintigraphie I131-RP.
-
-
Tumeur nécrotique,
hémorragique.
Envahissement
extra-thyroïdien.
Femme >60 ans.
Nodule dur,
pierreux, immobile.
Signes
compressifs.
Diagnostic :
¾
Cytologie
¾ Biopsie
chirurgicale
Traitement :
¾ Chirurgie
d’exérèse
¾ RTE
¾ Chimiothérapie
(palliatif)
Evolution :
¾ Décès avant 1
an par
envahissement
cervical ou
métastatique.
CANCER MEDULLAIRE DE LA
THYROIDE
- Biologie :
¾ Thyrocalcitonine
+++augmentée
¾ ACE+++augmenté
¾ TSH- T4l augmentée
¾ Bilan phosphocalcique
¾ PTH-AMPc urinaire
¾ Rech. proto-oncogène RET
- Imagerie :
¾ Echographie thyroïdienne :
nodule hypoéchogène
¾ Scintigraphie (mais ---) :
hyperfixation.
- Traitement :
¾ Cervicotomie exploratrice
¾ Thyroïdectomie + curage
ganglionnaire bilat
¾ +/- RTE
- Surveillance :
¾ +++lymphophile et
hématogène.
¾ métastases
¾ ACE
¾ Recherche NEM Ia ou Ib
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21/02/2007